氣管插管后聲音嘶啞的原因及防治ppt課件.ppt

全麻氣管插管后聲音嘶啞的原因及防治 術(shù)后聲音嘶啞是全麻氣管插管并發(fā)癥之一臨床表現(xiàn)為發(fā)聲低沉 沙啞或失音 伴局部疼痛 吞咽障礙 嗆咳及流涎等 術(shù)后聲音嘶啞不同程度地影響患者生活質(zhì)量 治療較為困難 容易引起醫(yī)療糾紛 故應(yīng)予以重視 咽喉損傷 聲帶麻痹 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 術(shù)后聲音嘶啞得原因 咽喉損傷的原因 咽喉部炎癥 血腫和喉頭水腫可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞 困難或反復(fù)多次插管 導(dǎo)管過粗或不潔 管芯過長或過硬均可直接損傷咽喉部軟組織 引起水腫 導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞 咽喉損傷的原因 1 麻醉誘導(dǎo)時使用適量肌松藥可明顯地改善插管條件 減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生 2 插胃管也增加術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生 在插胃管過程中 由于消毒不嚴(yán)或用力粗暴損傷咽喉部黏膜 或發(fā)生胃管反流時損傷咽喉部軟組織 可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞 咽喉損傷的預(yù)防 1 選擇合適型號的導(dǎo)管 若聲門暴露充分時 可不帶管芯插管2 正確熟練掌握插管技術(shù) 動作輕 穩(wěn) 準(zhǔn)3 掌握插管時機(jī) 肌肉充分松弛 必要時在神經(jīng)肌肉監(jiān)測儀監(jiān)測下行氣管插管 咽喉損傷的預(yù)防 4 存在誘發(fā)術(shù)后聲音嘶啞的高危因素時 可預(yù)防性靜脈注射地塞米松 0 2mg kg 或?qū)Ч芴啄抑車磕ū端姿赡z 氣管導(dǎo)管套囊注人堿性利多卡因溶液也減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率 咽喉損傷的治療 1 輕者一般無需治療 1周左右多可自行恢復(fù)2 重者出現(xiàn)喉頭及聲門下水腫 應(yīng)及時清除呼吸道分泌物 減少刺激 保持鎮(zhèn)靜 嚴(yán)禁說話 吸氧 靜脈滴注地塞米松或氫化可的松 并用麻黃堿或腎上腺素 抗生素行氣管霧化吸入 咽喉損傷的治療 3 經(jīng)治療癥狀仍不能夠改善者 宜及早行氣管切開術(shù) 若咽喉損傷長期不愈 形成喉或聲帶肉芽腫 一種難治性咽喉損傷 目前多數(shù)采用非手術(shù)治療 包括禁止濫用聲音 限制清嗓 指導(dǎo)合理用聲以及藥物治療等 咽喉損傷的治療 4 早期腎上腺皮質(zhì)激素和營養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用 環(huán)甲膜注射新斯的明及物理療法對神經(jīng)的恢復(fù)有一定作用 配合應(yīng)用抗胃酸反流藥治療效果更佳 咽喉損傷的治療 4 早期腎上腺皮質(zhì)激素和營養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用 環(huán)甲膜注射新斯的明及物理療法對神經(jīng)的恢復(fù)有一定作用 配合應(yīng)用抗胃酸反流藥治療效果更佳 聲帶麻痹 聲帶麻痹主要由于手術(shù)損傷或套囊壓迫喉返神經(jīng)引起 據(jù)報道 在行頸椎手術(shù)患者中 由氣管插管引起聲帶麻痹的發(fā)生率高達(dá)3 2 主要癥狀為聲音嘶啞及說話困難 間接喉鏡可確診 聲帶麻痹的原因 解剖研究表明 聲帶下緣6 10mm是喉返神經(jīng)易損區(qū) 若導(dǎo)管套囊位置過低 壓迫該部位 易導(dǎo)致聲帶麻痹 導(dǎo)管套囊壓過高時 套囊壓迫甲狀軟骨溝后方的喉返神經(jīng)前支 也引起聲帶麻痹 聲帶麻痹的原因 1 插管后套囊壓小于15mmHg時 術(shù)后24h咽喉痛及聲音嘶啞的發(fā)生率顯著小于套囊壓在15 25mmHg 2 若導(dǎo)管留置時間大于48h 術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率增高 3 消毒導(dǎo)管的化學(xué)藥物如未完全洗凈 最常見的殘留有害物質(zhì)環(huán)氧乙烷可引起毒性神經(jīng)炎 可導(dǎo)致聲帶麻痹 聲帶麻痹的預(yù)防 1 提倡術(shù)中監(jiān)測套囊壓 避免壓力過大2 若手術(shù)時間較長時 應(yīng)間斷給氣囊放氣 以免套囊壓迫喉返神經(jīng)和接觸部位聲帶致局部缺血3 氣管導(dǎo)管置入深度應(yīng)適當(dāng) 減少術(shù)中頭頸部活動 變換體位時 注意保護(hù)導(dǎo)管 防止導(dǎo)管移位或脫出 聲帶麻痹的治療 1 一般認(rèn)為單純插管所致的聲帶麻痹7 8周多可自行恢復(fù)或為對側(cè)聲帶功能所代償2 單側(cè)聲帶麻痹時也可采用Teflon進(jìn)行聲帶注射 或行甲狀腺及喉部成形術(shù)使聲帶恢復(fù)到正中位3 雙側(cè)聲帶麻痹時 可行杓狀軟骨切除和神經(jīng)移植術(shù) 超過2個月者應(yīng)考慮手術(shù)損傷所致 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因 插管不當(dāng) 拔管不當(dāng) 患者因素 其他 插管不當(dāng) 喉鏡置入過深并偏向一側(cè) 用力上提顯露聲門時牽拉會厭及杓會厭褶 使杓狀軟骨受到牽拉而脫位 導(dǎo)管前端凸面易頂?shù)阶髠?cè)杓狀軟骨后側(cè)方 導(dǎo)致左側(cè)杓狀軟骨向前脫位 導(dǎo)管管芯的使用增加插管硬度 導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨易造成脫位 插管不當(dāng) 麻醉誘導(dǎo)時 肌松藥未充分起效的情況下行氣管插管 患者吞咽及嗆咳等動作牽拉喉頭上下移動 可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 清醒患者插管時 動作太快或喉部反射明顯時強(qiáng)行插管 可導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 插管不當(dāng) 術(shù)中頸部過度后伸 導(dǎo)致氣管及其周圍組織彈性下降 特別是老年患者易發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 插管時助手按壓喉體也是致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的直接因素之一 拔管不當(dāng) 拔管時機(jī)過遲 患者清醒后不能耐受導(dǎo)管 躁動時會自行拔除導(dǎo)管 造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 拔管前 未完全或未放氣的氣囊退出聲門時 直接損傷杓狀軟骨 造成其向后 外移位 拔管不當(dāng) 術(shù)后保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持患者中杓狀軟骨脫位發(fā)生率較高 其原因可能是在術(shù)后留管過程中 吞咽 嗆咳等動作使喉頭上下移動 牽拉杓狀軟骨內(nèi)收 聲帶與氣管磨擦 造成杓狀軟骨脫位或聲帶戮膜損傷 患者因素 全身疾病包括糖尿病 慢性腎功能衰竭 喉軟化 肢端肥大癥及長期服用糖皮質(zhì)激素患者 因環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性變性及其韌帶張力變?nèi)?易誘發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 此外 環(huán)杓關(guān)節(jié)隨著年齡增長而發(fā)生不同程度的退行性改變 故老年患者環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較高 其它 胃鏡及插胃管均有造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的可能 當(dāng)胃管長期處于中間位時 支配杓狀軟骨后面及中間肌肉的喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣 引起杓狀軟骨過度牽拉 環(huán)狀軟骨后潰瘍形成或感染及聲門功能障礙等導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的診斷 可選纖維喉鏡 鏡下顯示 杓狀軟骨向前外側(cè)移位突出 患側(cè)聲帶固定于旁正中位 吸氣時雙聲門后部呈一不等腰三角形裂隙 可確診環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 通過螺旋CT顯示聲門裂患側(cè)底角與健側(cè)底角不相等也是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的客觀指標(biāo) 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的治療 可選纖維喉鏡 鏡下顯示 杓狀軟骨向前外側(cè)移位突出 患側(cè)聲帶固定于旁正中位 吸氣時雙聲門后部呈一不等腰三角形裂隙 可確診環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 通過螺旋CT顯示聲門裂患側(cè)底角與健側(cè)底角不相等也是診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的客觀指標(biāo) 咽喉損傷的預(yù)防 生命體征 體格檢查 輔助檢查 T 37 5 P 125次 分 R 45次 分 BP 109 72mmHg 一般檢查及特殊檢查 神志清楚 反應(yīng)較差 口唇 口周 甲床可見紫紺 呼吸急促 可見吸氣三凹征 咽紅充血 雙側(cè)扁桃體無腫大 右側(cè)肋間隙稍增寬 右側(cè)自第3肋間以下均為實音 雙肺呼吸音粗糙且不對稱 左肺呼吸音增強(qiáng) 右肺呼吸音減弱 可聞及較多痰鳴音 心音稍低鈍 心率125次 分 律齊 未聞及雜音 腹平軟 無壓痛 反跳痛 肝脾不大 移動性濁音陰性 腸鳴音存在 輔助檢查 WBC17 7 109 LNE 90 1 Hb 147g LPlt 198 109 L CK39IU LCK MB20IU LLDH290IU L PH7 454PO256 5mmHgPCO233 6mmHgBE ecf 0 9mmol lHCO3act23 1mmol l 輔助檢查 胸部B超 胸片 急診床邊胸片示 右上肺感染性病變并大量胸腔積液 右側(cè)胸腔積液 中等量 初步診斷 1 重癥肺炎2 膿胸 化膿性胸膜炎 3 敗血癥并全身炎性反應(yīng)綜合征4 多臟器功能受損 診治經(jīng)過 患兒入院后經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療 去甲萬古霉素 泰能 甲基強(qiáng)的松龍沖擊 加強(qiáng)氣道管理 霧化吸入 振動排痰 化痰藥物等 緩解支氣管痙攣 改善通氣 氨茶堿維持 氧療 免疫功能調(diào)節(jié) 丙種球蛋白 血漿 白蛋白 注意液體量 保護(hù)心功能 保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 速尿和甘露醇脫水治療 保護(hù)腦細(xì)胞 改善中毒性腦病 改善心肌血供治療后 患兒病情好轉(zhuǎn) 病情演變 2009 03 13 入院后9天 晚突發(fā)嘔血1次 量較多 約100 150ml 2009 03 21 入院后17天 再次出現(xiàn)嘔血1次 約150ml 2009 3 23再次出現(xiàn)嘔血 量約80ml 2009 3 24再次出現(xiàn)嘔血 量約200ml 2009 03 243 30轉(zhuǎn)入普外二科 2009 03 139 00停氧后患兒血氧飽和度維持在90 以上 呼吸平穩(wěn) 反應(yīng)較前好轉(zhuǎn) 咳嗽較前減輕 咳痰減少 呼吸25次 分左右 雙肺呼吸音粗 雙肺仍可聞及痰鳴音 喘鳴音 水泡音 但較前減少 右肺較左肺明顯 痰培養(yǎng)示 培養(yǎng)2天無致病菌 病情演變 2009 03 2419 20 入院后20天 患兒經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體80ml 患兒神志清楚 精神緊張 R23次 分 P138次 分 BP由19 00的116 76mmHg下降至19 20的97 51mmHg 雙肺呼吸音清 心律齊 立即給予胃管內(nèi)注入去甲腎冰鹽水100ml后夾管 同時監(jiān)測血壓 脈搏變化 急查血常規(guī) 輸血2u 備血2u 給予止血 輸血治療 診斷 處理 重癥肺炎患兒恢復(fù)期上消化道反復(fù)大出血的原因 院內(nèi)會診意見 1 診斷引起上消化道出血原因應(yīng)激性潰瘍 賁門黏膜撕裂綜合征 2 處理 短時間內(nèi)血壓急劇下降且不穩(wěn)定 為進(jìn)一步明確出血原因 根據(jù)病因 及時給予對癥治療 挽救患兒生命 與患者家屬協(xié)商后 家屬表示要求手術(shù) 遂決定急診行剖腹探查術(shù) 手術(shù)治療 2009 03 2423 00急診手術(shù)查腹腔見 腹腔無積血及血凝塊 肝膽胃及腸管表面無穿孔出血 切開胃前壁 見胃腔內(nèi)大量積血及凝血塊 探查全胃見胃壁彌散小出血點 未見潰瘍及息肉 切開十二指腸降部 未見出血病變 手術(shù)方式 手術(shù)方式 術(shù)中診斷考慮應(yīng)激性潰瘍 決定行胃部分血管離斷術(shù) 縫扎胃右動脈及胃左動脈分支 應(yīng)激性潰瘍無標(biāo)準(zhǔn)的理想術(shù)式 應(yīng)以盡量減少手術(shù)打擊而又能有效止血為原則 迷走神經(jīng)切斷 幽門成形及胃切開止血 胃除血管術(shù) 迷走神經(jīng)切斷加胃大部切除 全胃切除術(shù) 手術(shù)方式 黃家駟外科學(xué)第七版 1433 病情演變 2009 03 2623 30 術(shù)后第二天 患兒于21 25經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體30ml 患者神志清楚 精神緊張 R23次 分 P123次 分 BP121 71mmHg 雙肺呼吸音清 心律齊 腹部腹帶加壓包扎 置有腹腔引流管一根 固定引流通暢 引流出少量血性液體 腹平坦 手術(shù)切口不紅 無滲血 經(jīng)補(bǔ)液 胃管內(nèi)注入去甲腎冰鹽水20ml 床邊心電圖示竇性心動過速 于21 45經(jīng)胃管引出鮮紅色血性液體50ml 心電監(jiān)護(hù)示R22次 分 P126次 分 BP117 74mmHg 為明確出血原因再次院內(nèi)會診后急診行血管造影檢查 腹腔動脈血管造影 第一次 3 26 腹腔動脈血管造影 第一次 3 26 目前診斷和下一步治療 目前診斷下一步治療 3 27院內(nèi)會診意見 診斷 上消化道出血考慮為應(yīng)激性潰瘍加血管畸形綜合原因所致處理 抑酸及生長抑素 泵入垂體后葉素 口服凝血酶 病情再次惡化 2009 04 1 術(shù)后第7天 患兒于14 20嘔出鮮紅色血性含暗紅色血凝塊300ml R26次 分 P140次 分 P58 41mmHg 雙肺呼吸音清 心律齊 雙肺呼吸音清 心律齊 腹平坦 手術(shù)切口不紅 患兒轉(zhuǎn)入ICU后于16 30再次嘔出鮮紅色血性液300ml 伴血壓下降 患者神志尚清楚 R28次 分 P143次 分 BP68 41mmHg 雙肺呼吸音清 心律齊 雙肺呼吸音清 心律齊 給予輸血 輸血漿 無輸血反應(yīng) 再次院內(nèi)會診后立即介入放射科行第二次血管造影檢查 腹腔動脈血管造影 術(shù)后第7天 第2次 4 1 腹腔動脈血管造影 術(shù)后第7天 第2次 4 1 腹腔動脈血管造影結(jié)果 賁門部血管畸形 胃左動脈分支栓塞治療后出血停止 胃左動脈分支栓塞治療后出血停止 隨訪 隨訪至今患兒未發(fā)生嘔血及便血 討論 消化道出血病因復(fù)雜 不少病例通過常規(guī)檢查 通過手術(shù)探查 也找不到病因 過去我們稱之為 不明原因 的消化道出血 討論 診斷方法 核素掃描血管造影內(nèi)窺鏡膠囊內(nèi)鏡剖腹探查 討論 探尋出血灶 回盲部開始逐段探查全程探查 藍(lán) 紅 交界處是重點排空 阻斷 再積血試驗 討論 探尋出血灶 術(shù)中內(nèi)窺鏡輔助尋找隱匿病灶 討論 病灶處理 完全腔鏡下手術(shù) 微創(chuàng)效果最佳輔助小切口行腸段切除 臍孔擴(kuò)大作切口較美觀 討論 腹腔鏡技術(shù) 微小入路直觀清晰兼顧診治 新的解決方案 討論 腹腔鏡探查效果評價 兼具診斷和治療價值的新方法 63年 Nusbaum報導(dǎo) 通過 用Seldinger技術(shù) 作選擇性內(nèi)臟血管造影 來診斷不明原因的消化道出血 取得成功 上世紀(jì)七 八十年代 國內(nèi)開展此項技術(shù)以來 有關(guān)腸道血管畸形致消化道出血的報導(dǎo)不斷出現(xiàn) 使許多比較難處理的消化道出血病例得到診治 從而引起臨床廣泛重視和關(guān)注 內(nèi)臟血管造影 分類 未統(tǒng)一 腸道血管疾病1 血管畸形a 血管發(fā)育不良 先天性異常 多見老年人 b 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥動靜脈瘤 后天退行性變 多見中老年 占極大多數(shù) 2 血管瘤 海面狀血管瘤 血管內(nèi)皮瘤 3 其他血管病變 Dieutafoy病 腸道血管疾病 發(fā)病機(jī)制 慢性心功能不全 血管退行性變 腸粘膜灌注壓不足 粘膜缺血水腫 靜脈回流受阻 血管迂曲 擴(kuò)張 AV瘺 管壁破裂出血 腸道血管疾病致消化道出血原因 1 臨床癥狀不具特征性 2 病理改變細(xì)微 肉眼 觸摸難以發(fā)現(xiàn) 盲目剖腹探查失敗率60 70 3 有效診斷手段局限 DSA等未普及 腸道血管疾病誤診 漏診原因 明確診斷 治療本病關(guān)鍵之一 ODSA 首選 目前唯一準(zhǔn)確可靠方法 診斷陽性率75 90 表現(xiàn) 1 非出血期見血管異常改變 靜脈擴(kuò)張 迂曲 簇狀或蔓狀血管叢 雙軌征 2 出血期 0 5ml 分 見造影劑外溢 假陰性問題 與造影質(zhì)量 讀片水平有關(guān) 強(qiáng)調(diào)重復(fù)造影 超選造影 提高識別能力 腸道血管疾病 O內(nèi)窺鏡 出血影響視野 鏡身自身創(chuàng)傷 小腸出血則無法觀察到 故陽性率不高 O锝紅血球標(biāo)記核素掃描 僅在出血期使用 0 1 0 2ml 分 不能確切定位 腸道血管疾病 O膠囊內(nèi)鏡 1 1x2 6cm大小 3 7克重 一次性產(chǎn)品 01年上市 適應(yīng)征 診斷小腸病變 不明原因出血為第一適應(yīng)癥 診斷陽性率達(dá)50 88 同時提供重要的陰性結(jié)果 優(yōu)點 操作簡單 毫無痛苦 缺點 不能控制方向 視野140度 不能控制