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血液透析質(zhì)量控制規(guī)范（試行）第一章 總 則一、血液透析是慢性腎衰竭患者賴以生存的腎臟替代治療手段之一，也為急性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能創(chuàng)造了條件。血液透析時(shí)需要將患者血液引出體外，血液在透析器中與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物、排出體內(nèi)多余的水分和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡的目的。近年來(lái)，也是中毒等急危重癥搶救的重要手段。 二、設(shè)立省血液透析質(zhì)量控制部，主要對(duì)全省血液透析診療活動(dòng)進(jìn)行全面質(zhì)量控制，并受省衛(wèi)生廳委托檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析工作開(kāi)展情況。開(kāi)展技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行相關(guān)技術(shù)考評(píng)和考核。 三、開(kāi)展血液透析技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備至少4臺(tái)以上的透析機(jī)，并經(jīng)省衛(wèi)生行廳進(jìn)行技術(shù)及人員準(zhǔn)入。 四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展血液透析技術(shù)應(yīng)符合本規(guī)范要求，建立健全質(zhì)控制度，并嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理和消毒隔離規(guī)定，防止由此引發(fā)的醫(yī)源性感染；透析器的重復(fù)使用應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范執(zhí)行，確?；颊甙踩?。 五、從事血液透析治療工作的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)接受省級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。 大連機(jī)車醫(yī)院血液凈化科組建于1994年，是大連地區(qū)較早開(kāi)展血液透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流的單位之一?？苾?nèi)醫(yī)護(hù)人員多次赴北京協(xié)和醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院、大連中心醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，培養(yǎng)了良好的專業(yè)素質(zhì)及過(guò)硬的技術(shù)。經(jīng)過(guò)20年的積累和實(shí)踐，已經(jīng)形成了一套完整、系統(tǒng)的知識(shí)體系和工作流程。 血液透析中心設(shè)備先進(jìn)，擁有德國(guó)費(fèi)森尤斯、美國(guó)百特、日本尼普洛等進(jìn)口透析機(jī)，現(xiàn)維持血液透析患者40余人，主要針對(duì)各種急、慢性腎功能衰竭、高血鉀、肺水腫及重度中毒患者。 我院血透室寬敞明亮，配有數(shù)字電視，使患者在輕松愉快的環(huán)境中接受治療?？剖摇耙曰颊邽橹行?，靠質(zhì)量求發(fā)展”，制定了嚴(yán)格的規(guī)章制度，透析治療期間，給予人性化的關(guān)懷，實(shí)行全方位生活護(hù)理。保證治療環(huán)境安靜整潔，避免交叉感染。專機(jī)專用，避免血源感染。讓所有來(lái)這里治療的患者享受一流的技術(shù)，一流的服務(wù)。谷常虹 主任醫(yī)師 血液凈化科主任 第二章 醫(yī)院資質(zhì)基本要求 一、內(nèi)科工作基礎(chǔ) 具備較好的內(nèi)科工作基礎(chǔ)，能夠獨(dú)立完成基本診療項(xiàng)目，具有獨(dú)立處理內(nèi)科常見(jiàn)疾病的能力。 二、設(shè)置獨(dú)立的腎臟內(nèi)科（或者內(nèi)科腎臟病組） 具備較好的腎臟內(nèi)科工作基礎(chǔ)，能夠獨(dú)立完成基本診療項(xiàng)目。 腎臟內(nèi)科病房（或者內(nèi)科病房?jī)?nèi)設(shè)置腎臟病病床）：有腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師隊(duì)伍，具有獨(dú)立處理腎臟內(nèi)科常見(jiàn)疾病的能力。 三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（簡(jiǎn)稱血透室）應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)有符合規(guī)定的透析機(jī)、水處理裝置及搶救的基本設(shè)備；建立并執(zhí)行消毒隔離制度、透析液和透析用水及水處理設(shè)備的質(zhì)量檢測(cè)制度、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備檢查及維修制度；有完備的病歷檔案管理制度：包括透析治療患者知情同意書(shū)、首次病程記錄、透析治療記錄單、化驗(yàn)單等。建立健全透析病人登記冊(cè)，普通病人、隔離病人及急診病人分別登記。 四、急、慢性透析并發(fā)癥處理及綜合搶救能力 具有麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、放射科、檢驗(yàn)科及大內(nèi)科等的醫(yī)療技術(shù)支持。 五、開(kāi)展血液透析技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須取得當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門的污水排放許可證。第三章血液透析室（中心）的人員配置及職責(zé) 一、 醫(yī)師 （一）血透室主任：應(yīng)由具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握腎臟內(nèi)科診療操作技術(shù)和全面管理能力的腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師擔(dān)任。擁有10臺(tái)透析機(jī)以下的血透室主任應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的人員擔(dān)任，10臺(tái)透析機(jī)以上的血透室主任應(yīng)由具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱的人員擔(dān)任。 血透室主任職責(zé)：負(fù)責(zé)血透室全面管理工作和質(zhì)量控制工作，定期查房，解決臨床疑難問(wèn)題；監(jiān)督及評(píng)估透析質(zhì)量及預(yù)防控制醫(yī)院感染管理工作；按照透析規(guī)范化要求制定并實(shí)施透析中心的管理制度、常規(guī)和操作規(guī)程，安排醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核。 （二）醫(yī)師應(yīng)由經(jīng)過(guò)腎臟內(nèi)科專科訓(xùn)練、掌握全面的腎臟內(nèi)科診療操作技術(shù)的腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師擔(dān)任。 血透室醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)病人透析的安排，透析方案的制定、調(diào)整；急、慢性并發(fā)癥的處理；查房；監(jiān)測(cè)和評(píng)估病人的透析質(zhì)量；記錄并保管好透析病人資料；每3個(gè)月填寫(xiě)質(zhì)量報(bào)告表（包括本單位血透室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果；透析用水、透析液的細(xì)菌計(jì)數(shù)、內(nèi)毒素測(cè)定結(jié)果等）；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理等有關(guān)制度，若有疑難問(wèn)題應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （三）血透室腎臟內(nèi)科醫(yī)師和透析機(jī)的比例不低于1：5。 二、 護(hù)士 （一）血透室應(yīng)配備護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士。10臺(tái)透析機(jī)以下的血透室，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)由具有腎臟?？浦鞴茏o(hù)師以上技術(shù)職稱的人員擔(dān)任。10臺(tái)透析機(jī)以上的血透室應(yīng)由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、在血透室工作5年以上、具有全面管理能力的腎臟專科副主任護(hù)師以上技術(shù)職稱的人員擔(dān)任。 （二）護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：負(fù)責(zé)護(hù)理及醫(yī)院感染等規(guī)章制度的執(zhí)行；技術(shù)培訓(xùn)及操作規(guī)程的組織實(shí)施與監(jiān)督；醫(yī)療用品管理；協(xié)助透析室主任開(kāi)展日常管理工作；完成各種報(bào)表如病人帳單、工作量、各種護(hù)理記錄的匯總。 （三）護(hù)士職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度；嚴(yán)格按醫(yī)院感染管理制度實(shí)施操作；執(zhí)行透析醫(yī)囑；熟練掌握各種血液透析機(jī)及各種血管通路的操作；透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，認(rèn)真作好記錄，認(rèn)真進(jìn)行查對(duì)，防止差錯(cuò)發(fā)生。 （四）血透室護(hù)士配置：血透室護(hù)士配置應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和病人的數(shù)量及透析環(huán)境設(shè)置，以保證血液透析的正常進(jìn)行和病人安全。原則上護(hù)士和透析機(jī)的比例最低不能低于1：2。 第七章 血液透析適應(yīng)證及禁忌證 血透室在對(duì)病人實(shí)施透析治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的病情，掌握好急診透析和慢性腎功能衰竭患者常規(guī)透析的指征，透析中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，提高療效，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 一、 慢性腎功能衰竭血液透析適應(yīng)證 即使沒(méi)有臨床癥狀，慢性腎功能衰竭病人腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）降至10ml/min左右時(shí)即應(yīng)進(jìn)行血液透析，但合并糖尿病的病人當(dāng)eGFR小于15ml/min時(shí)應(yīng)開(kāi)始透析。 Ccr的替代參考指標(biāo)主要包括以下指標(biāo)： 1.血尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）。 2.血肌酐707.2umol/L（8mg/dl）。 3.高鉀血癥:血鉀6.5mmol/L。 4.藥物治療難以糾正的代謝性酸中毒。 5.有明顯水潴留體征（嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）。 6.有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。 不同尿毒癥患者的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥有很大差異，對(duì)沒(méi)有達(dá)到上述指標(biāo)，而臨床癥狀較重，內(nèi)科保守治療無(wú)效的患者，透析醫(yī)師可根據(jù)病情決定透析時(shí)機(jī)。 二、急性腎功能衰竭血液透析適應(yīng)證 出現(xiàn)下列情況之一的，應(yīng)進(jìn)行血液透析： （一）急性腎功能衰竭診斷確立，出現(xiàn)容量負(fù)荷性高血壓、左心衰竭； （二）高鉀血癥:血鉀6.5mmol/L； （三）血肌酐442mmol/L（5mg/dl）； （四）出現(xiàn)消化道或神經(jīng)精神癥狀； （五）存在高分解代謝（每日血尿素氮上升14.3mmol/L以上，血肌酐上升177umol/L以上或血鉀上升1mmol/L以上）； （六）藥物治療難以糾正的代謝性酸中毒。 三、其他適應(yīng)證 （