醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)及人員組成要求.doc

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)及人員組成要求2018年5月修訂一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(一)人員組成要求:1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子全體成員。2.質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、設(shè)備科、總務(wù)科、信息化管理等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。3.臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。4.日常負(fù)責(zé)部門:質(zhì)控科。(二)職責(zé):1.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章,制定本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施;2.組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、反饋及考核評估工作,定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息;3.制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃并組織實施;4.制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施,組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估工作。5.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育;6.按照衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)要求報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息;7.其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作。二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(一)人員組成要求:1.業(yè)務(wù)副院長。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人。3.臨床、醫(yī)技科室有關(guān)專家。4.日常負(fù)責(zé)部門:醫(yī)務(wù)科。(二)職責(zé):1.負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計劃。2.審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。3.制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。4.負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。5.負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案,對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。6.宣傳質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計劃,制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量培訓(xùn)教育。三、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(一)人員組成要求:1.院長、業(yè)務(wù)副院長,醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等科室負(fù)責(zé)人,臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理等有關(guān)專家。2.醫(yī)務(wù)部門指定專人,負(fù)責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。3.日常負(fù)責(zé)部門:藥劑科。(二)職責(zé):1.貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定全院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度,并監(jiān)督實施。2.制定全院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。3.推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施,監(jiān)測、評估全院藥物使用情況,提出干預(yù)和改進(jìn)措施,指導(dǎo)臨床合理用藥。4.分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件,并提供咨詢與指導(dǎo)。5.建立藥品遴選制度,審核全院臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜。6.監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。7.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn);向公眾宣傳安全用藥知識。四、抗菌藥物管理工作組(一)人員組成要求:1.業(yè)務(wù)副院長,醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染性疾病科、檢驗科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等部門負(fù)責(zé)人,臨床專家。2.醫(yī)務(wù)科、藥劑科共同負(fù)責(zé)日常管理工作。(二)職責(zé):1.在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作,由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同負(fù)責(zé)日常管理工作。2.貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章,制定全院抗菌藥物管理制度并組織實施;3.審議全院抗菌藥物供應(yīng)目錄,制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件,并組織實施;4.對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測,定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息,提出干預(yù)和改進(jìn)措施;5.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn),組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。五、醫(yī)院感染管理委員會(一)人員組成要求:1.主管醫(yī)療工作的副院長。2.醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗科、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科等部門的主要負(fù)責(zé)人。3.日常負(fù)責(zé)部門:醫(yī)院感染管理科。(二)職責(zé):1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),制定全院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求,對全院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3.研究并確定全院的醫(yī)院感染管理工作計劃,并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。4.研究并確定全院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施,明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5.研究并制定全院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。6.建立會議制度,定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7.根據(jù)全院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。六、臨床用血管理委員會(一)人員組成要求:1.主管醫(yī)療的副院長。2.醫(yī)務(wù)科、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人。3.日常負(fù)責(zé)部門:醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。(二)職責(zé):1.認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),制訂全院臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。2.評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。3.定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況,開展臨床用血質(zhì)量評價工作,提高臨床合理用血水平。4.分析臨床用血不良事件,提出處理和改進(jìn)措施。5.指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)。6.承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。七、病案管理委員會(一)人員組成要求:1.主管醫(yī)療的副院長。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、病案室等科室負(fù)責(zé)人、臨床科室有關(guān)專家。3.日常負(fù)責(zé)部門:質(zhì)控科、病案室。(二)職責(zé):1.在主管副院長領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)研究、審核全院病案管理和病歷書寫質(zhì)量控制的具體實施辦法。深入科室,收集對病案管理工作的意見和要求。2.定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)。3.貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等相關(guān)內(nèi)容。4.根據(jù)上級行政主管部門要求,討論確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名,及時修訂病案書寫標(biāo)準(zhǔn)及具體實施方案。5.定期組織各種形式的病案質(zhì)量檢查,通過會議或展覽公布檢查結(jié)果,獎優(yōu)罰劣,促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。6.定期召開病案管理委員會會議,分析總結(jié)病案管理中存在的問題,及時提出改進(jìn)意見。八、臨床路徑管理委員會(一)人員組成要求:1.院長、業(yè)務(wù)副院長,醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥劑科等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人,臨床專家。2.日常負(fù)責(zé)部門:醫(yī)務(wù)科。(二)職責(zé):1.制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度。2.協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題。3.確定實施臨床路徑的病種。4.審核臨床路徑文本。5.組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作。6.審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。九、臨床路徑指導(dǎo)評價小組(一)人員組成要求:1.主管醫(yī)療的副院長,質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人,臨床專家。2.日常負(fù)責(zé)部門:質(zhì)控科。(二)職責(zé):1.對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。2.制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序。3.對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析。4.根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。十、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(一)人員組成要求:1.主管護(hù)理工作的副院長,護(hù)理部、科護(hù)士長和護(hù)理業(yè)務(wù)骨干。2.日常負(fù)責(zé)部門:護(hù)理部。(二)職責(zé):1.在主管副院長領(lǐng)導(dǎo)下,建立護(hù)理部科室護(hù)長負(fù)責(zé)制的護(hù)理管理體制,配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理工作,監(jiān)督護(hù)理核心制度的落實,強化管理、服務(wù)和質(zhì)量意識,預(yù)防護(hù)理安全事故的發(fā)生,促進(jìn)精神專科護(hù)理學(xué)的發(fā)展。2.負(fù)責(zé)草擬、制定、修改和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案;負(fù)責(zé)檢查落實護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況,按規(guī)定時間進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查和評比。3.審校醫(yī)院護(hù)理管理的規(guī)章制度,制定護(hù)理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)和獎懲制度。4.制定年度護(hù)理工作規(guī)劃、具體實施計劃及實施評價過程。5.監(jiān)控各臨床科室護(hù)理質(zhì)量情況,做好護(hù)理操作的質(zhì)量分析,對存在的護(hù)理缺陷及薄弱環(huán)節(jié),及時制定整改措施,不斷提高整體護(hù)理水平。6.對重大護(hù)理安全責(zé)任事故爭議應(yīng)及時進(jìn)行討論和處理,并及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。7.每季度召開管理會議,總結(jié)季度護(hù)理質(zhì)量情況并反饋臨床,研究部署下階段質(zhì)量改進(jìn)方向和措施。8.建立護(hù)理質(zhì)量管理信息網(wǎng)絡(luò),完善護(hù)理質(zhì)量信息管理。十一、傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組(一)人員組成要求:1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子全體成員,辦公室、防?？啤⑨t(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、總務(wù)科等職能科室負(fù)責(zé)人。2.日常負(fù)責(zé)部門:防?？?。(二)職責(zé):1.依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,完善傳染病防治相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。3.檢查督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員落實預(yù)檢、分診制度。4.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”,按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范,及時報告疫情,規(guī)范接診和治療傳染病患者。5.根據(jù)疫情需要成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組和救治隊伍,服從各級政府和衛(wèi)生行政部門的工作安排。6.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理。7.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施。十二、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組