土地整治工程常用表格.doc

會理縣2012年煙田水利工程施工規(guī)范用表說 明本表格是根據(jù)國家煙草專賣局發(fā)布的基本煙田水利設(shè)施建設(shè)工程質(zhì)量評定與驗收規(guī)程YC/T3372001及水利水電工程驗收規(guī)程及規(guī)范制定本項目施工質(zhì)量評定常用統(tǒng)一表格，在填報表格時應(yīng)注意以下問題：1、評定項目嚴(yán)格按表A1單元工程、工序工程劃分表執(zhí)行。2、工序工程檢查項目、檢測項目按工序按工序質(zhì)量檢驗項目及標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3、每個單元必須有報驗單及工程質(zhì)量聯(lián)合簽證單。 工程竣工資料施工單位： 監(jiān)理單位： 建設(shè)單位： 設(shè)計單位： 編制日期： 注：資料整理根據(jù)小型農(nóng)田水利工程質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn)及全國水利水電工程質(zhì)量驗收規(guī)范進 場 通 知工程名稱： 合同編號：致： （承包人） 根據(jù)施工合同約定，現(xiàn)簽發(fā) 工程進場通知。你方在接到該通知后，應(yīng)及時調(diào)遣人員和施工設(shè)備、材料進場，完成各項施工準(zhǔn)備。 該工程的開工日期為 年 月 日。 視施工合同雙方的施工準(zhǔn)備情況，監(jiān)理機構(gòu)另發(fā)工程開工令。 監(jiān)理機構(gòu)： （蓋章） 總監(jiān)理工程師： （簽名） 日 期： 年 月 日今已收到 （監(jiān)理機構(gòu)）簽發(fā)的進場通知。 承包人： （蓋章） 項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由監(jiān)理單位填寫，承包人、監(jiān)理單位、發(fā)包人、設(shè)計代表各一份。工 程 開 工 申 請 單工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理單位） 簽于本申請書申報之單位工程的施工組織設(shè)計已經(jīng)完成，施工設(shè)備已經(jīng)基本調(diào)集進場，人員以及施工組織已經(jīng)到位，開工條件業(yè)已具備，特申請本單位工程開工，以便進一步做好施工準(zhǔn)備，促使首批開工的分部工程項目早日開工。 施工單位： （蓋章） 項目經(jīng)理： （簽字） 申報日期： 年 月 日施工單位申報記錄申請開工單位工程名稱和編碼計劃工程計劃首批開工的單元工程項目和編碼附件目錄口 施工組織設(shè)計口 控制性施工進度計劃口 施工設(shè)備表口 施工組織及人員計劃監(jiān)理機構(gòu)簽收記錄開工指令于申報文件通過審議后專文發(fā)送。監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日說明：本表一式 3 份，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人1份。單 位 工 程 開 工 報 告 單工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理單位） 根據(jù)合同約定，項目法人已取得建設(shè)行政主管審批的施工許可證，我方已完成開工前的各項準(zhǔn)備工作，計劃于 年 月 日開工，請審批。已完成報審的條件有：1、組織機構(gòu)（含主要管理人員和特殊工種資格證明）；2、施工測量放線；3、主要人員、材料、設(shè)備進場（包括準(zhǔn)用證）；4、施工現(xiàn)場道路、水電、通訊等已達(dá)到開工條；5、其它 施工單位：（蓋章） 項目經(jīng)理： 日期： 年 月 日 審批意見： 監(jiān)理機構(gòu)： （蓋章） 總監(jiān)理工程師： （簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 3 份，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人1份。合同項目開工令合同名稱： 合同編號：致： （承包人） 你方于 年 月 日報送的 項目開工申請已經(jīng)通過審核。你方可從即日起，按施工計劃安排開工。本開工令確定此合同實際開工日期為 年 月 日。 監(jiān)理機構(gòu)： （蓋章） 總監(jiān)理工程師： （簽名）日 期： 年 月 日今已收到合同項目的開工令。 承包人： （蓋章） 項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由監(jiān)理機構(gòu)填寫。承包人簽收后，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人1份。施工組織技術(shù)設(shè)計方案申報表工程名稱： 合同編號：致： 監(jiān)理單位 我方已根據(jù)施工合同的約定完成了 施工組織技術(shù)設(shè)計方案的編制，并經(jīng)我方技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，現(xiàn)上報貴方，請審批。附：施工組織設(shè)計1、 施工措施計劃2、 安全措施計劃3、 分部工程施工4、 工程放樣計劃 承包人: （蓋章） 項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)審批意見： 監(jiān)理機構(gòu)： （蓋章） 總監(jiān)理工程師： (簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫，蓋公章交監(jiān)理機構(gòu)簽收審核后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計代表各一份?，F(xiàn)場組織機構(gòu)及主要人員報審表工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理單位）現(xiàn)提交 工程的現(xiàn)場機構(gòu)及主要人員報審表，請貴方審核。附件：1、組織機構(gòu)圖。 2、部門職責(zé)及主要人員數(shù)量及分工。 3、人員清單及其資格或崗位證書。承包單位： （蓋章） 項目經(jīng)理： （簽字） 日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)審批意見。 監(jiān)理機構(gòu)： （蓋章） 總監(jiān)理工程師： （簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監(jiān)理機構(gòu)審核后，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各一份。施工進度計劃申報表工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理單位） 我方今提交 工程（名稱及編碼）的：5、 工程總進度計劃6、 工程年度進度計劃7、 工程月進度計劃請貴方審查。附件：1.施工進度計劃 2.圖表、說明書共 頁。 承包人： （蓋章） 項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)審批意見。 監(jiān)理機構(gòu)： （蓋章） 總監(jiān)理工程師： （簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫，蓋公章交監(jiān)理機構(gòu)簽收審核后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計代表各一份。施工措施計劃申報表 工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理單位） 我方今提交 工程（名稱及編碼）的施工措施計劃。 請貴方審查。附件：施工措施計劃。 承包人： （蓋章） 項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)審批意見： 監(jiān)理機構(gòu)： （蓋章） 總監(jiān)理工程師： （簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由承包人填寫，蓋公章交監(jiān)理機構(gòu)簽收審核后，隨同審批意見，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計代表各一份。施 工 放 樣 報 驗 單工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理單位）： 根據(jù)施工合同要求，我們已完成 工程的施工放樣工作，請貴方核驗。附件：原始記錄序號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注（自檢結(jié)果）承包單位： （蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽名）項目經(jīng)理： （簽字） 日 期： 年 月 日（審核意見）監(jiān)理機構(gòu)： （蓋章） 監(jiān)理工程師： （簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各一份施 工 設(shè) 備 進 場 報 驗 單 工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理單位） 我方于 年 月 日進場的施工設(shè)備如下表。擬用于下述部位： 1、 2、 3、 經(jīng)自檢，符合技術(shù)規(guī)范和合同要求，請貴方審核，并準(zhǔn)予進場使用。附件：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期計劃完好狀況擬用工程項目設(shè)備權(quán)屬生產(chǎn)能力備注123456附件： 承包單位： （全稱及蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽名）項目經(jīng)理： （簽字） 日 期： 年 月 日（監(jiān)理機構(gòu)審批意見）監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章）監(jiān)理工程師： （簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各一份施 工 測 量 成 果 報 驗 單 工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理單位） 我方測量成果經(jīng)審查合格，特此申報，請貴方核驗。單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施測部位施工測量內(nèi)容施工測量說明承包單位復(fù)查記錄復(fù)查人： （簽名）日 期： 年 月 日報送附件目錄1、 2、 3、 4、 附件： 承包單位： （全稱及蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽名）項目經(jīng)理： （簽字）日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)審批意見：監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章）監(jiān)理工程師： （簽名）日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由承包人填寫。監(jiān)理機構(gòu)審簽后，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各一份進 場 工 程 材 料 報 驗 單工程名稱： 合同編號：申報使用工程部位施工時段致： （監(jiān)理單位）清單所列工程建筑材料經(jīng)自檢試驗，符合合同及技術(shù)規(guī)范工藝，現(xiàn)報請查驗，準(zhǔn)予進場使用。施工單位：（章） 項目經(jīng)理： 日期： 年 月 日 名稱、規(guī)格本批數(shù)量生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠家或產(chǎn)地復(fù)試檢驗單編號附件：1、出廠合格證 份； 2、復(fù)試驗報告 份；工程監(jiān)理單位審核記錄監(jiān)理機構(gòu)審核意見1、合格材料為：2、不合格材料為：合格材料準(zhǔn)予進場使用，不合格材料立即退場。監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師： （簽名） 日期： 年 月 日 說明：一式三份，審核后反回施工單位兩份。施工用圖計劃報告（承包 圖計 號） 合同名稱： 合同編號： 致： （監(jiān)理機構(gòu)）我方今提交 工程（名稱及編碼）的： （總）供圖計劃 時段供圖計劃 請審查。 附件：1 施工進度計劃。 2 圖表說明。 承包人： （全稱及蓋章） 項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日 監(jiān)理機構(gòu)將另行簽發(fā)審核意見。 監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章） 簽收人： （簽名） 日 期： 年 月 日 說明：本表一式 份，由承包人填寫，監(jiān)理機構(gòu)審核后，隨同審核意見承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人、 設(shè)計代表各1份。工程變更申請報告單工程名稱： 合同編號：單位工程名稱及編碼變更工程名稱及編碼變更工程部位變更理由工程變更記錄變更項目變更項目原設(shè)計工程量變更工程量變更項目價格施工單位報送記錄本申報經(jīng)審核無誤，報送審批。申報單位：項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)審查意見：監(jiān)理機構(gòu)：總監(jiān)理工程師： 日 期： 年 月 日建設(shè)單位現(xiàn)場代表意見：現(xiàn)場代表： 日 期： 年 月 日項目法人審批意見：項目法人： 日 期： 年 月 日設(shè)計單位設(shè)計單位意見：簽署人： 日 期： 年 月 日說明：本表一式四份監(jiān)理站、審批后項目法人、設(shè)計單位、監(jiān)理站、施工單位各一份。 工程變更申報審批單工程名稱： 合同編號：變更工程名稱分部工程名稱 分項工程名稱變更提出方 投資方變更（煙草行業(yè)） 設(shè)計方變更 施工方變更 監(jiān)理方變更 受益方變更 變更原因：負(fù)責(zé)人簽字： 單位（蓋章） 時間： 年 月 日 工程變更情況變更項目原設(shè)計工程量變更后工程量原中標(biāo)單價變更后單價合計說明：“變更項目”指所變更工程工程量清單中所列出的相應(yīng)分項目。施工單位意見項目經(jīng)理(簽字)： 施工單位（蓋章）： 年 月 日項目組（受益方）審查意見負(fù)責(zé)人(簽字)： 項目組（蓋章）： 年 月 日設(shè)計單位審查意見設(shè)計負(fù)責(zé)人 (簽字)： 設(shè)計單位（蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位審查意見監(jiān)理工程師(簽字)： 監(jiān)理單位（蓋章）： 年 月 日投資方審查意見業(yè)主負(fù)責(zé)人(簽字)： 業(yè)主單位（蓋章）： 年 月 日備注：本表應(yīng)附申報工程變更現(xiàn)場簽證、設(shè)計圖紙、預(yù)算及變更項目圖片。工程變更簽證確認(rèn)單工程名稱： 合同編號： 變更工程名稱報審日期施工單位合同編號簽證內(nèi)容：附簡圖 施工單位： （全稱及蓋章） 項目經(jīng)理： （簽字） 日 期： 年 月 日變更簽證實施結(jié)果評定：監(jiān)理單位審查意見： 監(jiān)理單位： (全稱及蓋章) 總監(jiān)理工程師： （簽字） 日 期： 年 月 日建設(shè)單位審查意見：建設(shè)單位： （全稱及蓋章）甲方代表： 分管領(lǐng)導(dǎo)： 負(fù)責(zé)人： 日 期： 年 月 日設(shè)計單位審查意見：設(shè)計人員： （簽字）設(shè)計單位（蓋章） 日 期： 年 月 日混凝土澆筑令 工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程名稱工序工程名稱工序工程編碼申報意見具備情況1、人、料、機準(zhǔn)備情況2、技術(shù)交底、安全交底情況3、混凝土配合比報告情況4、安全防護措施情況 混凝土澆筑準(zhǔn)備就緒，請審批。 承包人： （全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人： （簽名） 日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)意見 同意澆筑 不同意澆筑，應(yīng)整改。 附：存在問題： 監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章）監(jiān)理工程師： （簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監(jiān)理機構(gòu)審簽后，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各1份。施工質(zhì)量缺陷處理措施報審表工程名稱： 合同編號： 單位工程名稱單元工程名稱工序工程名稱工序工程編碼工程量缺陷工程部位工程量缺陷情況簡要說明采用的處理措施簡述附件目錄 處理措施報告 修復(fù)圖紙計劃施工時段年 年 月 日至年 年 月 日現(xiàn)提交 工程質(zhì)量的缺陷處理措施，請審批。承承包人： （全稱及蓋章）項項目經(jīng)理： （簽名）日日 期： 年 月 日按報送措施計劃執(zhí)行修改后重新報送監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章）總監(jiān)理工程師/監(jiān)理工程師： （簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包方填寫，監(jiān)理機構(gòu)審簽后，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各1份。事故報告單 工程名稱： 合同編號： 致： （監(jiān)理機構(gòu)） 年 月 日時，在 發(fā)生的 事故，現(xiàn)將事故發(fā)生情況報告如下，待調(diào)查結(jié)果出來后，再另行作詳情報告。事故簡述初步處理意見已采取的應(yīng)急措施承承包人： （全稱及蓋章）項目經(jīng)理： （簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章）簽收人： （簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監(jiān)理機構(gòu)簽收后，承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各1份。暫停施工申請工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理機構(gòu)）由于發(fā)生本申請所列原因造成工程無法正常施工，依據(jù)有關(guān)合同約定，我方申請對所列工程項目暫停施工。暫停施工工程項目暫停施工原因引用合同條款附 注 承包人： （全稱及蓋章）項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)審批意見：監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章）簽收人： （簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監(jiān)理機構(gòu)審批后，隨同審批意見承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各1份。復(fù)工申請表工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理機構(gòu)） 工程項目，接到監(jiān)理 停工 號暫停施工通知后，已于 年 月 日 時暫停施工。鑒于 工程的停工因素已經(jīng)消除，復(fù)工準(zhǔn)備工作業(yè)已就緒，特報請批準(zhǔn)于 年 月 日 時復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的情況說明。承包人： （全稱及蓋章）項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日 監(jiān)理機構(gòu)審批意見：監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章）簽收人： （簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫，報送監(jiān)理機構(gòu)審批后，隨同審批意見承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各1份?，F(xiàn)場（隱蔽）工程量收方憑證單工程名稱： 合同編號：單位工程名稱單元工程名稱部位工序工程名稱日 期年 月 日 幾 何尺 寸實測值 簡圖：工程量計算式：施工單位簽字： 年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理簽字： 年 月 日業(yè)主代表簽字： 年 月 日現(xiàn)場工程量簽證單工程名稱： 合同編號：單位工程名稱單元工程量單元工程名稱施工單位部 位日 期年 月 日 簡圖：工程量計算式：施工單位簽字： 年 月 日現(xiàn)場監(jiān)理簽字： 年 月 日業(yè)主代表簽字： 年 月 日地 基 驗 槽 記 錄工程名稱： 合同編號： 單元工程名稱施 工 單 位驗收部位驗收日期基礎(chǔ)土層分部走向 （附簡圖說明）工程量計算式施工單位監(jiān)理單位建設(shè)單位（項目負(fù)責(zé)人簽字）年 月 日（項目監(jiān)理工程師簽字） 年 月 日（現(xiàn)場代表簽字） 年 月 日延長工期申報表工程名稱： 合同編號： 致： （監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)施工合同約定及相關(guān)規(guī)定，由于本申報表附件所列原因，我方要求對所申報的 工程項目工期延長 天，合同項目工期順延 天，完工日期從 年 月 日延至 年 月 日，請審批。 附件：1、延長工期申請報告（說明原因、依據(jù)、計算過程及結(jié)果等）2、證明材料 承 包 人： （全稱及蓋章）項目經(jīng)理： （簽名）日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)審核意見：監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章）簽 收 人： （簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監(jiān)理機構(gòu)審核后，隨同審核意見承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人、設(shè)計代表各1份。索賠意向通知工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理機構(gòu)）由于 原因，根據(jù)施工合同的約定，我方擬提出索賠申請，請審核。附件：索賠意向書（包括索賠事件、索賠依據(jù)、索賠要求等） 承包人： （全稱及蓋章） 項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)批復(fù)意見：監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章）簽收人： （簽字） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監(jiān)理機構(gòu)審核后，隨同批復(fù)意見承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各1份。 索賠申請報告工程名稱： 合同編號： 致： （監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同約定，我方對 事件申請賠償金額為（大寫） 萬元（小寫 萬元），請審核。附件：索賠報告。主要內(nèi)容包括：1、 事因簡述2、 引用合同條款及其他依據(jù)3、 索賠計算4、 索賠事實發(fā)生的當(dāng)時記錄5、 索賠支持文件 承包人： （蓋章） 項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日監(jiān)理機構(gòu)審核意見：監(jiān)理機構(gòu)： （蓋章）簽收人： （簽名）日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由承包人填寫，監(jiān)理機構(gòu)審核后，隨同審核意見承包人、監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各1份。工程計量報驗單 工程名稱： 合同編號：致： （監(jiān)理機構(gòu)）我方按施工合同約定，完成了 個工序/工序工程的施工，其工程質(zhì)量已經(jīng)檢驗合格，并對工程量進行了計量測量?，F(xiàn)提交測量結(jié)果，請核準(zhǔn)。承包人： （全稱及蓋章） 項目經(jīng)理： （簽名） 日 期： 年 月 日序號工序工程名稱工序工程編碼單價名稱合同價號單位申報工程量核準(zhǔn)工程量備 注附件：計量測量資料核準(zhǔn)意見： 監(jiān)理機構(gòu)： （全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師： （簽名） 日 期： 年 月 日說明：1、本表一式 份，由承包人填寫，監(jiān)理機構(gòu)核準(zhǔn)后，監(jiān)理機構(gòu)、發(fā)包人各1份，承包人2份，作為當(dāng)月已完工序工程量匯總表的附件使用。2、不同的工序工程應(yīng)填寫不同表格。已完工序工程量匯總表 工程名稱： 合同編號： 序 號工序工程名稱工序工程編碼單位核準(zhǔn)工程量備注致： （監(jiān)理機構(gòu)） 本月已完工序工程量匯總表