原位心臟移植治療終末期心臟病33例.doc

KKME-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎/原位心臟移植治療終末期心臟病33例作者：易定華,俞世強(qiáng),王紅兵 作者單位：第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710032 【摘要】 目的分析總結(jié)同種異體原位心臟移植治療終末期心臟病改善早期存活率的經(jīng)驗(yàn)。方法2000年1月至2006年4月共開展33例原位心臟移植術(shù)，男性29例，女性4例，年齡1358（38.628.93）歲，體重3186(58.210.4 )kg。擴(kuò)張性心肌病23例（其中合并升主動(dòng)脈瘤1例），冠心病5例，瓣膜病1例，先天性心臟病1例，克山病3例。其中1例曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。伴肝腎功能不全6例，左心室射血分?jǐn)?shù)18.226.4( 21.64.2)%。供心熱缺血時(shí)間為27 min，冷缺血時(shí)間為85137(11216)min。33例患者全部進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)Stanford原位心臟移植術(shù)，2003年以前17例于術(shù)后即開始應(yīng)用免疫抑制劑，2003年后16例采用改良的免疫抑制劑應(yīng)用方法，即于手術(shù)前后應(yīng)用達(dá)利珠單抗，于手術(shù)后56 d才開始應(yīng)用FK506，維持血濃度谷值為15 ngL。結(jié)果2003年前早期死亡3例，2例分別于術(shù)后14 d和38 d死于霉菌感染，1例于術(shù)后31 d死于精神抑郁和多臟器衰竭。2003年后16例術(shù)后無手術(shù)并發(fā)癥、排斥反應(yīng)及死亡。1年存活率90.9%。結(jié)論終末期心臟病行原位心臟移植的臨床療效良好，免疫抑制劑應(yīng)用的改良方法可減少手術(shù)后早期免疫抑制劑用量，減少感染機(jī)會(huì)，提高早期存活率。 【關(guān)鍵詞】 心臟移植；免疫抑制劑；早期存活率 Cases of Orthotopic Cardiac Transplantation for End-Stage Heart Diseases YI Ding-hua,YU Shi-qiang,WANG Hong-bing,LIU Wei-yong,ZHANG Jin-bao,LIU Jin-cheng,CHENG Liang,CUI Qin Department of Cardiovascular Surgery，Xijing Hospital Fouth Military Medical University，Shanxi Xian 710032，China Abstract: OBJECTIVE To summarize the outcome and clinical experience of orthotopic cardiac transplantation for end-stage heart disease treatment. METHODS33 patients were underwent orthotopic cardiac transplantation from January 2000 to March 2006，including 29 males and 4 femal，age range from 13 to 58 (38.628.93)age, weight range from 31 to 86 (58.210.4)kg, who were diagnosed as dilated cardiomyopathy in 23(one also accompanied ascend aorta aneurysm), ischemic heart disease in 5, valvular heart disease in 1,Keshan disease in 3. One patient has undergone CABG operation before. 6 patients had liver and kidney dysfunction. EF value were from 18.2 to 26.4( 21.64.2)%. Donor heart hot ischemic time were from 2 to 7 minutes and cold ischemic time were from 85 to 137 minutes. The operative procedures of all were standard Stanford orthotopic cardiac transplantations. 17 patients who underwent transplantation before 2003 received immunosuppressive therapy immediately after operation. While 16 patients who underwent transplantation after 2003 received modified immunosuppressive therapy, and they were administered with Daclizumab (anti-CD 25 monoclonal antibody) before and after transplantation and FK506 was given to patients from 5 to 6 days after operation, with the serum concentration kept around 15ng/L.RESULTSAmong the 17 cases done before 2003, there were 3 operative deaths with an operative with one patient died of aspergillus infection, one died of fungal infection and one died of mental depression and multiple organ failure. Among the 16 cases done after 2003, no postoperative complications, rejection or death has happened and the survival rate after one yeaar was 85%. CONCLUSIONOrthotopic cardiac transplantation was proved to be a reliable choice for end-stage heart disease with excellent outcomesBy applying modified immunosuppressive therapy, the doses of immunosuppressive drug and infection rate were reduced and survival rate was increased. Key words：Heart transplantation；Immunosuppressant；Treatment outcome 心臟移植術(shù)是治療終末期心臟疾病的有效方法1。近年來中國的臨床心臟移植得到迅速發(fā)展，但仍尚未形成規(guī)模，如何提高心臟移植的成功率和長期存活率是重點(diǎn)關(guān)注的問題。2003年后西京醫(yī)院16例患者心臟移植手術(shù)后無感染及排斥反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，全部存活，現(xiàn)報(bào)告如下。 1資料與方法 1.1患者資料 本院自2000年1月至2006年4月共開展33例同種異體原位心臟移植，男性29例，女性4例，年齡1358（38.628.93）歲，體重3186 (58.210.4 )kg。擴(kuò)張性心肌病23例（其中合并升主動(dòng)脈瘤1例），冠心病5例，瓣膜病1例，先天性心臟病1例，克山病3例。其中1例曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。伴肝腎功能不全6例，左心室射血分?jǐn)?shù)18.226.4( 21.64.2)%，心功能均為級(jí)（按NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。均分別有多次心力衰竭及惡性心律失常發(fā)作史，內(nèi)科保守治療效果差。術(shù)前胸片提示心胸比為058082 (069014),術(shù)前所有患者均置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓，計(jì)算肺血管阻力，肺毛細(xì)血管阻力0.835.98（3.571.23）wood單位。 1.2供體資料和供心保護(hù) 供心來自腦死亡者?；颊呔鶠槟行?，年齡1845(24.67.2)歲。5例供、受者的體重相差較大（2例受者的體重約為供者的50%，3例供者的體重僅為受者的75%），其他供、受者的體重差15%。所有供心均能合適植入受者的心包腔內(nèi)。32例供、受者ABO血型一致，有1例不一致，通過檢測(cè)紅細(xì)胞表面ABO抗體滴度為12 。術(shù)前31例的群體反應(yīng)性抗體(PRA)為陰性(25%)。術(shù)后檢查部分供、受者人白細(xì)胞抗原（HLA）的配型情況，并應(yīng)用了氨基酸三聯(lián)體方法評(píng)估和預(yù)測(cè)排斥反應(yīng)發(fā)生，即以40個(gè)可能有抗原性的氨基酸位點(diǎn)為基礎(chǔ)，比較每個(gè)位點(diǎn)3個(gè)氨基酸序列，來確定可接受的HLA錯(cuò)配，進(jìn)行回顧性分析。 前17例供心保護(hù)以改良圣托馬斯液（StThomas液）冠狀動(dòng)脈冷灌注，后16例應(yīng)用康斯特保護(hù)液（HTK液）冠狀動(dòng)脈冷灌注4 心肌保存液中保存。供心熱缺血時(shí)間為27 min，冷缺血時(shí)間為85137(11216)min。 1.3手術(shù)方法 所有患者均采用升主動(dòng)脈和上、下腔靜脈直角插管建立體外循環(huán)。33例患者全部進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)Stanford原位心臟移植術(shù)，升主動(dòng)脈阻斷后切去衰竭的心臟；1例擴(kuò)張性心肌病合并升主動(dòng)脈瘤患者同時(shí)切除動(dòng)脈瘤，然后行心臟移植。依次吻合左房、右房、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。體外循環(huán)時(shí)間為119190（13523）min。 1.4術(shù)后處理術(shù)中、術(shù)后漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用第二代頭孢類抗生素57 d，抗病毒藥物1個(gè)月。適當(dāng)應(yīng)用正性肌力藥物，加強(qiáng)利尿處理。對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的患者，肺動(dòng)脈內(nèi)給予前列腺素(PGE)1030 ng/ （kgmin）；中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者，經(jīng)氣管導(dǎo)管短期吸入一氧化氮(NO)，以降低肺動(dòng)脈壓。 1.5免疫抑制治療方案于手術(shù)前、術(shù)中主動(dòng)脈開放前給予甲基潑尼龍琥珀酸鈉注射液各500 mg靜脈注射，以后每天1次，5 d后改為強(qiáng)的松口服。術(shù)后應(yīng)用他克莫司(FK506)或環(huán)孢素A(CsA)、霉酚酸酯(MMF)及激素預(yù)防排斥反應(yīng)。2003年以前17例于手術(shù)后即開始應(yīng)用免疫抑制劑，2003年后16例采用改良的免疫抑制劑應(yīng)用方法，即于手術(shù)前和手術(shù)后分別應(yīng)用達(dá)利珠單抗1 mgkg和0.5mgkg，F(xiàn)K506于手術(shù)后56 d才開始應(yīng)用，20 d后改為CsA口服。維持FK506血濃度谷值為15 ngL、CsA血濃度谷值為280 ngL，1個(gè)月后維持CsA血濃度谷值為220 ngL。 1.6隨訪術(shù)后每月隨訪1次，內(nèi)容包括：心功能及生存質(zhì)量評(píng)價(jià)；空腹血糖，血脂，肝、腎功能，血CsA或FK506濃度的測(cè)定；急性排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。依據(jù)患者的癥狀與體征、超聲心動(dòng)圖(UCG)、血清心肌酶學(xué)指標(biāo)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)及心電圖，懷疑發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢；感染的監(jiān)測(cè)。依據(jù)血清病毒抗體，胸片，血、痰、尿及糞細(xì)菌與真菌的培養(yǎng)等。 2結(jié)果 2003年前病例中早期死亡3例，2例分別于術(shù)后14 d和38 d死于霉菌感染，1例于術(shù)后31 d死于精神抑郁和多臟器衰竭。有1例腎衰透析后出現(xiàn)肺部曲霉菌感染，使用大扶康和兩性霉素B艱難治愈。自2003年后16例患者術(shù)后無手術(shù)并發(fā)癥、排斥反應(yīng)及死亡。其中2例受者體重較大者，于術(shù)后第3 d出現(xiàn)心房纖顫，1例用去乙酰毛花苷、鹽酸胺碘酮等抗心律失常藥后好轉(zhuǎn)，另1例抗心律失常藥無效，后經(jīng)體外電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律。并發(fā)化膿性膽囊炎者2例，接受膽囊切除術(shù)，恢復(fù)良好。1年存活率90.9 %。存活患者的心功能改善明顯，存活的患者心功能達(dá)NYHA分級(jí)的級(jí)，恢復(fù)正常生活。 3討論 3.1免疫方案的選擇和早期存活率問題 目前的免疫治療方案主要是CsA和FK 506、驍悉和硫唑嘌呤之間的相互搭配并結(jié)合強(qiáng)的松的三聯(lián)免疫抑制方案，CsA對(duì)于肝腎功能特別是腎功能影響較大，F(xiàn)K 506對(duì)于血糖影響比較明顯。在免疫誘導(dǎo)方案中，早期的普樂可復(fù)加驍悉方案對(duì)于術(shù)后肝腎功能影響較大2。本組有1例腎衰，透析后出現(xiàn)肺部曲霉菌感染，后使用大扶康和兩性霉素B而艱難治愈。感染已經(jīng)成為心臟移植手術(shù)失敗的主要原因，且一旦出現(xiàn)感染很難控制3。賽尼哌和ATG因患者具有良好的耐受性和高效免疫抑制活性，對(duì)肝、腎無明顯毒性作用4。在2003年以后我中心將賽尼哌作為首選，不僅能夠有效抑制術(shù)后早期的急性排斥反應(yīng)，而且減輕了肝腎功能的損害，術(shù)后白介素-2（IL-2）受體飽和效果維持時(shí)間較長，可以在手術(shù)后逐步使用免疫治療方案，亦有利于感染的防治。術(shù)后緩慢采用普樂可復(fù)過渡，1014 d后考慮患者經(jīng)濟(jì)因素改用CsA。術(shù)后早期普樂可復(fù)血藥濃度保持在1215 ng/ml，患者無一例出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，說明免疫抑制的力度是足夠的。免疫抑制劑應(yīng)用以控制患者不發(fā)生排斥反應(yīng)的最低劑量為原則，當(dāng)出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時(shí)，應(yīng)用大劑量激素進(jìn)行沖擊治療仍為首選。 3.2供、受體組織的相容性檢測(cè)問題 相容性檢測(cè)包括ABO和HLA檢測(cè)，以及淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)和群體反應(yīng)性抗體檢測(cè)。器官移植的研究表明ABO血型檢測(cè)是避免急性排斥反應(yīng)的首要條件，供、受體間HLA-、類分子配匹是保證移植器官長期存活的重要條件5-6。國內(nèi)由于供體來源的局限性和詳細(xì)查體困難，選擇上有一定特殊性，特別是HLA檢測(cè)不夠及時(shí)，對(duì)于HLA檢測(cè)在移植早期的意義也有很多爭(zhēng)論。本院除常規(guī)進(jìn)行HLA檢測(cè)外，還應(yīng)用了氨基酸三聯(lián)體方法評(píng)估和預(yù)測(cè)排斥反應(yīng)發(fā)生。即以40個(gè)可能有抗原性的氨基酸位點(diǎn)為基礎(chǔ)，比較每個(gè)位點(diǎn)3個(gè)氨基酸序列，來確定可接受的HLA錯(cuò)配，較HLA傳統(tǒng)檢測(cè)方法更為精確和實(shí)用。 3.3肺動(dòng)脈高壓和受體的選擇問題 肺血管阻力應(yīng)小于6 wood單位7，國內(nèi)報(bào)道有2例術(shù)前肺血管阻力大于8 wood單位，接受心臟移植后并發(fā)急性右心衰竭而死亡。然而，患者循環(huán)狀況對(duì)肺血管阻力的影響應(yīng)當(dāng)引起重視。當(dāng)患者反復(fù)心功能衰竭時(shí)，全身水鈉潴留比較明顯。由于左心泵血功能受到限制，肺循環(huán)大量淤血，必然會(huì)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管嵌壓的升高，如患者右心功能尚可的情況下測(cè)量的肺動(dòng)脈壓力、肺毛細(xì)血管嵌壓會(huì)明顯升高。這種情況下計(jì)算的肺血管阻力并不能真正體現(xiàn)出患者肺血管的實(shí)際情況。本院有兩例患者入院后漂浮導(dǎo)管檢查的結(jié)果和經(jīng)過糾正后的結(jié)果有明顯差異，后者比前者明顯減低，而兩次的特殊藥物劑量相同。因此應(yīng)當(dāng)在盡可能改善患者全身狀況的情況下進(jìn)行漂浮導(dǎo)管檢查。 心臟移植手術(shù)前，患者由于長期的慢性心衰，雖經(jīng)術(shù)前調(diào)整，但或多或少都會(huì)存在水鈉潴留的情況，因此術(shù)后總的循環(huán)狀態(tài)是以容量控制為主。術(shù)后早期，可能存在心臟停跳的打擊和冷缺血后心肌頓抑，心臟的收縮功能受到影響。此時(shí)的主要矛盾是心肌收縮力的問題，應(yīng)當(dāng)在適度的容量下加強(qiáng)正性肌力藥物的使用，過多的補(bǔ)充容量反而會(huì)加重右心的前后負(fù)荷，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致右心功能衰竭。在渡過心肌恢復(fù)期后移植心臟有力的工作使循環(huán)處于高動(dòng)力狀態(tài)，同時(shí)術(shù)前的低心排會(huì)使外周末稍循環(huán)處于高阻力狀態(tài)，因此擴(kuò)血管藥物的使用時(shí)間應(yīng)比正性肌力藥物的使用時(shí)間更長一些。同時(shí)根據(jù)出入量嚴(yán)格控制容量，一方面有利于控制血壓，另一方面在保證外周循環(huán)的前提下減輕心臟負(fù)擔(dān)，有利于移植心臟的進(jìn)一步恢復(fù)。 3.4手術(shù)方案的選擇問題 國外的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相比雙腔靜脈吻合術(shù)式能夠減少因十字結(jié)構(gòu)扭曲而引起的關(guān)閉不全，去除了受體自身的右房后壁和竇房結(jié)從而減少心律失常發(fā)生率，保留了右房結(jié)構(gòu)的完整性，且房室結(jié)功能較好，但相應(yīng)的延長了手術(shù)時(shí)間8。國內(nèi)有研究認(rèn)為兩種手術(shù)方式兩者之間無明顯差異。結(jié)合本醫(yī)院的情況，33例患者均采用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，僅1例患者術(shù)后B超發(fā)現(xiàn)三尖瓣在收縮早期存在微量返流，返流量0.2 ml，連續(xù)隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯變化；所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)心律失常的情況。因此我們也認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式同雙腔靜脈吻合法比較無明顯差異，且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，體外循環(huán)時(shí)間較短，有利于減少體外循環(huán)并發(fā)癥的出現(xiàn)。 【參考文獻(xiàn)】 1Hertz MI,Boucek MM,Deng MC,et al. 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