婦科重大手術(shù)管理制度和措施.doc

.婦科三四級(jí)手術(shù)管理制度手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四級(jí)：(一)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(三)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 (四)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類(lèi)手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1、一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由分管院長(zhǎng)審批。(二) 手術(shù)審批權(quán)限，原則上是逐級(jí)審批。 1、低年資（1-3）年住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。2、高年資（3年以上）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。3、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任審批。4、重大、疑難、致殘手術(shù)，新開(kāi)展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提出報(bào)告，科主任審定，報(bào)醫(yī)務(wù)科請(qǐng)示分管院長(zhǎng)審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)報(bào)批單，科主任和分管院長(zhǎng)簽署后才能手術(shù)。5、 一般急診手術(shù)由當(dāng)班醫(yī)師批準(zhǔn)，危重癥需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或二線值班醫(yī)師批準(zhǔn)。6、 審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。7、 進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)手術(shù)審批權(quán)。8、 未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。(三)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?、可能引起司法糾紛的；5、同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；7、外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者或應(yīng)邀到外院會(huì)診參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；8、特殊器官切除（如睪丸切除、腎切除、眼球摘除、截肢等）。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和分管院長(zhǎng)匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。婦科三四級(jí)手術(shù)落實(shí)措施1.凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷（難以在術(shù)前明確診斷者，應(yīng)有明確的手術(shù)目的和實(shí)際意義），選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。2.手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好手術(shù)知情同意書(shū)(協(xié)議書(shū)),患者填寫(xiě)委托書(shū)者,可由被委托人簽署?；颊呶Ｖ丶毙枋中g(shù),但無(wú)行為能力且家屬不在時(shí),由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng),批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。3.凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫(xiě)好術(shù)前小結(jié),并由上級(jí)醫(yī)師閱批后簽字。4.重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、外賓和省、市縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù),均應(yīng)采取慎重態(tài)度,填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)科,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類(lèi)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷,并報(bào)告醫(yī)務(wù)科,必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。5.手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單,有資格的醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室經(jīng)審查符合手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定的，由手術(shù)室安排手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師必須嚴(yán)格按照手術(shù)通知單上的手術(shù)時(shí)間準(zhǔn)時(shí)或提前到達(dá)手術(shù)室。6.急癥手術(shù),負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)急診手術(shù)通知單,手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室經(jīng)審查符合規(guī)定的，手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù),不準(zhǔn)無(wú)故刁難、推脫或拒絕。7.術(shù)前麻醉醫(yī)師必須訪視手術(shù)患者,如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求, 麻醉醫(yī)師有權(quán)決定延期手術(shù)。8.各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍進(jìn)行手術(shù)。9.進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù),必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo),手術(shù)中出現(xiàn)的任何問(wèn)題,均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。10.參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定,認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并填寫(xiě)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位后,方可手術(shù)。對(duì)違反制度以及不按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員,護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)停止手術(shù),并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個(gè)人責(zé)任。11.手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé),不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話(huà)題,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí),有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到,如發(fā)生意外,臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救,并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況)；術(shù)中診斷與術(shù)前診斷不符，需更改手術(shù)方案者；手術(shù)不順利，手術(shù)時(shí)間超出常規(guī)手術(shù)時(shí)間者，均應(yīng)由術(shù)者或麻醉醫(yī)師報(bào)科主任或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。12.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,防止差錯(cuò)事故。縫合前,術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留，并填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。手術(shù)結(jié)束,要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。13.患者手術(shù)后如病情允許,由手術(shù)室護(hù)士、負(fù)責(zé)醫(yī)師一同送回病房,全麻或重?；颊呒奥樽磲t(yī)師或手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為有必要的患者, 麻醉醫(yī)師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開(kāi)好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。14.手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會(huì)診,簽寫(xiě)麻醉知情同意書(shū),由患者本人簽字,患者填寫(xiě)委托書(shū)者,可由被委托人簽字。手術(shù)后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng),當(dāng)面測(cè)血壓、脈搏、呼吸。海安縣人民醫(yī)院婦科重大手術(shù)報(bào)告（2014年）隨著科室的不斷發(fā)展，我科室的手術(shù)水平有了很大的提高，與2013年相比重大 手術(shù)比率提高8%，提高的原因是因?yàn)樵谖铱聘骨荤R的水平有所提高，增加了婦科重大手術(shù)的比率，以下是對(duì)2014年婦科重大手術(shù)的統(tǒng)計(jì)情況如下：2014年上半年婦科重大手術(shù)總結(jié)通過(guò)對(duì)2014年上半年婦科重大手術(shù)比率的統(tǒng)計(jì)，由上圖可見(jiàn)1月份和4月份的重大手術(shù)比率較高，其他四月份的比率較低，分析其原因?yàn)椋海?）受入院病人的疾病、病情的影響，從而決定手術(shù)方式的選擇；（2）受病人的知情選擇權(quán)的影響，如患有子宮肌瘤的患者，患者要求保留子宮，而不愿進(jìn)行全子宮的切除；（3）受本科室技術(shù)水平的限制；（4）病分病人的流失，至上級(jí)醫(yī)院就診。整改措施：（1）加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，患者理解同意選擇合適的手術(shù)方式。（2）加強(qiáng)科室人員業(yè)務(wù)水平的提高，如派科室人員經(jīng)常外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，提高微創(chuàng)手術(shù)的水平。（3）對(duì)難度大的手術(shù)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師至本院會(huì)診，在上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師的指導(dǎo)下，提高技術(shù)水平。2014年婦科下半年婦科重大手術(shù)總結(jié)通過(guò)對(duì)2014年下半年婦科重大手術(shù)比率的統(tǒng)計(jì)，由上圖可見(jiàn)9、10月份的重大手術(shù)比率較高，其他四月份的比率有所降低，分析其原因?yàn)椋海?）受入院病人的疾病、病情的影響，從而影響手術(shù)方式的選擇；（2）受病人的知情選擇權(quán)的影響，患者不愿意接受相應(yīng)的手術(shù)方式；（3）受本科室技術(shù)水平的限制，對(duì)一些難度較大的手術(shù)無(wú)法進(jìn)行；（4）病分病人的期望值較高，至上級(jí)醫(yī)院就診。整改措施：（1）加強(qiáng)科室人員業(yè)務(wù)水平的提高，如派科室人員經(jīng)常外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，提高微創(chuàng)手術(shù)的水平，同時(shí)提高婦產(chǎn)科在當(dāng)?shù)厝罕姷男湃?。?）加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，讓患者理解同意選擇合適的手術(shù)方式。（3）對(duì)疑難、難度大的疾病，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師至本院會(huì)診，在上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師的指導(dǎo)下，提高技術(shù)水平。2014年婦科重大手術(shù)年度總結(jié)通過(guò)對(duì)2014年度婦科重大手術(shù)比率的統(tǒng)計(jì)，由上圖可見(jiàn)全年重大手術(shù)的比率在42%以?xún)?nèi)，其中1、9及10月份的重大手術(shù)比率較高，分析其原因?yàn)椋海?） 受入院病人的疾病、病情的影響，從而影響手術(shù)方式的選擇；（2）受病人的知情選擇權(quán)的影響，患者不愿意接受相應(yīng)的手術(shù)方式