原發(fā)性肝結(jié)核誤診肝膿腫一例2.doc

原發(fā)性肝結(jié)核合并肝膿腫一例張松旺 杜斌【關(guān)鍵詞】 結(jié)核，肝；肝；診斷1 病例簡介患者，男，47歲，農(nóng)民，因“右上腹痛半年余，偶有惡心、納差” 于2012-02-29，,來我院門診就診?；颊哂诎肽昵盁o誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性，伴有發(fā)熱，體溫：38左右，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，給予抗結(jié)核、抗炎治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，但右上腹疼痛仍存在，偶有惡心、納差，但不發(fā)熱，在我院內(nèi)科診斷“肝膿腫”，給予抗炎對癥治療，效果欠佳，去哈醫(yī)大二院會診，不排除“肝癌”可能，建議其手術(shù)治療，病人返回我院要求手術(shù)，發(fā)病后有體重減輕，無黃疸，二便正常?；颊咭酝嬀?0 年，平均飲白酒約200 gd。無吸煙史。半年前患右側(cè)胸膜炎，否認(rèn)有肝炎病史，無高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。體格檢查：體溫36.9，心率70次/min，呼吸20次min， 血壓9060mmHg (1mmHg=0.133kPa)。營養(yǎng)一般，意識清楚，精神不振。皮膚、黏膜未見出血點(diǎn)、黃疸等。無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無腫大。鞏膜無黃染。咽部稍充血，扁桃體不大。心、肺正常。腹部平軟，肝未觸及，右上腹壓痛(+)，無反跳痛，腹部叩診呈鼓音。脾肋下未觸及，脾區(qū)無叩痛。腹部移動性濁音(-)，腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞5.071012L，血紅蛋白147 gL， 白細(xì)胞7.3109L。中性分葉核粒細(xì)胞占71.7 ，淋巴細(xì)胞占10.4 ；尿常規(guī)(-)；大便常規(guī)：黃色軟便， 隱血試驗(yàn)(-)， 鏡檢(-)。肝、膽、胰、脾B超檢查示：脂肪肝、肝右葉低回聲（4.71.8cm考慮肝膿腫）；胸部X線檢查無異常；肝功能檢查示：肝功、腎功、血糖、血脂、離子未見異常；ECG：竇性心動過緩，腹部CT：肝右葉前段膿腫，肝內(nèi)小囊腫，腹腔積液。門診診斷：肝膿腫，肝右葉占位。建議住院治療，給予藥物：復(fù)方氨基酸；消炎藥：頭胞哌酮舒巴坦、奧硝唑等；于2012-3-1全麻下行肝局部切除、膽囊切除術(shù)，術(shù)中見腹腔廣泛粘連，與肝臟粘連緊密，將肝膈面游離，見肝臟表面多發(fā)粟粒狀改變，膽囊底部與肝右葉前緣腫塊處粘連緊密，將膽囊順利切除，膽囊管結(jié)扎可靠，距肝右葉腫塊約2.0cm楔形切除肝右葉部分，包括腫塊在內(nèi)，結(jié)扎其內(nèi)走形的管道系統(tǒng)，縫扎止血，肝質(zhì)地較韌，滿意后沖洗，未見活動性出血，術(shù)區(qū)放置腹管引流，逐層縫合切口，手術(shù)順利。術(shù)后病理證實(shí)：肝右葉結(jié)核，慢性膽囊炎。術(shù)后3d復(fù)查肝功能：ALT 22.6 UL，AST 9UL， r-GGT 26.7 UL， ALP 94 UL，總膽紅素 28.4umol/L，直接膽紅素 11.2umol/L，間接膽紅素 17.2umol/L；血常規(guī)示紅細(xì)胞4.871012L，血紅蛋白139gL， 白細(xì)胞12.2109L。中性分葉核粒細(xì)胞占85.9 ，淋巴細(xì)胞占5.2。在原治療基礎(chǔ)上加用抗結(jié)核藥物：利福平、異煙肼(雷米封)、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。10天后患者好轉(zhuǎn)，體溫降為正常，拔除引流管，遂自帶抗結(jié)核和保肝藥物出院，在家按時(shí)服藥治療。目前其一般情況良好。2 討論原發(fā)性肝結(jié)核是臨床少見疾病，形成局限性結(jié)核性膿腫尤為罕見，肝結(jié)核多系結(jié)核桿菌通過血行或淋巴播散，在肝內(nèi)形成廣泛的粟?；蚬铝⒌慕Y(jié)核結(jié)節(jié)，病理上可分為3種類型：（1）粟粒型或微小結(jié)節(jié)型；（2）局限性大結(jié)節(jié)型；（3）肝內(nèi)膽管型。因?yàn)楦谓Y(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較為困難，易造成誤診、漏診1。本例患者早期為結(jié)核性胸膜炎表現(xiàn)，術(shù)中見肝表面多發(fā)粟粒樣改變，肝右葉4.71.8cm結(jié)節(jié)，推測為早期有結(jié)核桿菌在肝內(nèi)播散，形成肝臟粟粒型結(jié)核病變，此后，較小粟粒結(jié)節(jié)融合而成孤立性較大的結(jié)核結(jié)節(jié)，其中央干酪壞死，形成膿腫。有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮肝結(jié)核的可能：(1)低熱、盜汗，消瘦，自細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，肝功能正?；蜉p度異常，胎甲球蛋白陰性； (2)慢性肝腫大伴肝外結(jié)核； (3)陳舊結(jié)核病史，不明原因發(fā)熱，肝脾大，黃疸；(4)肝臟B超、CT檢查提示占位性病變，或有肝門及腹腔淋巴結(jié)大2。肝結(jié)核確診的惟一辦法是肝組織活檢，有時(shí)可能還需要2次以上的肝組織活檢方能明確診斷。但該方法具有損傷性和一定的危險(xiǎn)性。及時(shí)和正確地診斷肝結(jié)核，對治療和預(yù)后有著積極的意義。正規(guī)的抗結(jié)核治療能有效治愈肝結(jié)核。肝結(jié)核的治療一般以內(nèi)科治療為主，基礎(chǔ)治療包括營養(yǎng)支持、保肝、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等。由于其治療是在肝臟有損害的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，因此，抗結(jié)核藥物的選擇須謹(jǐn)慎，內(nèi)科治療不理想，或者膿腫較大必要時(shí)選擇手術(shù)切除，手術(shù)適應(yīng)癥包括：（1）孤立結(jié)核瘤，結(jié)核性肝膿腫；（2）壓迫肝門引起阻塞性黃疸；（3）并發(fā)門脈高壓；（4）膽道出血；（5）不能除外惡變3，手術(shù)方式依病變不同采取局部病灶切除，肝段或肝葉切除、膿腫引流，膽道引流等，本例選取局部病灶切除，手術(shù)效果明顯，經(jīng)抗結(jié)核治療目前復(fù)查彩超，肝臟恢復(fù)良好，未見病灶復(fù)發(fā)。參考文獻(xiàn)1李炳杰.28例肝結(jié)核診治分析J.中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(1):782方石崗，楊繼震肝結(jié)核診治現(xiàn)狀J.世界華人消化雜志,1999，7(5)：4133唐宇,馬洪升.24例肝結(jié)核臨床研究J.臨床消化病雜志,2008,20(1):49.作者簡介：張松旺（1