類風濕性關節(jié)炎首次病程記錄模板.doc

類風濕性關節(jié)炎首次病程記錄患者李明，男性，48歲，漢族，已婚，農民，主因：反復多關節(jié)疼痛20年，加重1月。于2016/08/12 10:05以“1.類風濕性關節(jié)炎2.上呼吸道感染”收住入院。一、病例特點：1.病史：患者近20年來反復出現(xiàn)四肢多關節(jié)疼痛，以雙膝、雙肘及左踝關節(jié)明顯，活動時癥狀加劇，偶有發(fā)熱，體溫在37.2-37.8不等，伴晨僵，持續(xù)約1-2小時后自行緩解，無頭痛，無惡心及嘔吐，無胸痛及胸悶、無腹痛、腹瀉，無肉眼血尿，10年來癥狀反復發(fā)作，逐漸加重，且出現(xiàn)肘關節(jié)屈曲畸形，于今年6月在縣人民醫(yī)院就診，行“類風濕因子”定量示：內風濕因子107.5IU/ML,肘及左踝關節(jié)DR示：雙肘關節(jié)及左踝關節(jié)骨質疏松，關節(jié)緣骨質增生，關節(jié)間隙狹窄，給予抗“類風濕”治療，癥狀稍有好轉，一個月前停藥后，癥狀再次加重，入院3天前不慎感冒，出現(xiàn)周身酸困，乏力，頭暈癥狀，為診治于今日入住本院，近一個月來精神、食欲睡眠差，大小便正常。2.查體：T36.2 P68次/分 R20次/分 BP130/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自動體位，查體合作。皮膚紅潤，彈性正常，無水腫，無皮疹，無出血點，無蜘蛛痣，淺表淋巴結未捫及。頭顱無畸形、未觸及腫塊，瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，雙側乳突無壓痛。鼻無畸形，鼻翼無扇動?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜無出血點，無潰瘍，咽無充血，雙側扁桃體不大。頸軟，未見頸靜脈怒張，未觸及異常搏動。氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。胸廓正常，未見胸壁靜脈曲張，語音震顫兩側相等，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈怒張，腹壁軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及肝臟，未觸及脾臟，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱無畸形，無壓痛，無叩擊痛。雙肘關節(jié)屈曲畸形，伸展受限，雙膝關節(jié)及左踝關節(jié)腫脹，關節(jié)壓痛明顯，背伸受限，雙下肢無水腫。雙膝腱反射存在，巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。3.?？魄闆r：脊柱無畸形，無壓痛，無叩擊痛。雙肘關節(jié)屈曲畸形，伸展受限，雙膝關節(jié)及左踝關節(jié)腫脹，關節(jié)壓痛明顯，雙手關節(jié)梭形樣變，背伸受限，雙下肢無水腫。雙膝腱反射存在，巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。4.輔助檢查：已開出，待回報。二、擬診討論：1.初步診斷： 1.類風濕性關節(jié)炎 2.上呼吸道感染2.診斷依據(jù)： (1)患者李明，男性，48歲，漢族，已婚，農民，臨洮縣窯店鎮(zhèn)人，主因：反復多關節(jié)疼痛20年，加重1月。于2016/08/12 10:05以“1.類風濕性關節(jié)炎2.上呼吸道感染”收住入院。 (2)體查：脊柱無畸形，無壓痛，無叩擊痛。雙肘關節(jié)屈曲畸形，伸展受限，雙膝關節(jié)及左踝關節(jié)腫脹，關節(jié)壓痛明顯，背伸受限，雙手關節(jié)梭形樣變，雙下肢無水腫。雙膝腱反射存在，巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。 (3)輔助檢查：已開出，待回報。3.鑒別診斷：（1）痛風性關節(jié)炎：是一種忽發(fā)忽愈、有急性腫痛癥狀的慢性無菌性關節(jié)炎。血尿酸增高，常大于416umol/l。發(fā)作時，常伴有發(fā)熱、多汗、頭痛、心悸等癥狀。（2）神經性關節(jié)炎：起病多隱匿，常有外傷誘因。受累關節(jié)進行性腫脹、積液、乏力，隨后出現(xiàn)動搖部穩(wěn)，活動范圍異常增大，并有半脫位、脫位及各種畸形。（3）風濕性關節(jié)炎：發(fā)病前有溶血性鏈球菌感染史（咽炎、扁桃體炎等），急性游走性關節(jié)炎征，主要侵犯大關節(jié)，常伴有風濕熱的其他病征如心臟炎、皮下結節(jié)、環(huán)行紅斑等，抗O陽性，關節(jié)不遺留強直或變形。三.診療計劃：檢查項目：血常規(guī),尿常規(guī),心電圖，肝腎功