病歷質量工作總結.doc

病歷質量工作總結病歷質量工作總結病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情和診療經過，是醫(yī)療病歷的重要反映形式。隨著醫(yī)療事故處理條例的實施和人民群眾法律維權意識的提高，病歷的作用不僅僅是服務于臨床醫(yī)、教、研活動的醫(yī)療檔案，也成為處理醫(yī)療糾紛最有力的證據，在維護患者和醫(yī)院合法權益方面發(fā)揮著重要作用。因此，重視病歷書寫的規(guī)范化、科學化和法律化是提高醫(yī)療病歷、保障患者合法權益、防范醫(yī)療事故的重要措施。加強從*書寫到病歷監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高*，是醫(yī)院管理的一項重要工作。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷質量。一、加強醫(yī)師“三基三嚴”培訓醫(yī)師“三基”水平和“三嚴”作風是提高病歷質量的基礎，加強“三基三嚴”培訓，特別是病歷書寫規(guī)范培訓是提高病歷質量的首要工作。我院專門安排業(yè)務技術過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務骨干對各級醫(yī)務人員進行三基三嚴培訓，通過業(yè)務講座、操作培訓、技能競賽等形式提高醫(yī)務人員的基礎理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的工作作風。由病歷質量控制辦公室從事多年質控工作的資深專職質控人員對新分配來院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓，從病案書寫的格式到每一項內容的內涵一一講解，并針對日常質控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。同時通過積極參加各類病歷質量評比等活動促進醫(yī)務人員書寫病歷規(guī)范化和科學化。二、加強醫(yī)務人員法律法規(guī)培訓定期對全院各級醫(yī)務人員進行法律法規(guī)知識培訓，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、藥品管理法、處方管理辦法等，使廣大醫(yī)務人員掌握與行業(yè)有關的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。同時結合媒體曝光的醫(yī)療事件、衛(wèi)生行政部門通報的衛(wèi)生事件以及我院在處理醫(yī)療糾紛中遇到的問題，警示醫(yī)務人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認識*在醫(yī)療活動中的重要證據作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。三、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動之一，是各級醫(yī)師進行醫(yī)療工作時必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療*、貫徹各級規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過程的記錄。住院醫(yī)師是住院病歷書寫者。主治醫(yī)師既指導住院醫(yī)師的診療行為，同時也承擔對病歷的審核責任，因其熟悉病人情況，對*審核專業(yè)性強，能及時提出針對性意見，并可監(jiān)督病歷書寫的時效性。主任醫(yī)師對診療活動提出指導性意見，對*內涵*起到把關作用。我院嚴格加強和規(guī)范三級醫(yī)師查房制度，對查房的時限、查房參與人員、查房內容、記錄內容都有明確規(guī)定，以保障三級醫(yī)師查房病歷質量四、加強病歷質量監(jiān)控我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監(jiān)控。一級質控由科室質控員完成，質控員負責本科室醫(yī)療管理工作及病歷質控工作，并對本科室*從格式到內涵進行全程審核，出科前全面檢查并簽字。二級質控由科室主任完成，科主任把病歷質量管理作為科室醫(yī)療病歷質量管理的重要內容，每月對本科內各專業(yè)組的病歷進行抽查，督促和檢查質控員職責落實情況，同時也避免了不同專業(yè)組醫(yī)師對病歷書寫規(guī)范理解不一致或掌握標準尺度不同而造成病歷書寫評估標準不一致的問題。三級質控由醫(yī)院醫(yī)務科病歷質控辦公室的專職質控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療病歷質量管理部門醫(yī)務科和質控辦建立了科學的病歷質量考核制度，院委會組織專職質控人員定期深入病房對運行病歷質量進行環(huán)節(jié)質控，對醫(yī)師規(guī)范書寫*進行督導。病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔*格式規(guī)范化及完整性以及病歷內容進行審核，經審核合格的病案方可上架歸檔。五、 嚴格獎懲制度醫(yī)務科每月將科內運行*和終末病案質控考核情況在院周會上通報，并以書面形式向各科室進行反饋。對存在較嚴重問題的*先限期予以整改，并與*書寫醫(yī)師進行溝通，共同探討其在*書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。*考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。通過以上措施加強管理，近年來，我院