國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用doc糖尿病.doc

國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用糖尿病糖尿病的概述糖尿病的概念 糖尿病是由多基因遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致胰島素分泌和胰島素作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，以高血糖為主要特點(diǎn)的代謝性疾病。糖尿病診斷要點(diǎn)糖尿病的分型1. 1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性2. 2型糖尿病3.其它特殊類型 A.胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷 B.胰島素作用的遺傳缺陷 C.胰腺外分泌疾病 D.內(nèi)分泌疾病 E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F.感染 G.免疫介導(dǎo)的罕見類型 H.伴有糖尿病的其他遺傳綜合征4.妊娠糖尿病糖尿病三級(jí)預(yù)防的概念一級(jí)預(yù)防：預(yù)防糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防：預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級(jí)預(yù)防：降低糖尿病及其并發(fā)癥的致殘率及致死率，提高糖尿病人的生活質(zhì)量一級(jí)預(yù)防的措施1.加強(qiáng)宣傳糖尿病知識(shí)，包括糖尿病的概念、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素等等2.提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡3.定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖調(diào)節(jié)受損（IGR），應(yīng)及早地實(shí)行干預(yù)患病率劇增的原因：遺傳因素1.中國(guó)人為好發(fā)人群2.富裕國(guó)家華人在 10% 以上3.節(jié)約基因?qū)W說(shuō)，基因改變慢于環(huán)境因素的改變環(huán)境因素 1.生活水平提高：膳食熱量、蛋白質(zhì)、脂肪來(lái)源從植物轉(zhuǎn)向動(dòng)物 2.平均壽命延長(zhǎng)： 老齡化，60歲以上者 超過(guò)10，65歲以上者超過(guò)73.醫(yī)療條件改善：對(duì)糖尿病的警惕性、 檢測(cè)手段、發(fā)現(xiàn)率提高 4.不健康不科學(xué)的生活模式：對(duì)糖尿病的無(wú)知，熱量攝取過(guò)多，體力活動(dòng)減少而導(dǎo)致肥胖。心理應(yīng)激增多預(yù)防糖尿病的五個(gè)要點(diǎn)1. 對(duì)糖尿病無(wú)知： 多懂點(diǎn)兒2. 熱量攝取過(guò)多： 少吃點(diǎn)兒3. 體力活動(dòng)減少： 勤動(dòng)點(diǎn)兒4.心理應(yīng)激增多： 放松點(diǎn)兒5.在必要的時(shí)候： 藥用點(diǎn)兒二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)1. 盡早地發(fā)現(xiàn)糖尿病，盡可能將患者的血糖、血壓、血脂和體重控制在滿意水平，全面達(dá)到治療的目標(biāo)，戒煙2.對(duì)初診糖尿病患者，應(yīng)全面檢查，以評(píng)價(jià)已經(jīng)存在的糖尿病并發(fā)癥。在以后的診治過(guò)程中，要定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥以及相關(guān)疾病的篩查，并予以積極治療 治療糖尿病的五駕馬車1.教育及心理療法2.飲食療法3.體育療法4.藥物療法5.糖尿病檢測(cè)教育和心理療法1.教育： 增加代謝綜合征知識(shí)，減少無(wú)知的代價(jià)2.心理：正確對(duì)待代謝綜合征，“ 既來(lái)之，則安之 ”、“ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視 ”。飲食療法1.控制總熱量：主食、副食、零食2.合理營(yíng)養(yǎng)成分：糖、脂肪、蛋白質(zhì)3.少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二兩4.高纖維飲食：粗糧、蔬菜、水果、魔芋5.清淡飲食 ：少油、少鹽、低糖6.不動(dòng)煙酒：戒煙限酒運(yùn)動(dòng)療法1.持之以恒：每周5次以上，每次半小時(shí)以上2.量力而行：避免強(qiáng)烈、競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)，適宜心率 = 170 - 年齡3.有氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長(zhǎng)、有節(jié)奏的全身運(yùn)動(dòng)藥物療法1.口服降糖藥、 胰島素、降壓藥、 調(diào)脂藥、降黏藥、減肥藥2.對(duì)癥治療藥物3.中藥：輔助降糖、降壓、調(diào)脂、降黏，減輕癥狀，預(yù)防代謝綜合征的相關(guān)病變糖尿病的三級(jí)防治（1）1.DCCT試驗(yàn)和UKPDS試驗(yàn)均已證實(shí)，嚴(yán)格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的死亡率和殘廢率2.通過(guò)有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的3.預(yù)防失明： 在控制好血糖的基礎(chǔ)上，對(duì)于有激光治療指征的患者及時(shí)給予治療 視網(wǎng)膜剝離和糖尿病性青光眼可以進(jìn)行手術(shù)治療而避免患者失明 糖尿病合并的白內(nèi)障可以通過(guò)手術(shù)治療而使患者重見光明4.預(yù)防腎功能衰竭 嚴(yán)格控制好血糖和血壓 首選的降壓藥為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或其受體的抑制劑 有效地控制好血糖、血壓，適當(dāng)?shù)叵拗频鞍?，尤其是植物蛋白的攝入，能明顯地延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展5.嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變：如痛性神經(jīng)病變，患者在血糖滿意控制并穩(wěn)定一個(gè)時(shí)期后，病情可以得到緩解或好轉(zhuǎn)。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、微循環(huán)保護(hù)劑、醛糖還原酶抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥、神經(jīng)減壓術(shù)等6.嚴(yán)重的糖尿病足病變：要教會(huì)糖尿病患者如何進(jìn)行糖尿病控制和足的保護(hù)，可以使截肢率明顯下降糖尿病治療原則1.長(zhǎng)期穩(wěn)定控制血糖在正?；蚪咏Ｋ?.防止工延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生或發(fā)展3.糖尿病兒童生長(zhǎng)發(fā)育，糖尿病成人具有與健康者同等的工作和勞動(dòng)能力4.始終執(zhí)行的治療標(biāo)準(zhǔn)是血糖達(dá)標(biāo)，即在不出現(xiàn)低血糖的情況下，n 空腹血糖 6.1mmol/L n 餐后血糖 7.8mmol/L n 糖化血紅蛋白 6.5%5.糖尿病所有治療必須基于科學(xué)的飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式之上?？诜堤撬幎x：口服能夠降糖的藥物種類：胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類非胰島素促泌劑：雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮類 其他類 降糖藥的藥理機(jī)制1.促胰島素分泌劑： 藥理：刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，主要針對(duì)餐后血糖。磺脲類藥起效慢，長(zhǎng)效，對(duì)降低基礎(chǔ)血糖有一定作用。格列奈類藥起效快，短效，只能降低餐后血糖。 比喻：磺脲類藥和格列奈類藥都是刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素的藥物，好比是“馬鞭子”，馬累了，跑得慢了，打它一鞭子馬會(huì)跑得快一點(diǎn)兒，拉車的仍然是馬（胰島素），不是馬鞭子。 藥物：磺脲類藥： 格列苯脲（優(yōu)降糖、消渴丸）格列奇特（達(dá)美康、舒降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧、迪沙片）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫利、伊瑞、迪北） 格列奈類藥：瑞格列奈（諾和龍、孚來(lái)迪） 那格列奈（唐力、萬(wàn)蘇欣）2.雙胍類 藥理：降低肝糖從細(xì)胞內(nèi)輸出，以致肝糖原異生（脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖）增加組織對(duì)葡萄糖的利用。 比喻：該藥好比“倉(cāng)庫(kù)保管員”，當(dāng)基礎(chǔ)血糖低時(shí)，將倉(cāng)庫(kù)大門打開一個(gè)小縫，使糖釋放到血里少一點(diǎn)，使基礎(chǔ)血糖升高的幅度小，使有限的基礎(chǔ)胰島素能發(fā)揮降低基礎(chǔ)血糖的作用，真正起降糖作用的還是胰島素二甲雙胍只起到“幫幫胰島素的忙而以”。 藥物：二甲雙胍（格華止、迪化糖錠、美迪康、）3.噻唑烷二酮類藥 藥理：增加組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，使細(xì)胞在胰島素的作用下啟動(dòng)PPAR蛋白，使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4增多，打開葡萄糖通道，使血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而減少胰島素的需要量（好比往生銹的車軸里上潤(rùn)滑油）。 比喻：該藥使細(xì)胞對(duì)胰島素再敏感，如果沒(méi)有胰島素也不會(huì)發(fā)揮降糖作用（車軸里上的潤(rùn)滑油再多沒(méi)有馬拉車也不會(huì)走）。 藥物： 羅格列酮類：馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅）、羅格列酮鈉（太羅） 吡格列酮類：鹽酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）4.葡萄糖苷酶抑制劑 藥理：抑制碳水化合物的消化酶（即葡萄糖苷酶），減緩碳水化合物（如糧食、蔬菜、水果）在腸道消化成葡萄糖的速度，延長(zhǎng)吸收時(shí)間，降低餐后血糖 。 比喻：小腸前1/3段就能把食物消化吸收完，血糖很快就高上去，好比“超載”，糖尿病病人胰島素少，好比車?yán)粍?dòng)，葡萄糖苷酶抑制劑比作“禁止超載”，每輛車少裝點(diǎn)兒（餐后血糖高峰降低），多裝幾輛車（延長(zhǎng)消化吸收的時(shí)間），車就拉得動(dòng)了，但是，沒(méi)有車（沒(méi)有胰島素）貨物（餐后的血糖矮峰）仍然拉不走（不能下降）。 藥物：阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（奧恬蘋） 用于控制血糖的國(guó)家基本藥物 二甲雙胍（雙胍類） 格列本脲（磺脲類） 格列吡嗪（磺脲類） 動(dòng)物源胰島素省增補(bǔ)藥物磺脲類 格列美脲（亞莫利、伊瑞、迪北） 格列奇特（達(dá)美康、舒降糖）葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖（拜唐蘋、卡博平）噻唑烷二酮類藥 吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡斯平、瑞彤、安可妥）二甲雙胍用法與用量 0.250.5g 一日23次 可從小劑量開始服用； 餐前、餐中、餐后即服均可； 效果不理想，可與格列本脲或格列吡嗪、以及胰島素配合使用用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理 常見腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹等消化道癥狀及體重減輕，一般無(wú)需處理24周可緩解，或行減量； 罕見乳酸性酸中毒，立即停藥，按急癥處理。注意事項(xiàng) 以下情況應(yīng)禁用或停用： 10歲以下兒童、80歲以上老人、妊娠及哺乳期婦女； 肝腎功能不全者或肌酐清除率異常者； 心功能衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他嚴(yán)重心、肺疾?。?嚴(yán)重感染或外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓和缺氧等 急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無(wú)昏迷的糖尿病酮癥酸中毒； 并發(fā)嚴(yán)重糖尿病腎病或糖尿病眼底病變； 需接受血管內(nèi)注射碘化造影劑檢查前應(yīng)暫停用本品37天； 對(duì)本品過(guò)敏者格列本脲用法與用量 1.255mg ,一日23次 可從小劑量開始服用,最大劑量為每天15mg ； 餐前20分鐘服用； 可單獨(dú)使用或與二甲雙胍聯(lián)合使用。用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理 常見低血糖反應(yīng)，癥狀較輕可以進(jìn)食者，立刻進(jìn)食含糖食物直至癥狀緩解；嚴(yán)重不能進(jìn)食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液； 少見皮疹、嚴(yán)重黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細(xì)胞減少、血小板減少癥等，若有發(fā)生，停用該藥，對(duì)癥處理。注意事項(xiàng) 以下情況應(yīng)禁用或停用： 1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮癥酸中毒者； 嚴(yán)重的腎或肝功能不全者； 妊娠及哺乳期婦女； 對(duì)本品及其它磺酰脲類、磺胺類或賦形劑過(guò)敏者格列吡嗪用法與用量 2.510mg，一日23次 可從小劑量開始服用，最大劑量為每天30mg； 餐前20分鐘服用； 可單獨(dú)使用或與配合二甲雙胍聯(lián)合使用。 用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)與格列本脲相似動(dòng)物源胰島素用法與用量 胰島素制劑包括短效、中效、長(zhǎng)效及預(yù)混胰島素，動(dòng)物源胰島素常見的有短效制劑（RI）、長(zhǎng)效制劑（PZI) 。 不同患者對(duì)胰島素敏感性不同，需個(gè)體化調(diào)整。 一般每公斤體重每天需0.40.8IU（單位） 劑量分配比例可以從以下經(jīng)驗(yàn)方案開始，早:中=2:1，晚:睡前=2:1，（早+中）:（晚+睡前）=2:1。 短效胰島素（RI）分別于三餐前30分鐘皮下注射，用于控制餐后血糖 長(zhǎng)效胰島素（PZI）于睡前皮下注射，用于空腹血糖及基礎(chǔ)血糖。 RI+PZI的混合方案 可一日兩次注射，分別于早晚餐前30分鐘 注意1單位的PZI可將0.751單位的RI轉(zhuǎn)換為PZI 可從RI:PZI=2:1(實(shí)際效果比例：1:2)的經(jīng)驗(yàn)比例開始，并根據(jù)其所管理的兩次進(jìn)餐后的血糖水平調(diào)整劑量比。用藥過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理 常見低血糖反應(yīng)，癥狀較輕可以進(jìn)食者，立刻進(jìn)食含糖食物直至癥狀緩解；嚴(yán)重不能進(jìn)食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液； 少有過(guò)敏反應(yīng)，偶見過(guò)敏性休克，需對(duì)癥處理，換用其它胰島素制劑，必要時(shí)行脫敏。注意事項(xiàng) 未開瓶使用胰島素應(yīng)在28攝氏度條件下冷藏保存。 已開始使用的胰島素注射液可在室溫（最高25攝氏度）保存最長(zhǎng)46周。 冷凍后的胰島素不可使用。糖尿病治療藥物的選用1.2型糖尿病超重和肥胖者首選二甲雙胍，如果治療不理想則應(yīng)該加用如格列吡嗪等磺脲類藥物，仍不理想則使用胰島素。2.對(duì)于非肥胖患者，根據(jù)患者情況可選擇任何一種降糖藥或二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)合，如果3月仍不達(dá)標(biāo)應(yīng)開始胰島素治療。糖尿病治療藥物的選用3.1型糖尿病患者，須終身使用胰島素。4.2型糖尿病患者采用口服藥物效果不理想，或出現(xiàn)急性、慢性并發(fā)癥時(shí)須用胰島素治療。5.妊娠期糖尿病合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)血糖控制仍不理想，加用胰島素治療。降糖藥的使用原則（一）科學(xué)飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、生活規(guī)律穩(wěn)定是藥物治療的基本條件。（二）血糖的測(cè)定： 要分別了解一天四個(gè)時(shí)段的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖情況，就必須一天側(cè)7次血糖，即三餐前、三餐后2小時(shí)和睡覺前血糖。 體現(xiàn)基礎(chǔ)血糖的是：三餐前和睡覺前血糖； 體現(xiàn)三餐后血糖控制效果（或體現(xiàn)餐后自身胰島素分泌高峰情況）的是：三餐后2小時(shí)血糖。 測(cè)試頻率：血糖控制達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定可2周測(cè)試一天，血糖未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定根據(jù)需要加大測(cè)試密度，遇特殊情況要隨時(shí)監(jiān)測(cè)。 降糖藥的使用原則（三）降糖藥用途的分類使用： 降低基礎(chǔ)血糖的藥：二甲雙胍（磺脲類藥）、中（長(zhǎng)）效胰島素、超長(zhǎng)效胰島素類似物 降低餐后血糖的藥：1.-糖苷酶抑制劑、2.促胰島素分泌劑：a.磺脲類藥：因其半衰期長(zhǎng)，對(duì)降低基礎(chǔ)血糖有一定作用，或某些磺脲類藥物的控釋片（瑞易寧）和緩釋片（達(dá)美康緩釋片），或長(zhǎng)效藥物（格列美脲）對(duì)基礎(chǔ)血糖有一定的降低作用，但仍主要用于降低餐后血糖。b.格列奈類藥：半衰期短，必須在基礎(chǔ)血糖正常的情況下（或病人本身基礎(chǔ)血糖就正?；蛴每刂苹A(chǔ)血糖的藥物）降低餐后血糖。 c.短效胰島素 d.超短效胰島素類似物 3.胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥） 羅格列酮類：馬來(lái)酸羅格列酮（文迪雅）、羅格列酮鈉 （太羅）吡格列酮類：鹽酸吡格列酮（艾可拓、艾汀、卡司平）（四）降糖藥使用方法：1使體內(nèi)胰島素（包括自己分泌的和注射的）符合生理狀況態(tài)。 即：基礎(chǔ)胰島素分泌狀態(tài)；進(jìn)餐幾次就要有幾次餐后胰島素分泌高峰。 2只有基礎(chǔ)血糖高,餐后血糖正常：首選降低基礎(chǔ)血糖的藥。 3基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都高： 仍首選降低基礎(chǔ)血糖的藥（好比“水落船低”），當(dāng)基礎(chǔ)血糖正常后仍餐后血糖高再與降低餐后血糖的藥聯(lián)合應(yīng)用（即：降低基礎(chǔ)血糖的藥不能停用）。 4基礎(chǔ)血糖正常、只有餐后血糖高：首選降低餐后血糖的。降糖藥的使用原則5一天分四個(gè)階段（睡覺早餐、早餐午餐、午餐晚餐、晚餐睡覺），分別對(duì)每個(gè)階段的基礎(chǔ)血糖和餐后血糖進(jìn)行藥物調(diào)節(jié)。（五）藥物調(diào)節(jié)周期 1降糖藥物，無(wú)論是口服藥還是胰島素一定要從小劑量開始試用，逐漸增加劑量，血糖達(dá)標(biāo)后藥物的種類和劑量要繼續(xù)維持，不能隨意減量或停用。2口服（協(xié)助胰島素）降糖藥的藥物積累作用需要3周左右才是最終效果，一般34周調(diào)節(jié)一次。3胰島素可37天調(diào)節(jié)一次。當(dāng)胰島細(xì)胞因高糖抑制被緩解后，自身分泌胰島素的功能有所恢復(fù)，出現(xiàn)低血糖，需逐漸減少外源胰島素的注射劑量。使用降糖藥的誤區(qū)： （一）任何口服降糖藥都是“協(xié)助胰島素降糖藥”，使用的前提是自身還有一定分泌胰島素的功能，如果自身胰島細(xì)胞已經(jīng)衰竭了，任何口服降糖藥都是無(wú)效的。降糖藥的使用原則（二）用二甲雙胍血糖控制不好改