四肢瘢痕攣縮畸形臨床路徑臨床路徑

四肢瘢痕攣縮畸形臨床路徑（2016年版）一、四肢瘢痕攣縮畸形臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為四肢瘢痕攣縮畸形（ICD-10： L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行皮膚瘢痕切除術(shù)、皮膚瘢痕松解術(shù)、游離皮膚移植術(shù)，或皮瓣切取和制備+皮瓣自體植皮術(shù)（局部皮瓣）（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），整形外科學(xué)（浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999）。1.病史凡是造成上肢皮膚、皮下組織和其他組織創(chuàng)傷，以及組織壞死性炎癥、疾病等創(chuàng)面瘢痕愈合以及瘢痕攣縮畸形。常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N原因燒傷，包括火焰燒傷、高溫液體燙傷、高溫器具接觸性燙傷或燒傷、酸堿等腐蝕性溶液灼傷、放射性損傷以及電擊傷等。2.臨床表現(xiàn)（1）表淺瘢痕 瘢痕呈片狀或條索狀，表面粗糙，有時(shí)有色素改變。局部平坦、柔軟，有時(shí)與周邊正常皮膚界限不清。一般無(wú)功能障礙。（2）增生性瘢痕 又稱(chēng)增殖性瘢痕、肥大性瘢痕。瘢痕明顯高于周?chē)Ｆつw，局部增厚變硬。受傷6個(gè)月-1年的時(shí)間為早期和增殖期，瘙癢和疼痛為主要癥狀，甚至可因搔抓致表皮破潰；瘢痕毛細(xì)血管極度充血，瘢痕呈現(xiàn)紅色或紫色，表面為一層菲薄的表皮覆蓋，瘢痕可厚達(dá)1-2cm，病變局限于傷口范圍內(nèi)，與皮下無(wú)明顯粘連。一般在6個(gè)月-2年的時(shí)間內(nèi)開(kāi)始消退，充血減輕，表面顏色變淡，瘢痕逐漸變軟、平坦。瘙癢癥狀消失。發(fā)生于非功能部位的增生性瘢痕一般不引起嚴(yán)重的功能障礙；而關(guān)節(jié)部位或關(guān)節(jié)周?chē)脑錾择：郏恋K關(guān)節(jié)活動(dòng)、以及瘢痕收縮，從而引起關(guān)節(jié)功能障礙。（3）萎縮性瘢痕 組織學(xué)表現(xiàn)為組織無(wú)增生，瘢痕血管含量少，表皮極薄，易破潰；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)平坦，不高于或略高于皮膚表面，瘢痕質(zhì)地硬，呈白色或淡紅色“貼骨瘢痕”。（4）攣縮瘢痕 常見(jiàn)于肢體度燒傷沒(méi)有進(jìn)行早期修復(fù)的后遺癥。輕者皮膚、皮下組織攣縮，重者可造成肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)的短縮，甚至骨關(guān)節(jié)畸形。（5）蹼狀瘢痕 攣縮瘢痕的一種表現(xiàn)，主要發(fā)生在關(guān)節(jié)的屈側(cè)面。（6）瘢痕疙瘩 瘢痕組織的異常增生，范圍超出損傷的范圍。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），診療技術(shù)操作規(guī)范-整形外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），整形外科學(xué)（浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999）。1、手術(shù)適應(yīng)證：手及上肢上肢瘢痕的手術(shù)治療多半在瘢痕形成6個(gè)月以后進(jìn)行。但對(duì)于可能造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形的，宜早期進(jìn)行手術(shù)治療，防治瘢痕攣縮引起的手部肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)難以修復(fù)的繼發(fā)性損害。瘢痕潰瘍不能除外惡變者。2、手術(shù)治療原則：瘢痕松解、或/和瘢痕切除，組織移植修復(fù)皮膚、皮下組織缺損。3、手術(shù)方式（1）游離皮膚移植：a中厚皮片移植；b全厚皮片移植；c真皮下血管網(wǎng)皮片移植；（2）局部皮瓣移植。4、術(shù)后處理：一般臥床7-10d，抬高患肢；無(wú)菌創(chuàng)面植皮后8-10d檢查創(chuàng)面，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后前1-3d可能隨時(shí)檢查創(chuàng)面；術(shù)后10-14d拆除縫線。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為17-20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051四肢瘢痕攣縮畸形。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部正位片。2.根據(jù)患者病情選擇：手及上肢X線檢查，肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行；以及外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號(hào)），并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。預(yù)防用抗菌藥物，皮膚切開(kāi)前30 min-2 h內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類(lèi)和合理劑量的抗菌藥物；總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。2.防治出血，形成皮下血腫；3.擴(kuò)血管、抗凝藥物；4.抗痙攣藥物；5.保溫、止痛對(duì)癥治療。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：局麻、臂叢或氣管插管全麻。2.手術(shù)內(nèi)固定物：非骨折鋼針內(nèi)固定。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。4.輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13-14天。可能復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.切口愈合良好，拆線后無(wú)紅腫、滲液、裂開(kāi)。移植皮片或皮瓣色澤紅潤(rùn)、彈性好，無(wú)皮下淤血情況；或門(mén)診可處理的少量皮下積液積液。2.沒(méi)有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1、強(qiáng)制醫(yī)囑未選的情況：門(mén)診已作該項(xiàng)檢查；患者拒絕該項(xiàng)檢查；醫(yī)生認(rèn)為不必進(jìn)行該項(xiàng)檢查；其他（醫(yī)生填寫(xiě)）2、醫(yī)囑未執(zhí)行的情況：患者拒絕；患者家屬不配合；儀器故障；節(jié)假日未能進(jìn)行；藥房缺藥；其他：（醫(yī)生填寫(xiě)）3、新增檢查或治療的情況：患者合并其他疾?。ㄒM(jìn)一步檢查或治療）：冠心病高血壓糖尿病高脂血癥其他（做肺功能檢查）了解肺通氣換氣功能，與其他疾病作鑒別；為除外其他疾病，要進(jìn)一步檢查；患者要求的檢查；患者要求的治療；因出現(xiàn)并發(fā)癥，需要治療；病情變化，需治療；其他：（醫(yī)生填寫(xiě)）；4、住院時(shí)間延長(zhǎng)的情況：患者合并其他疾病，延長(zhǎng)治療時(shí)間：肺內(nèi)疾病肺外疾病；冠心病心絞痛發(fā)作其他慢性疾病急性發(fā)作患者不肯出院；患者需要治療其他疾?。?、因變異退出路徑的情況：發(fā)生了影響整個(gè)治療方案的重大疾??；患者提前出院；發(fā)現(xiàn)是特殊病原體感染。二、瘢痕攣縮畸形臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為四肢瘢痕攣縮畸形（ICD-10L90.501-L90.503L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行皮膚瘢痕切除術(shù)、皮膚瘢痕松解術(shù)、游離皮膚移植術(shù)，皮瓣自體植皮術(shù)，（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 天時(shí)間入 院第1天 第2-4天術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前1日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，完善病歷 開(kāi)檢查、化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)生查房與手術(shù)前入院病情評(píng)估 上級(jí)醫(yī)生查房并確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案 疑難手術(shù)病例需要全科討論 完善術(shù)前準(zhǔn)備 請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書(shū) 手術(shù) 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄 開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 確定有無(wú)麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 整形外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 體位 飲食：根據(jù)病情臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 潰瘍分泌物細(xì)菌培養(yǎng) 心電圖、胸部正位X片，部位X線 特殊檢查：肺功能測(cè)定；超聲心動(dòng)圖 等臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn)結(jié)果 會(huì)診 等完善術(shù)前檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 至術(shù)前全停臨時(shí)醫(yī)囑： 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá) 擬明日在局麻、臂叢或氣管插管全麻下行皮膚瘢痕切除術(shù)皮膚瘢痕松解術(shù)游離皮膚移植術(shù)帶蒂皮瓣或皮瓣切割和制備+皮瓣自體植皮術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前麻醉輔助藥 預(yù)防性抗菌藥物 留置尿管 青霉素皮試（） 先鋒霉素皮試（） 備血 復(fù)查異?；?yàn)結(jié)果主要護(hù)理工作 環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估 制定護(hù)理計(jì)劃 靜脈取血（明晨取血） 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查 飲食、心理、生活指導(dǎo) 基礎(chǔ)服藥指導(dǎo) 飲食、心理指導(dǎo) 靜脈抽血 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 按一級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理 術(shù)后密切觀察患者情況 靜脈抽血 觀察肢/指端血運(yùn) 觀察切口及敷料滲出情況 保留尿管（視情況早期拔除尿管） 疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 留置引流袋護(hù)理及記量 術(shù)后心理、生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間術(shù) 后住院第5-7天（術(shù)后當(dāng)天） 住院第6-8天起/出院 主要診療工作 手術(shù) 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄 開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 注意觀察生命體征 觀察包扎敷料滲出情況 觀察切口情況及肢/指端血運(yùn) 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房，完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 觀察包扎敷料滲出情況,有無(wú)異味 注意觀察體溫、血壓等生命體征 觀察切口情況及肢/指端血運(yùn) 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫等生命體征 觀察切口情況及肢/指端血運(yùn) 確定植皮/皮瓣存活情況、有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 指導(dǎo)局部功能鍛煉 出院： 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院；通知患者及其家屬出院 交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū) 將“出院小結(jié)”等1份與患者或其家屬（結(jié)賬后）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 整形外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)/二級(jí)護(hù)理 體位 飲食：根據(jù)病情 心電監(jiān)護(hù)、觀察P、R、BP、SPO2 吸氧 觀察肢/指端血運(yùn) 留置導(dǎo)尿 置管護(hù)理 留置引流袋護(hù)理及記量 保溫 預(yù)防性抗菌藥物 止血藥 擴(kuò)血管、抗凝藥物 抗痙攣藥物；臨時(shí)醫(yī)囑： 動(dòng)脈血?dú)夥治?復(fù)查：血生化、血常規(guī)（必要時(shí)） 視情況早期拔除尿管/引流管 抗菌藥物 補(bǔ)液、止痛對(duì)癥治療 切口處沙袋加壓 其他特殊醫(yī)囑：切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 整形外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 二護(hù)理 體位 普食：根據(jù)病情 置管護(hù)理 觀察肢/指端血運(yùn) 停心電監(jiān)護(hù)、觀察P、R、BP、SPO2 停吸氧 停觀察肢/指端血運(yùn) 停留置導(dǎo)尿 停留置引流袋護(hù)理及記量 停保溫 停預(yù)防性抗菌藥物 停止血藥； 停擴(kuò)血管、抗凝藥物。 停抗痙攣藥物；臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥、拆線等 止痛及對(duì)癥治療 視情況拔除導(dǎo)管/引流管 分泌物細(xì)菌培養(yǎng) 出院帶藥主要護(hù)理工作 按醫(yī)囑拔除尿管 靜脈取血 體位：協(xié)助改變體位 密切觀察患者病情變化 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活、心理護(hù)理 疼痛護(hù)理指導(dǎo) 營(yíng)