勞動(dòng)人事爭議仲裁申請(qǐng)書填寫樣本.doc

勞動(dòng)人事爭議仲裁申請(qǐng)書（模版）申請(qǐng)人姓 名張三身份證號(hào)440301XXXXXXXXXXXX住 址廣東 省 深圳 市 福田 區(qū)（縣）XX村XX棟XX號(hào)聯(lián)系電話138 XXXX XXXX被申請(qǐng)人一名 稱深圳市XX有限公司注冊(cè)地址廣東 省 深圳 市 福田 區(qū)（縣）XX路XX號(hào)實(shí) 際經(jīng)營地址與注冊(cè)地址一致 省 市 區(qū)（縣）聯(lián) 系 人王XX電 話2589XXXX二名 稱無注冊(cè)地址省 市 區(qū)（縣）聯(lián) 系 人電 話第三人名 稱無地 址省 市 區(qū)（縣）聯(lián) 系 人電 話一、請(qǐng)求事項(xiàng)（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）： 1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（2014年12月1日至2015年1月15日）5270.11元； 2、要求被申請(qǐng)人支付2016年未休年休假工資1609.2元； 3、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（2014年12月1日至2015年1月15日）1931.03元； 4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金28000元。 5、要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14528元。 合計(jì)金額：51338.34元 二、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由（一）基本事實(shí)：1.入職時(shí)間： 2013 年 1 月 1 日。 2.勞動(dòng)合同簽訂情況：（1）有無簽訂書面勞動(dòng)合同：有 無（2）最后一份勞動(dòng)合同的期限：從 2013 年 1 月 1 日起至 2016 年 12 月 31 日止的固定期限勞動(dòng)合同從 年 月 日起的無固定期限勞動(dòng)合同其他 3.工作崗位： 鉗工 。 4.工資情況：（1）工資發(fā)放形式：現(xiàn)金發(fā)放 銀行轉(zhuǎn)賬 部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬（2）員工離職前12個(gè)月的平均月應(yīng)發(fā)工資（含加班工資、津貼補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等；不足12個(gè)月的，按實(shí)際月數(shù)平均計(jì)算） 3500 元。5.離職情況：（1）是否已離職：是，離職時(shí)間： 2016 年 9 月 30 日否 不明確，最后工作日： 年 月 日（2）離職或未正常上班原因：申請(qǐng)人2016年9月30日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。 （二）其他需要說明的事項(xiàng)與理由（如有請(qǐng)求事項(xiàng)的計(jì)算方式，請(qǐng)逐項(xiàng)列明）： 訴求1：申請(qǐng)人在2014年12月1日至2015年1月15日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。 相關(guān)證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。 計(jì)算方式：3500元/月3500元/月21.75 天11天=5270.11元。 訴求2：申請(qǐng)人2015年可享受5天年休假，但被申請(qǐng)人未安排申請(qǐng)人休假，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人未休年休假工資。 相關(guān)證據(jù)：考勤表 、工資條等。 計(jì)算方式：3500元/月21.75 天5天200%=1609.2元。 訴求3：申請(qǐng)人工作是按標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制實(shí)行，2014年12月1日至2015年1月15日期間，申請(qǐng)人每周六加班1天，每天加班8小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。 相關(guān)證據(jù)：考勤表 。 計(jì)算方式：3500元/月21.75 天6天200%=1931.03元。 訴求4：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。 相關(guān)證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書等。 計(jì)算方式：3500元/月4個(gè)月2倍=28000元。 訴求5：申請(qǐng)人于2015年1月15日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，根據(jù)廣東省工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)在勞動(dòng)關(guān)系解除時(shí)支付申請(qǐng)人一次性就業(yè)補(bǔ)助金。 相關(guān)證據(jù)：工傷認(rèn)定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、社保清單等。 計(jì)算方式：3632元/月4個(gè)月=14528元。 附件： 1.加班工資請(qǐng)求計(jì)算明細(xì)表 2.工傷待遇相關(guān)情況 此致深圳市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人： 張三 (簽名或蓋章) 年 月 日注：1.申請(qǐng)書除提交正本外，還應(yīng)按被申請(qǐng)人的人數(shù)提交副本；2.申請(qǐng)書應(yīng)用黑色字跡的