淺談高血壓與x綜合癥　.doc

淺談近年，臨床醫(yī)師對(duì)高血壓合并代謝紊亂有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。內(nèi)科醫(yī)師治療高血壓時(shí)會(huì)考慮到其它經(jīng)常合并存在的糖耐量異常、異常脂蛋白血癥、肥胖、血小板和凝血機(jī)制異常等心臟血管疾病的危險(xiǎn)因素。糖尿病醫(yī)師對(duì)糖尿病的治療也有了很大改變，認(rèn)為心腦血管疾病是糖尿病病人的主要死亡原因，糾正病人所有的危險(xiǎn)因素和單獨(dú)控制血糖對(duì)降低心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率重要得多。 臨床醫(yī)師早已認(rèn)識(shí)到肥胖和型糖尿病人存在胰島素抵抗（）。年、等人發(fā)現(xiàn)部分原發(fā)性高血壓病人存在和高胰島素血病，后者可致一系列上述代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化，命名：“調(diào)綜合癥”，后者易與心絞痛合并心電圖缺血改變而冠脈造影正常者（冠心一調(diào)綜合征）相混淆，目前多稱前者為綜合征或胰島素抵抗代謝綜合征（）。 原發(fā)性高血壓病人常伴隨糖、胰島素和脂蛋白代謝異常，有人發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象也見于高血壓病人的第一代親屬中血壓正常者，繼發(fā)性高血壓病人中無此現(xiàn)象。單純降壓治療并不能改善相伴隨的代謝紊亂，相反有的降壓藥還能加重代謝紊亂。 估計(jì)人群中的患病率約為，在高血壓病人中至少是，他推測(cè)高胰島素血癥通過下列機(jī)制導(dǎo)致高血壓。 、增加腎小管對(duì)+的再吸收；、交感神經(jīng)過度興奮；、陽離子向血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于血管收縮。、內(nèi)皮細(xì)胞依賴的血管擴(kuò)張功能減退；、胰島素對(duì)血管平滑肌細(xì)胞有分裂增殖作用。 的發(fā)病機(jī)制不詳，起初認(rèn)為引起代價(jià)性高胰島素血癥，后者可致一系列代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化，現(xiàn)在許多作者又傾向于是上述代謝紊亂的基礎(chǔ)。 可致高胰島素血癥和交感神經(jīng)興奮，引起一系列代謝紊亂，后者都是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)固子?？傊?，因果關(guān)系不詳，也可能還有一共同的未知基礎(chǔ) 已知胰島素在人體還有許多功能，對(duì)不一定出現(xiàn)全面抵抗，可以只表現(xiàn)在胰島素對(duì)糖的利用障礙，而其它功能無損，如仍可致腎小管回吸收+增加。交感神經(jīng)興奮性增加和脂質(zhì)代謝紊亂。 支持高胰島素血癥可引起高血壓的論點(diǎn)有： . 持續(xù)給大鼠靜脈注射胰島素可致血壓升高；亞型糖尿病合并肥胖、高血壓病人降低胰島素用量可使血壓下降。 （）在中國(guó)報(bào)告：從流利病學(xué)調(diào)查、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床橫斷面分析認(rèn)為胰島素本身是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)，因此，提出糖尿病人以胰島素治療有害無益。反對(duì)者認(rèn)為：狗實(shí)驗(yàn)持久靜脈輸入胰島素不引起高血壓；胰島細(xì)胞瘤病人和精神病人以前用胰島素休克治療者血中胰島素很高但高血壓并不比正常人多見；提出胰島素事實(shí)上是一種血管擴(kuò)張劑。 等（）提出和高胰島素血癥必然經(jīng)過其它通道引起高血壓，強(qiáng)調(diào)交感神精興奮是它們之間的橋梁。胖人易同時(shí)伴有、高胰島素血癥和交感神經(jīng)興奮增加，后者可通過尿中兒茶酚胺濃度增加證實(shí)。這些都可致高血壓和脂質(zhì)代謝異常（、l ，一、一尤其是小微密一）。 認(rèn)為胰島細(xì)胞瘤病人的胰島素濃度都是短暫升高，他們是原發(fā)性高胰島素血癥，不是繼發(fā)于，前者都有低血糖而后者往往血糖和胰島素整天都高于正常。 高血壓病人易患冠心病與腦卒中，機(jī)制尚不完全清楚，有效的治療高血壓能明顯降低腦卒中但不能明顯降低冠心病的發(fā)病率。機(jī)制之一是除高血壓外，冠心病尚有其它危險(xiǎn)因子，如不兼顧這些因子必然不會(huì)得到好的預(yù)防效果。 目前對(duì)的因果關(guān)系尚不能肯定，不是所有的因果關(guān)系尚不能肯定，不是所有病人都有高血壓，也不是所有高血壓病人都有，其相關(guān)關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。 胰島素抵抗（）的分子生物學(xué)基礎(chǔ) ?型糖尿病代表的一個(gè)極端，牽涉到肝和周圍組織抑制肝生產(chǎn)糖的能力降低，增強(qiáng)糖原再生和降低周圍組織對(duì)胰島素的反應(yīng)（攝取和利用葡萄糖）。由于遺傳的環(huán)境因素胰腺及細(xì)胞不能代償以保持正常血糖水平時(shí)發(fā)生糖耐量常、糖尿病。 通過家系調(diào)查和單合子孿生兄弟調(diào)查提示有遺傳特征，是多基因遺傳性疾病受環(huán)境因素影響。分子學(xué)研究還在起步階段，正在不斷深入，已知有許多中間分子參與細(xì)胞內(nèi)糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，有的中間分子也參與其它信息系統(tǒng)，不是胰島素的特異通道。 細(xì)胞膜上胰島素受體是一種特異的糖蛋白，是由個(gè)亞單位和個(gè)亞單位組成。當(dāng)胰島素與亞單位結(jié)合后，亞單位發(fā)生自我磷酸化（）和激活酪氨酸激酶，此后激活細(xì)胞內(nèi)一系列中間分子，（ 一）、一（ 一）和一激酶（一）等。已葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)要通過葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)者一蛋白、后者與上述細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路關(guān)系尚有待進(jìn)一步闡明。 細(xì)胞分子水平，可能發(fā)生的部位有三：.葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)效應(yīng)系統(tǒng)；受體本身；.受體后信號(hào)通道。后者已如上述，有待進(jìn)一步深入，大量研究的精力已經(jīng)放在：型糖尿病人胰島素受體基因的突變上，已證實(shí)有多種胰島素受體基因突變。是一種遺遺傳環(huán)境互應(yīng)結(jié)果的表現(xiàn)型，情況復(fù)雜，通過對(duì)基因組廣泛的篩選，并未發(fā)現(xiàn)”型糖尿病人有一共同的受體基因缺陷，其真實(shí)的細(xì)胞分子學(xué)機(jī)制尚不詳。生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)衛(wèi)型糖尿病人的脂肪細(xì)胞內(nèi)一濃度降低，從：型糖尿病人肌肉細(xì)胞部分提純胰島素受體發(fā)現(xiàn)酪氨酸激酶的活力明顯降低。 （）通過轉(zhuǎn)基因小鼠證明胰島素受體功能缺陷可致。他將骨骼肌和心肌細(xì)胞激酶缺損的胰島素受體轉(zhuǎn)移到實(shí)驗(yàn)小鼠使之產(chǎn)生，能明顯降低肌細(xì)胞酪氨酸激酶活性，繼而引起下游信號(hào)一和一激酶的活力下降。這些小鼠轉(zhuǎn)基因后產(chǎn)生、高胰島素血癥、肥胖、糖耐量差和甘油三脂濃度升高，類似調(diào)綜合癥病人的臨床表現(xiàn)，但無血壓升高。 不是所有的或大多數(shù)病人都存在胰島素受體缺陷致受體酪氨酸激酶時(shí)活性降低，因而想到降此以外還有很多其它因素也可以調(diào)節(jié)胰島素受體的功能，如絲氨酸、磷酸化可影響胰島素受體的酪氨酸激酶活性；高血糖可以激活蛋白激酶（）影響絲氨酸磷酸化而降低受體酪氨酸激酶的活性；肥胖者可能通過腫瘤壞死因子一（ 一a 增加一，后者通過反饋可抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性。等（）報(bào)告一種 一 （一）可以不經(jīng)過胰島紊受體直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)抑制胰島素受體的酪氨酸激酶活性而不影響igf一受體（后者利用同一通道）。 如何測(cè)定胰島素的敏感性 （）f 16： 一復(fù)習(xí)文選總結(jié)了各種測(cè)定胰島素抵抗（）和胰島素敏感性（）方法的優(yōu)缺點(diǎn)。認(rèn)為目前急需一種準(zhǔn)確可被重復(fù)的方法來測(cè)定人體。 ?.胰島素耐量試驗(yàn)是最早的在人體內(nèi)測(cè)量is的方法（），一次定量注射胰島素后看血糖降低的速率，血糖下降越快，對(duì)胰島素越敏感。此試驗(yàn)胰島素的用量相當(dāng)大（是藥理劑量而不是生理劑量），血糖消退過程符合多指數(shù)而不是單指數(shù)過程，主要缺陷是容易引起低血糖神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)反應(yīng)，對(duì)糖尿病和老年動(dòng)脈粥樣硬化者不利。低血糖本身也可致，影響is。 ?血胰島素濃度血胰島素濃度越高，越重?？崭购筒秃笱葝u素水平都曾被廣泛用于測(cè)定is，也有人應(yīng)用空腹血糖調(diào)空腹胰島素和它們之間的比例來測(cè)定is，并與正常血糖胰島素鉗夾試驗(yàn)相比，各家報(bào)導(dǎo)變異系數(shù)一不等。無論如何血胰島素水平除決定于外，還有賴于胰島素分泌、分布和分解；影響血糖濃度的因素比 血胰島素更多，如血中其它激素和門靜脈高血糖素水平。 ?正常血糖胰島素鉗夾試驗(yàn)多數(shù)作者公認(rèn)是目前最好的方法（由等年改良）?；痉椒ㄊ庆o脈輸入外源胰島素后引起急性高胰島素血癥，胰島素開始輸注速度為。2，分鐘后輸注速度減為2，并維持此速度主實(shí)驗(yàn)結(jié)束。胰島素輸入分鐘后，血胰島素濃度從升到ml，達(dá)到穩(wěn)態(tài)。胰島素輸入分鐘開始輸入葡萄糖，每分鐘監(jiān)測(cè)血糖一次，并調(diào)整葡萄糖的輸入速度，將血糖維持在正?？崭顾揭苑乐拱l(fā)生低血糖。血胰島素濃度在以上時(shí)能抑制的肝臟內(nèi)源性葡萄糖生成，此時(shí)主要依賴輸入的外源性葡萄糖將血糖維持在正常水平。所輸外源性葡萄糖的量等于機(jī)體在胰島素作用下所處理的葡萄糖。因此，根據(jù)輸入葡萄糖的量和血胰島素比值，可以間接了解機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性。實(shí)驗(yàn)過程的血糖、血胰島素濃度及葡萄糖輸入速度見附圖。實(shí)驗(yàn)技術(shù)要求高，主要有類：個(gè)靜脈通道保持暢通。一條是輸入胰島素和葡萄糖，另一條是頻繁抽血測(cè)定血