瘧疾培訓資料.doc

瘧 疾 防 治 培 訓 講 義瘧疾是由瘧原蟲通過蚊子傳播的寄生蟲病，俗稱“打擺子”。瘧原蟲經(jīng)血侵入人體，在肝細胞和紅細胞內寄生繁殖，使紅細胞周期性成批破壞而發(fā)病。其臨床特點為周期性、規(guī)律性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱和出汗，嚴重時可致貧血和脾腫大。傳染源為有成熟配子體的現(xiàn)癥病人和帶蟲者，傳播媒介為雌性按蚊，寄生部位是人體的肝細胞和紅細胞內，致病和診斷階段是紅內期瘧原蟲。寄生于人體的瘧原蟲有四種，即間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲，在我國常見的為間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲。1.瘧原蟲生活史瘧原蟲發(fā)育的整個過程，稱為生活史。瘧原蟲生活史分為按蚊體內的有性生殖和人體內的無性生殖兩大部分。1.1瘧原蟲在人體內的階段1.1.1紅細胞外期：指瘧原蟲在肝細胞內發(fā)育的時期，間日瘧的子孢子分為速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。速發(fā)型子孢子隨蚊唾液侵入人體血液內，約經(jīng)半小時，子孢子陸續(xù)侵入肝細胞內發(fā)育成裂殖體，約經(jīng)8天后，裂殖體增殖成數(shù)千或數(shù)萬個圓形的裂殖子使肝細胞破裂，逸出大量裂殖子進入血液，一部分裂殖子被吞噬細胞消滅，一部分侵入紅細胞成為紅細胞內期，引起初發(fā)瘧疾。遲發(fā)型子孢子侵入肝細胞后經(jīng)過一段或長或短的休眠期后再分批完成紅外期發(fā)育，成為瘧疾復發(fā)的根源。惡性瘧原蟲無遲發(fā)型子孢子，所以不引起復發(fā)。1.1.2 紅細胞內期：由肝細胞釋放出的裂殖子侵入紅細胞內進行裂體增殖，稱為紅細胞內期（紅內期）。1.1.2.1 裂體增殖：裂殖子侵入紅細胞內發(fā)育成環(huán)狀體或小滋養(yǎng)體，攝食紅細胞內的血紅蛋白，其未被利用而剩下的分解產物蓄積在原漿內呈棕色，稱為瘧色素。環(huán)狀體或小滋養(yǎng)體進行裂體增殖，最后發(fā)育為成熟裂殖體，內含一定數(shù)量的裂殖子，成熟裂殖體脹破紅細胞釋放出全部裂殖子、瘧色素和代謝產物，引起臨床癥狀發(fā)作。釋放的裂殖子一部分被吞噬細胞消滅，另一部分侵入其他紅細胞重復上述裂體增殖引起周期性臨床發(fā)作。各種瘧原蟲在紅細胞內的發(fā)育周期長短不同，間日瘧為48小時，惡性瘧為36-48小時，因發(fā)作時間亦不相同。1.1.2.2 配子體的形成：上述紅細胞內的裂殖體增殖3-4代以后，其中一部分裂殖子開始有性發(fā)育，發(fā)育成雌或雄配子體，配子體在人體內可生存60-80日，如被雌按蚊吸入胃內，則在蚊體內進行有性生殖，反之則被吞噬或退變而被消滅。1.2瘧原蟲在蚊體內的階段1.2.1蚊體內的有性生殖：病人血液中的瘧原蟲被雌蚊吸入胃后，僅雌雄配子體能生存，在適宜的溫度下，雄配子體伸出數(shù)條鞭毛狀細絲，鉆入雌配子體內受精，成為園形的合子。不久，合子變長并能蠕動，稱為動合子，動合子穿過胃壁，在彈性纖維膜下發(fā)育成園形的囊合子。1.2.2蚊體內的孢子增殖：囊合子在適宜的溫度（25左右下），經(jīng)10日左右的孢子增殖發(fā)育成孢子囊，內含數(shù)千乃至上萬個鐮刀狀的子孢子，最后孢子囊中的子孢子相繼逸出，其大部分進入唾液腺內，當叮咬人時，部分孢子隨唾液侵入人體。2. 臨床表現(xiàn)2.1 潛伏期 從人體感染瘧原蟲到發(fā)?。谇粶囟瘸^37.8），稱潛伏期。潛伏期包括整個紅外期和紅內期的第一個繁殖周期。一般間日瘧為14天，惡性瘧為12天，輸血感染者潛伏期為7-10天。有一定免疫力的人或服過預防藥的人，潛伏期可延長。 2.2 間日瘧 起病急，初次感染者常有前驅癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠、頭痛、四肢酸痛、食欲不振、腹部不適或腹瀉、不規(guī)則低熱。一般持續(xù)23天，長者一周，隨后轉為典型發(fā)作。典型發(fā)作分為三期：2.2.1 發(fā)冷期 驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇、指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關節(jié)酸痛。進而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，約一小時許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。2.2.2 發(fā)熱期 冷感消失以后，面色轉紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達40以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉不安，呻吟不止；有的譫妄，甚至抽搐或不省人事；有的劇烈頭痛，頑固嘔吐。患者面赤，氣促，結膜充血，皮灼熱而干燥，脈洪而速，尿短而色深。多訴說心悸，口喝，欲冷飲。持續(xù)2-6小時，個別達10余小時。2.2.3 出汗期 高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約23小時體溫降低，常至35.5?；颊吒杏X舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺醒來，精神輕松，食欲恢復，又可照常工作。此刻進入間歇期。整個發(fā)作過程約612小時，典型者間歇48小時又重復上述過程。一般發(fā)作510次，因體內產生免疫力而自然終止。 多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，可能是因為血內有幾批先后發(fā)育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發(fā)作后，由于某些批次瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。 數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)越多，脾大、貧血越顯著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。2.3 惡性瘧 起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點：起病后多數(shù)僅有冷感而無寒戰(zhàn)；體溫高，熱型不規(guī)則。初期常呈間歇發(fā)熱，或不規(guī)則，后期持續(xù)高熱，長達20余小時，甚至一次剛結束，接著另一次又發(fā)作，不能完全退熱；退熱出汗不明顯或不出汗；脾大、貧血嚴重；可致兇險發(fā)作；前驅期血中即可檢出瘧原蟲，無復發(fā)。 2.4 兇險型瘧疾 絕大多數(shù)由惡性瘧引起，偶可因間日瘧或三日瘧所致。在暴發(fā)流行時5歲以下的幼兒和外來無免疫力的人群發(fā)生率更高；即便當?shù)厝巳?，治療不及時也可發(fā)生。臨床上可觀察患者原蟲數(shù)量作為監(jiān)測項目，若厚片每視野達300500個原蟲，就可能發(fā)生；如每視野600個以上則極易發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型。 2.4.1 腦型 最常見。其特點：常在一般寒熱發(fā)作25天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起??；劇烈頭痛，惡心嘔吐；意識障礙，可煩燥不安，進而嗜睡，昏迷；抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多；如治療不及時，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功能衰竭；查體有脾大，2/3的患者在出現(xiàn)昏迷時肝脾已腫大；貧血、黃疸、皮膚出血點均可見；神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦膜刺激征陽性，可出現(xiàn)病理反射；實驗室檢查：血涂片可查見瘧原蟲。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細胞數(shù)常在50個/ um以下，以淋巴細胞為主；生化檢查正常。2.4.2 胃腸型 除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的僅有劇烈腹痛，而無腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發(fā)生休克、腎衰而死。2.4.3 過高熱型 瘧疾發(fā)作時，體溫迅速上升，達42或更高。患者氣迫，譫妄，抽搐，昏迷，常于數(shù)小時后死亡。 2.4.4 黑尿熱 急性血管溶血，并引起血紅蛋白和溶血性黃疸，重者發(fā)生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應，還可能與G-6-P脫氫酶缺乏有關。臨床以驟起、寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴重貧血、黃疸、蛋白、管型尿為特點。2.5 再燃和復發(fā) 瘧疾發(fā)作數(shù)次后，由于機體產生的免疫力或經(jīng)徹底治療而停發(fā)作，血中原蟲也被徹底消滅，但遲發(fā)性子孢子經(jīng)過一段休眠期的原蟲增殖后再入血流并侵入紅細胞，引起發(fā)作，稱為復發(fā)。復發(fā)主要見于間日瘧。再燃指經(jīng)治療后臨床癥狀受到控制，但血中仍有瘧原蟲殘存，當?shù)挚沽ο陆禃r，瘧原蟲增殖，臨床癥狀出現(xiàn)。再燃多在初發(fā)后3個月內。復發(fā)則不一，間日瘧復發(fā)多在一年內，個別時間較長。3. 診斷 3.1 診斷原則：根據(jù)流行病學史、臨床癥狀以及實驗室診斷結果，予以診斷。3.2 診斷標準：3.2.1 流行病學史：曾于瘧疾流行季節(jié)，在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內有輸血史。3.2.2 臨床癥狀：周期性發(fā)作，每天或隔天或隔兩天發(fā)作一次。發(fā)作時有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀。發(fā)作多次可出現(xiàn)脾大和貧血。重癥病例可出現(xiàn)昏迷等癥狀。3.2.3 實驗室檢查3.2.3.1 血涂片查找瘧原蟲 是診斷瘧疾最可靠的方法，現(xiàn)常用厚薄血膜同一玻片吉氏染色法檢查瘧原蟲。 3.2.3.2 瘧原蟲免疫學抗原檢測結果陽性。4. 治療（三）病例治療1、治療原則對所有臨床診斷和確診的瘧疾病例及帶蟲者均應進行規(guī)范的抗瘧疾藥物治療。（1）間日瘧治療首選磷酸氯喹片（以下簡稱氯喹）加磷酸伯氨喹片（以下簡稱伯氨喹）八日療法進行治療（此療法也適用于卵形瘧和三日瘧患者的治療）。治療無效時，可選用以青蒿素類藥物為基礎的復方或聯(lián)合用藥的口服劑型（以下簡稱ACT）進行治療。（2）惡性瘧治療采用ACT進行治療。包括青蒿琥酯片加阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復方磷酸萘酚喹片、復方青蒿素片等。（3）重癥瘧疾治療首選青蒿素類藥物的注射劑型進行搶救性治療。包括：蒿甲醚注射劑、青蒿琥酯注射劑等。同時給予對癥治療和支持療法，以減少并發(fā)癥和合并感染。待患者病情緩解并且能夠進食后，可選用任意一種ACT，再進行一個療程的鞏固性治療。（4）孕婦瘧疾治療孕婦患間日瘧可采用氯喹治療。孕期在3個月以內的惡性瘧患者可選用磷酸哌喹片治療，孕期在3個月以上的惡性瘧患者可采用ACT治療。孕婦患重癥瘧疾應選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療。（5）臨床診斷瘧疾病例的治療根據(jù)患者流行病學史和發(fā)病史等相關信息，判斷其可能的感染地點，確定治療方案。感染地為單一間日瘧流行區(qū)，可采用氯喹加伯氨喹八日療法進行治療。感染地為間日瘧和惡性瘧混合流行區(qū)，特別是由國外輸入的瘧疾病例，可直接采用ACT進行治療；若該病例進一步確診為惡性瘧原蟲和其他瘧原蟲的混合感染，須加服一個療程（八日療法）的伯氨喹。如無法判斷其感染地點，可按照本地感染的瘧疾病例進行治療?？汞懰幨褂迷瓌t和用藥方案見附件1。（6）疑似病例治療對不能及時排除的疑似病例，可按臨床診斷病例治療，但在治療前