四肢瘢痕攣縮畸形臨床路徑臨床路徑

四肢瘢痕攣縮畸形臨床路徑（2016年版）一、四肢瘢痕攣縮畸形臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為四肢瘢痕攣縮畸形（ICD-10： L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行皮膚瘢痕切除術(shù)、皮膚瘢痕松解術(shù)、游離皮膚移植術(shù)，或皮瓣切取和制備+皮瓣自體植皮術(shù)（局部皮瓣）（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），整形外科學(xué)（浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999）。1.病史凡是造成上肢皮膚、皮下組織和其他組織創(chuàng)傷，以及組織壞死性炎癥、疾病等創(chuàng)面瘢痕愈合以及瘢痕攣縮畸形。常見病因為各種原因燒傷，包括火焰燒傷、高溫液體燙傷、高溫器具接觸性燙傷或燒傷、酸堿等腐蝕性溶液灼傷、放射性損傷以及電擊傷等。2.臨床表現(xiàn)（1）表淺瘢痕 瘢痕呈片狀或條索狀，表面粗糙，有時有色素改變。局部平坦、柔軟，有時與周邊正常皮膚界限不清。一般無功能障礙。（2）增生性瘢痕 又稱增殖性瘢痕、肥大性瘢痕。瘢痕明顯高于周圍正常皮膚，局部增厚變硬。受傷6個月-1年的時間為早期和增殖期，瘙癢和疼痛為主要癥狀，甚至可因搔抓致表皮破潰；瘢痕毛細血管極度充血，瘢痕呈現(xiàn)紅色或紫色，表面為一層菲薄的表皮覆蓋，瘢痕可厚達1-2cm，病變局限于傷口范圍內(nèi)，與皮下無明顯粘連。一般在6個月-2年的時間內(nèi)開始消退，充血減輕，表面顏色變淡，瘢痕逐漸變軟、平坦。瘙癢癥狀消失。發(fā)生于非功能部位的增生性瘢痕一般不引起嚴重的功能障礙；而關(guān)節(jié)部位或關(guān)節(jié)周圍的增生性瘢痕，妨礙關(guān)節(jié)活動、以及瘢痕收縮，從而引起關(guān)節(jié)功能障礙。（3）萎縮性瘢痕 組織學(xué)表現(xiàn)為組織無增生，瘢痕血管含量少，表皮極薄，易破潰；形態(tài)學(xué)表現(xiàn)平坦，不高于或略高于皮膚表面，瘢痕質(zhì)地硬，呈白色或淡紅色“貼骨瘢痕”。（4）攣縮瘢痕 常見于肢體度燒傷沒有進行早期修復(fù)的后遺癥。輕者皮膚、皮下組織攣縮，重者可造成肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)的短縮，甚至骨關(guān)節(jié)畸形。（5）蹼狀瘢痕 攣縮瘢痕的一種表現(xiàn)，主要發(fā)生在關(guān)節(jié)的屈側(cè)面。（6）瘢痕疙瘩 瘢痕組織的異常增生，范圍超出損傷的范圍。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-整形外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），診療技術(shù)操作規(guī)范-整形外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），整形外科學(xué)（浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999）。1、手術(shù)適應(yīng)證：手及上肢上肢瘢痕的手術(shù)治療多半在瘢痕形成6個月以后進行。但對于可能造成嚴重關(guān)節(jié)畸形的，宜早期進行手術(shù)治療，防治瘢痕攣縮引起的手部肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)難以修復(fù)的繼發(fā)性損害。瘢痕潰瘍不能除外惡變者。2、手術(shù)治療原則：瘢痕松解、或/和瘢痕切除，組織移植修復(fù)皮膚、皮下組織缺損。3、手術(shù)方式（1）游離皮膚移植：a中厚皮片移植；b全厚皮片移植；c真皮下血管網(wǎng)皮片移植；（2）局部皮瓣移植。4、術(shù)后處理：一般臥床7-10d，抬高患肢；無菌創(chuàng)面植皮后8-10d檢查創(chuàng)面，皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后前1-3d可能隨時檢查創(chuàng)面；術(shù)后10-14d拆除縫線。（四）標準住院日為17-20天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051四肢瘢痕攣縮畸形。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部正位片。2.根據(jù)患者病情選擇：手及上肢X線檢查，肺功能測定、超聲心動圖等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行；以及外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號），并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。預(yù)防用抗菌藥物，皮膚切開前30 min-2 h內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物；總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。2.防治出血，形成皮下血腫；3.擴血管、抗凝藥物；4.抗痙攣藥物；5.保溫、止痛對癥治療。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：局麻、臂叢或氣管插管全麻。2.手術(shù)內(nèi)固定物：非骨折鋼針內(nèi)固定。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。4.輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13-14天?？赡軓?fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。（十）出院標準。 1.切口愈合良好，拆線后無紅腫、滲液、裂開。移植皮片或皮瓣色澤紅潤、彈性好，無皮下淤血情況；或門診可處理的少量皮下積液積液。2.沒有需要住院處理的手術(shù)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1、強制醫(yī)囑未選的情況：門診已作該項檢查；患者拒絕該項檢查；醫(yī)生認為不必進行該項檢查；其他（醫(yī)生填寫）2、醫(yī)囑未執(zhí)行的情況：患者拒絕；患者家屬不配合；儀器故障；節(jié)假日未能進行；藥房缺藥；其他：（醫(yī)生填寫）3、新增檢查或治療的情況：患者合并其他疾?。ㄒM一步檢查或治療）：冠心病高血壓糖尿病高脂血癥其他（做肺功能檢查）了解肺通氣換氣功能，與其他疾病作鑒別；為除外其他疾病，要進一步檢查；患者要求的檢查；患者要求的治療；因出現(xiàn)并發(fā)癥，需要治療；病情變化，需治療；其他：（醫(yī)生填寫）；4、住院時間延長的情況：患者合并其他疾病，延長治療時間：肺內(nèi)疾病肺外疾病；冠心病心絞痛發(fā)作其他慢性疾病急性發(fā)作患者不肯出院；患者需要治療其他疾??；5、因變異退出路徑的情況：發(fā)生了影響整個治療方案的重大疾??；患者提前出院；發(fā)現(xiàn)是特殊病原體感染。二、瘢痕攣縮畸形臨床路徑表單適用對象：第一診斷為四肢瘢痕攣縮畸形（ICD-10L90.501-L90.503L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行皮膚瘢痕切除術(shù)、皮膚瘢痕松解術(shù)、游離皮膚移植術(shù)，皮瓣自體植皮術(shù)，（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 天時間入 院第1天 第2-4天術(shù)前準備（術(shù)前1日）主要診療工作 詢問病史，體格檢查，完善病歷 開檢查、化驗單 上級醫(yī)生查房與手術(shù)前入院病情評估 上級醫(yī)生查房并確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案 疑難手術(shù)病例需要全科討論 完善術(shù)前準備 請相應(yīng)科室會診 完成常規(guī)病歷書寫 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項、簽署各種醫(yī)療文書 手術(shù) 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當天的病程記錄 開術(shù)后醫(yī)囑 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 整形外科護理常規(guī) 二級護理 體位 飲食：根據(jù)病情臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 潰瘍分泌物細菌培養(yǎng) 心電圖、胸部正位X片，部位X線 特殊檢查：肺功能測定；超聲心動圖 等臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異?；灲Y(jié)果 會診 等完善術(shù)前檢查長期醫(yī)囑： 同前 至術(shù)前全停臨時醫(yī)囑： 既往基礎(chǔ)用藥臨時下達 擬明日在局麻、臂叢或氣管插管全麻下行皮膚瘢痕切除術(shù)皮膚瘢痕松解術(shù)游離皮膚移植術(shù)帶蒂皮瓣或皮瓣切割和制備+皮瓣自體植皮術(shù) 術(shù)前禁食水 常規(guī)皮膚準備 術(shù)前麻醉輔助藥 預(yù)防性抗菌藥物 留置尿管 青霉素皮試（） 先鋒霉素皮試（） 備血 復(fù)查異?；灲Y(jié)果主要護理工作 環(huán)境介紹、護理評估 制定護理計劃 靜脈取血（明晨取血） 指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進行檢查 飲食、心理、生活指導(dǎo) 基礎(chǔ)服藥指導(dǎo) 飲食、心理指導(dǎo) 靜脈抽血 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前準備：備皮等 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項 術(shù)前手術(shù)物品準備 按一級護理常規(guī)護理 術(shù)后密切觀察患者情況 靜脈抽血 觀察肢/指端血運 觀察切口及敷料滲出情況 保留尿管（視情況早期拔除尿管） 疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用 留置管道護理及指導(dǎo) 留置引流袋護理及記量 術(shù)后心理、生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間術(shù) 后住院第5-7天（術(shù)后當天） 住院第6-8天起/出院 主要診療工作 手術(shù) 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當天的病程記錄 開術(shù)后醫(yī)囑 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項 注意觀察生命體征 觀察包扎敷料滲出情況 觀察切口情況及肢/指端血運 完成常規(guī)病歷書寫 上級醫(yī)師查房，完成常規(guī)病歷書寫 觀察包扎敷料滲出情況,有無異味 注意觀察體溫、血壓等生命體征 觀察切口情況及肢/指端血運 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 注意觀察體溫等生命體征 觀察切口情況及肢/指端血運 確定植皮/皮瓣存活情況、有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 指導(dǎo)局部功能鍛煉 出院： 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院；通知患者及其家屬出院 交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 將“出院小結(jié)”等1份與患者或其家屬（結(jié)賬后）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 整形外科術(shù)后常規(guī)護理 一級/二級護理 體位 飲食：根據(jù)病情 心電監(jiān)護、觀察P、R、BP、SPO2 吸氧 觀察肢/指端血運 留置導(dǎo)尿 置管護理 留置引流袋護理及記量 保溫 預(yù)防性抗菌藥物 止血藥 擴血管、抗凝藥物 抗痙攣藥物；臨時醫(yī)囑： 動脈血氣分析 復(fù)查：血生化、血常規(guī)（必要時） 視情況早期拔除尿管/引流管 抗菌藥物 補液、止痛對癥治療 切口處沙袋加壓 其他特殊醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑： 整形外科術(shù)后常規(guī)護理 二護理 體位 普食：根據(jù)病情 置管護理 觀察肢/指端血運 停心電監(jiān)護、觀察P、R、BP、SPO2 停吸氧 停觀察肢/指端血運 停留置導(dǎo)尿 停留置引流袋護理及記量 停保溫 停預(yù)防性抗菌藥物 停止血藥； 停擴血管、抗凝藥物。 停抗痙攣藥物；臨時醫(yī)囑： 換藥、拆線等 止痛及對癥治療 視情況拔除導(dǎo)管/引流管 分泌物細菌培養(yǎng) 出院帶藥主要護理工作 按醫(yī)囑拔除尿管 靜脈取血 體位：協(xié)助改變體位 密切觀察患者病情變化 留置管道護理及指導(dǎo) 生活、心理護理 疼痛護理指導(dǎo) 營