短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑.doc

短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖； （4）頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令；單獨(dú)口服華法令；單獨(dú)用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時(shí)可予他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史，體格檢查查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI 初步診斷，確定藥物治療方案向患者及家屬交待病情開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)完成首次病程記錄和病歷記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄評(píng)估輔助檢查結(jié)果，分析病因向患者及家屬介紹病情根據(jù)病情調(diào)整治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請(qǐng)介入科會(huì)診記錄會(huì)診意見必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客心電監(jiān)護(hù)測血壓qd測血壓bid以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid尼群地平10mg bid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片 5mg qd他汀類藥物酌情選擇阿托伐他汀10mg qd辛伐他汀10mg qn氟桂利嗪10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴吡拉西坦 100ml qd 靜滴 擴(kuò)張腦血管及活血化瘀治療，酌情選1-2種 NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd靜滴5%GS250+血塞通400mg qd靜滴抗凝藥物使用低分子肝素4000u H q12H臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析尿液分析大便常規(guī)大便隱血肝功能A腎功能血糖血脂A電解質(zhì)風(fēng)濕三項(xiàng)凝血常規(guī)免疫九項(xiàng)甲狀腺3項(xiàng)血流變胸片心電圖常規(guī)心電圖床邊心電圖頭顱CT頸部血管超聲異丙嗪 25mg M qd胃復(fù)安 10mg M qdNS100ml+昂丹司瓊4mg qd 靜滴NS100ml+奧美拉唑40mg qd 靜滴長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客心電監(jiān)護(hù)測血壓qd測血壓bid以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid尼群地平10mg bid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片 5mg qd他汀類藥物酌情選擇阿托伐他汀10mg qd辛伐他汀10mg qn氟桂利嗪10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴吡拉西坦 100ml qd 靜滴擴(kuò)張腦血管及活血化瘀治療，酌情選1-2種NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd靜滴5%GS250+血塞通400mg qd靜滴抗凝藥物使用低分子肝素4000u H q12H 華法林2.5-3.0mg qd抗血小板藥物,酌情選擇：阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析腎功能血糖電解質(zhì)凝血常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖床邊心電圖異丙嗪 25mg M qd胃復(fù)安 10mg M qdNS100ml+昂丹司瓊4mg qd 靜滴NS100ml+奧美拉唑40mg qd 靜滴長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客心電監(jiān)護(hù)測血壓qd測血壓bid以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid尼群地平10mg bid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片 5mg qd他汀類藥物酌情選擇阿托伐他汀10mg qd辛伐他汀10mg qn氟桂利嗪10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴吡拉西坦 100ml qd 靜滴擴(kuò)張腦血管及活血化瘀治療，酌情選1-2種NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd靜滴5%GS250+血塞通400mg qd靜滴抗凝藥物使用低分子肝素4000u H q12H 華法林2.5-3.0mg qd抗血小板藥物,酌情選擇：阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析腎功能血糖電解質(zhì)凝血常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖床邊心電圖異丙嗪 25mg M qd胃復(fù)安 10mg M qdNS100ml+昂丹司瓊4mg qd 靜滴NS100ml+奧美拉唑40mg qd 靜滴主要護(hù)理工作 入院宣教 入院評(píng)估 測量生命體征 修剪指甲 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 講解各項(xiàng)檢查的目的和注意事項(xiàng)講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng)完成日常護(hù)理工作 晚間護(hù)理 晨間護(hù)理 講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng) 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 觀察頭暈癥狀有無緩解 晚間護(hù)理 晨間護(hù)理 講解藥物的作用及方法、注意事項(xiàng) 健康咨詢 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項(xiàng)檢查時(shí)間 完成日常護(hù)理工作 觀察頭暈癥狀有無緩解 晚間護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4-5天住院第6-9天主要診療工作 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客心電監(jiān)護(hù)測血壓qd測血壓bid以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid尼群地平10mg bid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片 5mg qd他汀類藥物酌情選擇阿托伐他汀10mg qd辛伐他汀10mg qn氟桂利嗪10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴吡拉西坦 100ml qd 靜滴 擴(kuò)張腦血管及活血化瘀治療，酌情選1-2種NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd靜滴5%GS250+血塞通400mg qd靜滴抗凝藥物使用低分子肝素4000u H q12H 華法林2.5-3.0mg qd抗血小板藥物,酌情選擇：阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析肝功能A腎功能血糖血脂A電解質(zhì)心肌酶譜凝血常規(guī)異丙嗪 25mg M qd胃復(fù)安 10mg M qdNS100ml+昂丹司瓊4mg qd 靜滴NS100ml+奧美拉唑40mg qd 靜滴長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食糖尿病飲食陪客心電監(jiān)護(hù)測血壓qd測血壓bid以下降壓藥物酌情選擇卡托普利 25mg tid尼群地平10mg bid硝苯地平緩釋片30mg qd非洛地平緩釋片 5mg qd他汀類藥物酌情選擇阿托伐他汀10mg qd辛伐他汀10mg qn氟桂利嗪10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療，酌情選1種NS250ml+胞磷膽堿0.5-1.0 qd 靜滴吡拉西坦 100ml qd 靜滴NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴 擴(kuò)張腦血管及活血化瘀治療，酌情選1-2種NS250ml+長春西汀 30mg qd 靜滴0.9%NS250+丹參凍干粉針 0.4 qd靜滴5%GS250+血塞通400mg qd靜滴抗凝藥物使用低分子肝素4000u H q12H 華法林2.5-3.0mg qd抗血小板藥物，酌情選擇：阿司匹林腸溶片0.1 qd氯吡格雷75mg qd臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析肝功能A腎功能血糖電解質(zhì)異丙嗪 25mg M qd胃復(fù)安 10mg M qdNS100ml+昂丹司瓊4mg qd 靜滴 明日出院主要護(hù)