胸痛的鑒別診斷.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考胸痛的鑒別診斷一、心血管系統(tǒng)疾病1、 冠心病、心絞痛由于高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、炎癥、精神高度緊張等原因可造成供應(yīng)心臟本身血液的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，至使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，心肌的氧氣供需 不平衡，因無(wú)氧代謝產(chǎn)生的乳酸等代謝產(chǎn)物，刺激血管的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛。疼痛部位一般位于胸骨后、心前區(qū)或心口窩，疼痛性質(zhì)為壓痛、悶痛、隱痛、痛等，疼痛程度輕重不一，輕者僅稍感疼痛，重者疼痛難忍，放射部位為背部，左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、牙齒等處，持續(xù)時(shí)間為1-30分鐘不等，誘因?yàn)閯诶?，飽餐、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等。經(jīng)休息或口服（舌下含）硝酸甘油等硝酸酯類藥物能迅速緩解，也有的病人用硝酸甘油等效果不好。發(fā)作時(shí)做心電圖有的ST段下降，有的ST段升高，少部分病人心電圖正常，需做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影才能進(jìn)一步明確診斷。初發(fā)勞累，進(jìn)行性勞累和變異型心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定性心絞痛或叫梗塞前狀態(tài)，如果未得到適當(dāng)休息和有效治療，病情非常容易發(fā)展或?qū)е录毙孕募」Ｈ?。多年?lái)，各大醫(yī)院均為此部分病人開(kāi)通了綠色通道，一旦確診或高度懷疑上述三種心絞痛，則立即收入病房治療。中醫(yī)將本病稱作胸痹，早在內(nèi)經(jīng)中就有上述，如“心病者、胸中痛、脅下痛、背肩胛疼痛，兩臂內(nèi)痛”心口窩處疼痛者叫作胃脘痛，古代中醫(yī)有心胃同治之說(shuō)，限于當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)尚不夠發(fā)達(dá)，故不能完全將此二種病區(qū)別開(kāi)來(lái)。現(xiàn)代病人也將二病混淆。常因此耽誤病情。2、急性心肌梗死絕大部分病人是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到嚴(yán)重階段，冠狀動(dòng)脈狹窄十分明顯，粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破裂，血栓形成，將某一個(gè)血管分支堵塞引起急性心梗，是一種急危重癥。心梗時(shí)的表現(xiàn)為疼痛部位和心絞痛相似，但疼痛程度較重，時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)半小時(shí)，硝酸甘油效果欠佳，有的病人疼痛時(shí)大汗淋漓，有的伴有惡心、嘔吐，常有部分病人誤以為是胃痛，不及時(shí)治療，延誤病情，死亡率為9-10%。心電圖顯示發(fā)病后早期可有ST段抬高，6小時(shí)后部分病人ST段降時(shí)，少數(shù)病人早期可無(wú)心電圖改變，另外檢查心肌酶可升高。經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療大大降低了心源性休克，心力衰竭、心律失常等急性心梗危重并發(fā)癥。3、急性非特異性心包炎：急性心包炎為心包和壁層的急性炎癥，非特異性心包炎的病因不十分清楚，病毒感染及感染后發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)可能是病因之一。一般多見(jiàn)于青壯年，男性多于女性，起病前常有上呼吸感染，60%病人起病及驟，最突出癥狀為心前區(qū)胸骨后疼痛，常極為劇烈如刀割，牙根、悶痛，咳嗽，呼吸時(shí)加劇，疼痛持續(xù)幾天，伴有發(fā)熱、心包磨雜音，心包滲透液。心電圖早期可有ST段抬高，本病能自行痊愈，只能對(duì)癥治療。無(wú)特殊療法。另外，結(jié)核性、風(fēng)濕性、腫瘤性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包炎均可有胸痛發(fā)作。4、 動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)的病因是高血壓病，急性主動(dòng)脈夾層是血液滲入主動(dòng)脈壁，分開(kāi)其中層形成夾層血腫，也稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，可引起劇烈胸痛，休克和本身癥狀，若血腫繼續(xù)擴(kuò)大，可使動(dòng)脈壁外膜破裂而引起大出血，以至死亡。急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)膜破裂或外膜穿孔一般發(fā)生在24-48小時(shí)內(nèi)。亞急性型發(fā)病后生存數(shù)天到數(shù)周。慢性型發(fā)病后生存大約6周以上，可因主動(dòng)脈夾層的遠(yuǎn)端再破入內(nèi)膜形成雙通道主動(dòng)脈搏而癥狀緩解，非因夾層血腫內(nèi)血液或纖維他而再行愈合。胸痛為本病開(kāi)始時(shí)最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于85%的患者。疼痛劇烈。為持續(xù)性撕裂樣或疼痛。部位多數(shù)在前胸部靠近胸骨并擴(kuò)展到背部，特別是兩肩胛間區(qū)域，沿著夾層的方向可到頭部、腹部或下肢。絕大部分需要手術(shù)治療。二、肺臟疾?。?、閆發(fā)性氣胸?zé)o外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜突然破裂而引起的胸腔積氣，男女之比為5：1，多見(jiàn)于20-30歲青壯年，常由于胸膜下氣腫泡破裂引起，也見(jiàn)于胸膜下病灶或空洞潰破，胸膜粘連帶撕裂等原因引起。胸膜下氣腫泡可為先天性，也可為繼發(fā)性。前者常見(jiàn)于肺炎，見(jiàn)于胸部X線檢查無(wú)明顯疾病的瘦長(zhǎng)男性，脹大的氣腫泡因營(yíng)養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行變性，以至在咳嗽或肺內(nèi)壓增高時(shí)破裂（如突然用力，排便或打噴等，劇烈動(dòng)作使氣管內(nèi)壓力突然增高所致）。分閉合性，開(kāi)放性和張力性三種，氣胸的典型癥狀為突發(fā)胸痛，繼有胸悶或呼吸困難，刺激性咳嗽，張力性氣胸時(shí)有氣促，窒息感，煩燥不安，紫紺、出汗、休克等，X線檢查可確診。2、 肺栓塞病因都由于外來(lái)血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙所致臨床和病理綜合征。發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗塞。血栓主要來(lái)自下肢深靜脈血栓；51-71%下肢深靜脈血栓形成的患者，可能發(fā)生肺栓塞。下肢血栓靜脈炎、靜脈曲張、房顫伴心衰形成血栓，長(zhǎng)期臥床病人，懷孕婦女均為危險(xiǎn)因素。癥狀：可有胸痛，氣短、咳血、呼吸困難、紫紺、暈厥、多汗、甚至猝死，癥狀和栓塞面積大小有關(guān)。建議去醫(yī)院檢查治療。心要時(shí)溶栓或相關(guān)搶救，近年來(lái)肺栓塞發(fā)病率明顯增多，誤診率也較高，應(yīng)提高警惕。3、肺炎：細(xì)菌或病毒感染，有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛、胸透或胸片即可明確診斷。4、肺癌：腫瘤侵犯胸壁可引起持續(xù)性和進(jìn)行性胸痛，胸片或胸部CT可確診。三、胸膜疾?。盒啬ぱ祝簢?guó)內(nèi)結(jié)核性者多見(jiàn)，病初起時(shí)胸痛，咳嗽和深呼吸時(shí)加劇，待胸腔積液較多時(shí)胸痛即消失，可伴有發(fā)熱盜汗消瘦、食欲不振等癥狀，胸透或胸部B超即可診斷，要及時(shí)抽液，防止粘連或包裹，遵醫(yī)囑，堅(jiān)持服夠療程抗結(jié)核藥物。癌性胸水可找到癌細(xì)胞并行抗癌治療。四、胸壁疾病：1、 肋軟骨炎：多位于第三、四肋骨與肋軟骨交界處，呈針刺樣或持續(xù)性急痛，局部可見(jiàn)輕微隆起并有壓痛。此病為非細(xì)菌性炎癥，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解熱止痛藥即可。2、 胸壁神經(jīng)病變：由病毒等引起的神經(jīng)炎，如帶狀皰疹或肋間神經(jīng)炎，或由于脊髓或脊椎病變引起神經(jīng)根刺所致。疼痛范圍多位于病變肋間神經(jīng)分布區(qū)域，呈刺痛、燒灼痛，甚至刀割樣痛，肋骨下緣肋間神經(jīng)部位可有壓痛。帶狀皰疹 肋間出現(xiàn)多個(gè)皰疹，并可融合成片。五、消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑∈俏负褪改c分泌物（胃酸，胃旦白酶、膽汁、胰液）反流到食管引起的癥狀和組織損害。主要表現(xiàn)為燒心、泛酸、胸骨后燒灼感，胸痛，位于胸部正常，向肩部放射，并放射到上臂內(nèi)側(cè)，很象心絞痛樣胸痛，主要由于反流物對(duì)食管粘膜形成刺激，