民事審判中適用《醫(yī)療事故處理條例》的幾個問題.doc

民事審判中適用醫(yī)療事故處理條例的幾個問題近年來，深圳市法院受理的由于醫(yī)療損害賠償問題而提起民事訴訟的案件數(shù)量大幅上升。各基層法院此類案件均占有一定比例，市中級法院 1999年和2000年分別受理4件，到2001年上升到15件(一審案件1件)，今年1-6月份，已受理13件。 國務(wù)院今年四月公布并將在九月施行的醫(yī)療事故處理條例在一些原則問題上都與以往施行的醫(yī)療事故處理辦法有較大的改變，實踐操作性明顯加強，更有利于合理、快捷的處理醫(yī)療糾紛，相信今后的醫(yī)療糾紛通過行政調(diào)解解決的幾率會有所提高。但醫(yī)療行政部門調(diào)解未果或未經(jīng)調(diào)解的醫(yī)療糾紛終將通過訴訟途徑解決，預(yù)計醫(yī)療糾紛訴訟案件今后仍是上漲趨勢。 正確理解和適用法律和行政性法律規(guī)范，才能妥善處理好此類案件。醫(yī)療損害賠償案件法律關(guān)系復(fù)雜，所涉利益巨大，深入研究和正確處理這類案件，是當(dāng)前人民法院民事審判工作面臨的一個重要課題。一、正確處理基本法律和行政法規(guī)的適用關(guān)系問題我國目前調(diào)整醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆梢?guī)范主要是中華人民共和國民法通則、醫(yī)療事故處理條例，再有就是散見于其他法律規(guī)范中的有關(guān)條款和一些司法解釋。新發(fā)布的醫(yī)療事故處理條例在有關(guān)醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定、行政處理與監(jiān)督、賠償方式、數(shù)額計算等方面都作了具體明確的規(guī)定，法院處理醫(yī)療糾紛案件無異應(yīng)遵循這些規(guī)定。但對于行政部門調(diào)解解決不了的案件、經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛案件、未申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療糾紛案件，根據(jù)民法損益相當(dāng)?shù)姆梢庵?，?dāng)事人仍應(yīng)適用民法通則行使損害賠償請求權(quán)，法院主要仍應(yīng)依民法通則的規(guī)定處理案件。1、正確認識醫(yī)療事故的性質(zhì)。正確理解醫(yī)療事故的性質(zhì)是處理民法通則和醫(yī)療事故處理條例關(guān)系的關(guān)鍵，也是審判諸活動的關(guān)鍵。關(guān)于醫(yī)療事故的性質(zhì)，理論界有不同的認識。概括起來主要有以下觀點：一種認為，患者與醫(yī)療單位是一種事實上的合同關(guān)系。按照我國現(xiàn)行法律規(guī)定，醫(yī)療事故的民事責(zé)任應(yīng)看作違反合同的民事責(zé)任。因為醫(yī)療事故所損害的權(quán)利是人身權(quán)這種絕對權(quán)，它不僅可以發(fā)生在合同的履行過程中，也可以發(fā)生在合同訂立的過程中，如因?qū)?、重、危病人拒絕診治等，因而屬于特殊侵權(quán)行為。二是認為從請求權(quán)競合的角度，醫(yī)患之間的醫(yī)療關(guān)系具有雙重屬性，既表現(xiàn)為一般的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，又表現(xiàn)為特定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。由于發(fā)生醫(yī)療過失并造成病員人身損害的法律事實，在法律上就同時構(gòu)成了一般意義上的侵權(quán)和醫(yī)療合同的違約，但受害人不能同時兼有兩項請求權(quán)，也不能就兩項請求權(quán)選擇，只能以民法通則的規(guī)定為依據(jù)，就侵權(quán)損害賠償請求權(quán)為行使。此外，還有學(xué)者的其他認識觀點，這里不一一列舉。我們認為醫(yī)療關(guān)系的本來性質(zhì)，是一種非典型的契約關(guān)系，是一種民事法律關(guān)系?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的是一種醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，患者享有及時、正確得到醫(yī)治的權(quán)利，負有支付醫(yī)療費的義務(wù);醫(yī)療機構(gòu)享有收取醫(yī)療費的權(quán)利，負有及時、正確為患者醫(yī)治的義務(wù)。醫(yī)方出現(xiàn)醫(yī)療事故，顯然未盡的是一種民事義務(wù)。按照醫(yī)療服務(wù)合同的角度，醫(yī)院一方在醫(yī)療活動中，造成人身損害的事故，損害患者身體健康，甚至造成死亡，屬于違約行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，但如果從醫(yī)療過失行為侵害公民健康權(quán)、生命權(quán)的角度，醫(yī)療事故就是一種侵權(quán)行為，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。按照責(zé)任競合應(yīng)從有利于受害人進行選擇的原則，應(yīng)選擇侵權(quán)責(zé)任確定醫(yī)療事故責(zé)任性質(zhì)。事實上，醫(yī)療事故侵害的是作為患者的公民的生命健康權(quán)，這屬于民法通則調(diào)整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。這樣去理解和認識問題，更便于適用民法通則規(guī)定的一些民法原則處理案件，有利于保護患者的權(quán)利。2、正確認識醫(yī)療事故處理條例和民法通則的關(guān)系。醫(yī)療事故處理條例是國務(wù)院制定的行政法規(guī)，側(cè)重于行政管理的角度，對于出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后構(gòu)成醫(yī)療事故的，在行政上如何進行賠償作出規(guī)定。條例在技術(shù)鑒定、賠償范圍、賠償標(biāo)準(zhǔn)及如何進入司法審判程序都作了規(guī)定，法院在處理醫(yī)療糾紛案件時，應(yīng)當(dāng)參照執(zhí)行。但法院處理醫(yī)療事故糾紛仍不僅限于此，民法通則仍然是解決醫(yī)療損害賠償糾紛案件的主要法律規(guī)范。醫(yī)療事故處理條例比之以往的醫(yī)療事故處理辦法只能說是更加細化和完善了，更加符合民法通則基本法的精神。醫(yī)療事故處理條例終究屬于衛(wèi)生行政部門確認醫(yī)療事故的等級及其處理的行政性法律規(guī)范，不屬于民事實體法律規(guī)范，其與民法通則不是特別法和普通法的關(guān)系，而且條例只對構(gòu)成醫(yī)療事故的案例進行賠償，只是糾紛發(fā)生后行政調(diào)解解決糾紛的手段之一，大量的醫(yī)療糾紛案件需要通過訴訟方式解決。因此民法通則作為基本法，其調(diào)整的范圍應(yīng)涵蓋醫(yī)療損害賠償。但民法通則的適用，并不排斥條例的適用。這些都是審判實踐需充分注意和正確把握的問題。二、醫(yī)療事故損害賠償?shù)呢?zé)任要件和責(zé)任范圍1、醫(yī)療事故損害賠償?shù)臉?gòu)成要件醫(yī)療事故處理條例第二條對醫(yī)療事故的概念進行了闡釋：本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。根據(jù)這一規(guī)定，認定醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：(1)醫(yī)療事故的行為人必須是醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、技術(shù)人員和其他人員。醫(yī)療活動是一個從患者入院到出院，乃至出院后按醫(yī)囑隨診和康復(fù)用藥等一系列保障病體康復(fù)的措施，醫(yī)務(wù)人員、技術(shù)人員和其他人員是造成醫(yī)療事故的行為主體，而承擔(dān)事故賠償?shù)牧x務(wù)主體則是醫(yī)療單位，包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)院。個體醫(yī)生所造成的醫(yī)療事故，應(yīng)由個體醫(yī)生作為醫(yī)務(wù)主體，但其應(yīng)具備行醫(yī)資格。不具備行醫(yī)資格，造成人身損害，則要按照一般人身損害賠償案件處理。(2)醫(yī)療事故的主觀過錯表現(xiàn)為行為人必須有在醫(yī)療活動中的過失。醫(yī)療過失只包括過失，不包括故意，醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員不具有過失者，不構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任。醫(yī)療過失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠。醫(yī)療單位作為責(zé)任人，也應(yīng)具有過失，但這種過失表現(xiàn)在監(jiān)督、管理不周的過失，采推定形式。構(gòu)成醫(yī)療事故過失行為，必須具有違法性和危害性的雙重特點。違法性主要指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，多數(shù)是成文的，但也有不成文的，有些是約定俗成大家都在實踐中遵循的。危害性主要指其行為是否造成了對病員的危害結(jié)果。醫(yī)療過失必須發(fā)生在醫(yī)療活動中。醫(yī)療活動指與診療護理操作過程有關(guān)的一切活動，包括自醫(yī)院掛號后開始至醫(yī)療終結(jié)止，在這一過程中發(fā)生的醫(yī)療過失均由醫(yī)護人員負責(zé)。醫(yī)護人員非正式的醫(yī)療活動，即在正當(dāng)?shù)尼t(yī)療護理過程以外的醫(yī)療活動，造成患者損害，不構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任，而按一般侵權(quán)行為處理。(3)醫(yī)療過失行為需給患者造成一定的危害結(jié)果。這種損害后果表現(xiàn)在分為四個等級：一級事故損害，造成患者死亡、重度殘疾的;二級事故損害，造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙的;三級事故損害，造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的;四級事故損傷，造成患者明顯人身損害的其他后果的情形。(4)醫(yī)療過失危害行為與患者人身損害后果之間必須有直接因果關(guān)系。否則不能認定醫(yī)療事故?；颊叩膿p害后果必須是醫(yī)療單位的醫(yī)療過失所致。2、醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶凑彰穹ㄒ话阍?，有損害即有賠償，實際損失實際賠償。我國民法通則第一百一十九條以及最高人民法院有關(guān)司法解釋，實踐中參照的道路交通事故處理條例的相關(guān)規(guī)定都應(yīng)當(dāng)是處理醫(yī)療損害賠償糾紛確定賠償范圍的法律依據(jù)。新發(fā)布的醫(yī)療事故處理條例針對1987年國務(wù)院發(fā)布的醫(yī)療事故處理辦法限額賠償不足以解決醫(yī)療糾紛的弊端，對賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)做了具體規(guī)定，這些項目和標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費等多與道路交通事故處理條例相同，只是個別賠償數(shù)額及計算標(biāo)準(zhǔn)略有差異，充分體現(xiàn)了發(fā)生醫(yī)療事故，進行直接賠償?shù)木?。在死亡補償金一項，醫(yī)療事故處理條例定為精神損害撫慰金，限額賠償。這既體現(xiàn)醫(yī)療賠償?shù)拿袷铝⒎ň瘢謴浹a了民法通則沒有具體的賠償標(biāo)準(zhǔn)的不足。因此，今后審判案件可以直接適用醫(yī)療事故處理條例中關(guān)于醫(yī)療損害賠償范圍、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。三、實踐中醫(yī)療糾紛案件的解決途徑和有關(guān)責(zé)任的認定關(guān)于發(fā)生醫(yī)療事故后的處理程序，按照醫(yī)療事故處理條例第四十六條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。由此，發(fā)生醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人可以選擇解決爭議的處理方式。從行政調(diào)解看，醫(yī)療單位發(fā)生醫(yī)療事故爭議后，由患者及其家屬與醫(yī)療單位雙方協(xié)商解決。按照條例精神，只有在協(xié)商無法進行，提請負責(zé)組織鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定，并出具醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書。爭議雙方可提請衛(wèi)生行政部門予以調(diào)解。被鑒定為醫(yī)療事故的，按照該條例第五十條的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)，參考醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系等因素確定具體賠償數(shù)額。當(dāng)醫(yī)患雙方協(xié)商或調(diào)解不成，解決糾紛的途徑只能向人民法院起訴，或直接向法院起訴。對起訴到人民法院的醫(yī)療糾紛案件，可分為兩種情況：一是已經(jīng)過醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。有的構(gòu)成醫(yī)療事故等級，但醫(yī)患雙方無法協(xié)商解決的案件，訴至法院處理。有的雖經(jīng)過鑒定，但不構(gòu)成醫(yī)療事故等級，雖然對鑒定結(jié)論有異議，但只要求民事?lián)p害賠償?shù)陌讣Ｈ缁颊弑昏b定不構(gòu)成醫(yī)療事故，未達到醫(yī)療事故等級，但確有損害后果存在的案件。我市1998年4-5月份發(fā)生在深圳市婦兒醫(yī)院的嚴重院內(nèi)感染事件，因用于手術(shù)器械消毒的戊二醛消毒液配制錯誤，導(dǎo)致100余名患者手術(shù)感染。在起訴的案件中(多數(shù)通過雙方協(xié)商解決)，我們發(fā)現(xiàn)患者方經(jīng)過醫(yī)療技術(shù)鑒定，均不構(gòu)成醫(yī)療事故等級。但受感染者確實因受到手術(shù)感染，造成刀口不合，多次清創(chuàng)給患者造成身心痛苦是院方認可的，因此，民事賠償訴訟就成為此類糾紛的解決途徑。二是未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，而直接到人民法院起訴的案件。這類案件，當(dāng)事人往往針對其損害后果，要求醫(yī)院一方承擔(dān)賠償責(zé)任。這種案件當(dāng)事人有的是怠于走鑒定程序，對鑒定機關(guān)持懷疑態(tài)度，認為即使鑒定，有可能被鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，不如直接按照損害賠償進行民事訴訟。實踐證明，大量的醫(yī)療糾紛案件，有的雖然經(jīng)過鑒定機構(gòu)鑒定，但不構(gòu)成醫(yī)療事故，起訴到法院。法院在處理這類案件時，既要考慮是否構(gòu)成醫(yī)療事故，有否鑒定的必要，又要對醫(yī)療事故等級以外的醫(yī)療糾紛進行責(zé)任認定。這些是審判實踐無法回避的。實踐中就該類問題必須審慎把握：1、對醫(yī)療差錯的認定。即因違反診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷和痛苦。它與醫(yī)療事故的區(qū)別是給患者造成的損害程度不同。事實上，醫(yī)療差錯的構(gòu)成，具備侵權(quán)行為的全部構(gòu)成要件，有受害人的損害事實，行為人的違法行為，違法行為與損害事實之間的因果關(guān)系，而最重要的是行為人主觀上的過失。它表現(xiàn)在醫(yī)療單位或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)負善良管理人的注意義務(wù)。醫(yī)療差錯本身就是具有差錯的行為，主觀上就是違背注意義務(wù)的行為，因而也就構(gòu)成侵權(quán)行為。2、對醫(yī)療意外的認定。應(yīng)根據(jù)條例第三十三條第一款第(二)項的規(guī)定的情況，即在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的。這說明并不是醫(yī)務(wù)人員的過失行為所致，而是患者自身體質(zhì)變化和特殊病情結(jié)合在一起突然發(fā)生的，不是醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)所能避免的，醫(yī)務(wù)人員沒有責(zé)任。構(gòu)成醫(yī)療意外，應(yīng)免除賠償責(zé)任。3、對醫(yī)療事件的認定。即非屬針對患者采取治療手段而發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)的人身損害事件。如前面所述深圳婦兒醫(yī)院的院內(nèi)大量手術(shù)感染事件，對于手術(shù)感染個體，不構(gòu)成醫(yī)療事故，但該事件的發(fā)生，給患者造成一定的損害，因此，應(yīng)按民事侵權(quán)賠償?shù)囊话阍瓌t處理。4、對并發(fā)癥的認定。并發(fā)癥分為可以避免的和無法預(yù)料或不能防范的兩種情況。無法預(yù)料或不能防范的并發(fā)癥，指醫(yī)療護理過程中，由于一種疾病合并發(fā)生另一種疾病，而后一種疾病的發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和防范的。并非由于醫(yī)務(wù)人員診療護理過失所致，因此，不屬于醫(yī)療事故。如無過錯輸血感染可能造成的并發(fā)癥?？梢员苊獾牟l(fā)癥，指在治療一種病癥同時，可能合并發(fā)生其他病癥，但其他病癥是可以預(yù)測和采取防范措施加以避免的。如1998年我院審理的刁春晶整形美容致死案，從醫(yī)院在刁術(shù)前進行的談話交代中，已經(jīng)看出醫(yī)院是知道刁進行長臉改短術(shù)進行顱頜面外科手術(shù)后，可能出現(xiàn)嘔吐誤吸窒息各種并發(fā)癥，但當(dāng)手術(shù)完成后，主治醫(yī)生回北京，其助手亦離開前往送行，雖囑其他醫(yī)生觀察病情，但未根據(jù)患者無人陪伴等特殊情況進行有力的監(jiān)護，致使刁吸入胃內(nèi)容物及分泌物導(dǎo)致呼吸功能障礙窒息死亡，此案例被認定為一級責(zé)任事故。從此案例說明，不是所有并發(fā)癥都不屬于醫(yī)療事故范疇。上述四種不同情況，均以侵權(quán)損害賠償理論確定損害是否存在，醫(yī)院有無過錯，醫(yī)院應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任等，不能機械受醫(yī)療事故處理條例的限制，因此正確認識醫(yī)療事故處理條例和民法通則在解決醫(yī)療損害賠償案件中的地位和作用，才能更加靈活地運用二者解決醫(yī)療糾紛案件，更好地處理好此類案件。侵權(quán)損害賠償是民法調(diào)整的對象，而醫(yī)療侵權(quán)損害賠償則將是侵權(quán)法調(diào)整的對象之一。正如英國學(xué)者Fleming所說：侵權(quán)行為是一種民事過錯，而不是違反合同，對這種過錯，法院將在一種損害賠償?shù)脑V訟形式中提供補救。四、對醫(yī)療事故處理條例理解和適用中的幾個問題對醫(yī)療事故處理條例精神撫慰金條款適用的理解。該條規(guī)定：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。該條屬于限額條款，按照廣東省2001年度的年人平均生活費8016.91元計算，造成死亡的，最高賠償額為48101.4元;造成患者殘疾的最高賠償額為24050.73元。比照審判實踐，其賠償額偏底。此條的限額規(guī)定，不利于醫(yī)患雙方協(xié)商處理醫(yī)療糾紛，只能將解決不了的糾紛推向訴訟途徑。而在今后的審判實踐中，法院能否按此裁量精神損害賠償部分，也是值得探討的問題之一。本人認為從立法的角度此條應(yīng)定為有關(guān)精神損害賠償由雙方協(xié)商解決，更有利于