宮頸機(jī)能不全

子宮頸機(jī)能不全 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 宮頸機(jī)能不全的定義 宮頸機(jī)能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全 子宮頸口松弛癥 指在沒有宮縮的情況下 子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月 典型的臨床表現(xiàn)為孕中期或孕晚期的早期宮頸無痛性擴(kuò)張 伴有妊娠囊膨入陰道 隨后不成熟胎兒娩出 宮頸機(jī)能不全的病因 宮頸內(nèi)口無真正括約肌 多由上皮 腺體 結(jié)締組織及平滑肌組成 其中結(jié)締組織占85 平滑肌占15 結(jié)締組織主要由膠原纖維組成 彈性強(qiáng) 對妊娠宮頸起到括約肌的功能 宮頸機(jī)能不全的病因 先天性宮頸發(fā)育不良 主要由于構(gòu)成宮頸的膠原纖維減少 在妊娠中期子宮峽部伸長擴(kuò)張形成子宮下段 羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短 宮頸在無腹痛情況下開大 繼而發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn) 宮頸機(jī)能不全的病因 外科創(chuàng)傷見于分娩造成的宮頸裂傷 宮頸擴(kuò)張過快 宮頸錐切術(shù)或LEEP術(shù)后導(dǎo)致宮頸括約功能的完整性受損 其中錐切術(shù)后是否引起宮頸機(jī)能不全 與錐切術(shù)后頸管的長短有關(guān) 此外 孕婦本人胎兒期的雌激素暴露 苗勒氏管畸形也是宮頸機(jī)能不全的高危因素 宮頸功能不全的表現(xiàn) 宮頸功能不全的表現(xiàn)主要是早產(chǎn)及中 晚期重復(fù)性流產(chǎn) 反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8 15 宮頸機(jī)能不全所致流早產(chǎn) 約占所有妊娠的0 05 1 8 約有20 發(fā)生在妊娠13 27周 宮頸機(jī)能不全的診斷 宮頸機(jī)能不全的診斷主要依據(jù)妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)早產(chǎn)史和經(jīng)陰B超測量宮頸內(nèi)口寬度 宮頸長度 而子宮輸卵管碘油造影 非孕黃體期宮頸擴(kuò)張器探查宮頸內(nèi)口寬度 這些方法都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)驗(yàn)證 病史 具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復(fù)自然流產(chǎn)史 流產(chǎn)多發(fā)生在相同的孕周 且無明顯腹痛和宮縮 產(chǎn)程進(jìn)展很快 發(fā)病前患者常僅感盆腔壓迫感 黏液分泌增加 臨床上可以看到有些患者有過多次中孕自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史 但仔細(xì)詢問病史 通常是先有胎膜早破 隨后是數(shù)小時乃至數(shù)天后出現(xiàn)規(guī)律腹痛 有些患者需要應(yīng)用縮宮素誘發(fā)宮縮 此類患者不能按宮頸機(jī)能不全對待 查體 可發(fā)現(xiàn)宮頸陳舊性裂傷 宮頸陰道段短 宮口已擴(kuò)張 有時羊膜囊已突出宮頸口外 這些體征不是診斷宮頸機(jī)能不全所必須的 輔助檢查 非孕時在黃體期用8號宮頸擴(kuò)張器試探宮頸內(nèi)口無阻力 子宮輸卵管碘油造影檢查 宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度 0 6cm 但這些方法經(jīng)過嚴(yán)格的試驗(yàn)后證實(shí)無效 需結(jié)合病史和超聲檢查 超聲檢查 經(jīng)陰道超聲目前是較為可靠的診斷方法 正常妊娠14 30周宮頸長度 cervicallength CL 是35 40mm 第10百分位數(shù)是25mm 妊娠頭30周宮頸長度是穩(wěn)定的 在妊娠晚期宮頸進(jìn)行性縮短 另有報(bào)告14 28周宮頸長度是4 16 1 02cm 28 40周是3 23 1 16cm 孕產(chǎn)次似乎不影響宮頸長度 幾乎所有孕婦 早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長度是正常的 宮頸縮短或漏斗形成常見于18 22周 因此 無論是否有過典型病史 宮頸長度開始測量的時間應(yīng)該是14 16周 而宮頸長度的臨界值定于25mm 懷疑有宮頸機(jī)能不全的孕婦 可于14 16周開始 間隔2周連續(xù)監(jiān)測宮頸的變化情況 超聲檢查 經(jīng)腹部超聲因膀胱充盈可能使子宮頸拉長以及胎兒對宮頸顯示的阻擋 其診斷準(zhǔn)確性不如經(jīng)陰超聲 經(jīng)會陰超聲因探頭遠(yuǎn)離宮頸 其準(zhǔn)確性也差 檢查時患者排空膀胱 獲取宮頸矢狀影像 并顯示宮頸黏膜的長軸回聲 用足夠的壓力壓迫宮頸 但不能過度以免宮頸延長 沿宮頸管測量宮頸內(nèi)外口的長度 測定3次宮頸管閉合部分的長度 以mm記錄最短的數(shù)據(jù) 宮底加壓15s記錄宮頸長度和漏斗的變化 T Y V U 四種字型來描述B超下所見的宮頸管變化 如果宮頸管是關(guān)閉的 只需測量CL這一個參數(shù) 宮頸管有彎曲時 可用軌跡的方法或兩條直線相加的方法 縮短的宮頸大都是直的 彎曲的宮頸通常意味著CL 25mm 超聲檢查 高危病例中25 33 的內(nèi)口是開的 即宮頸管上端明顯分離 產(chǎn)生一個楔形間隙形成漏斗 測量宮頸打開部分的長度 漏斗長度 和內(nèi)口直徑 漏斗寬度 計(jì)算Funneling 漏斗長度 漏斗長度 宮頸閉合部分長度 中孕期B超內(nèi)口寬度 15mm Funneling 25 與早產(chǎn)的發(fā)生明顯相關(guān) 應(yīng)該注意的是 5 的患者宮頸長度在檢查的5 10min內(nèi)可發(fā)生變化 宮頸管上方的漏斗可以出現(xiàn)或者消失 在加壓宮底后 5 的病例可出現(xiàn)宮頸縮短 應(yīng)記錄最短的宮頸長度 有宮頸機(jī)能不全的高危因素 但宮頸長度未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時 可采用宮頸應(yīng)力試驗(yàn) cervicalstresstest 經(jīng)宮底加壓或孕婦站立一段時間后觀察宮頸結(jié)構(gòu)的變化 如果宮頸明顯縮短或?qū)m頸內(nèi)口呈現(xiàn)漏斗狀則宮頸機(jī)能不全的可能性大 有助于早期診斷 在沒有高危因素的孕婦中 CL 25mm早產(chǎn)的發(fā)生率是4 CL陽性預(yù)測值 PPV 是18 對于低危的孕婦 連續(xù)的超聲宮頸篩查不應(yīng)列為常規(guī) 即使是高危的患者 妊娠早期或中期的早期CL也是正常的 在妊娠10 14周只有5 的宮頸長度小于25mm 在有高危因素的孕婦中 檢測到宮頸縮短的孕齡越早 早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越大 14 18周CL 25mm 35周早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)70 19 24周CL 25mm 35周早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)40 單純宮頸縮短而沒有早產(chǎn)的高危因素 早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很低 單純有高危因素而無宮頸縮短 早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也很低 對于這些孕婦 如果在18 24周CL 35mm 在高危單胎或雙胎中早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)只有4 宮頸機(jī)能不全的處理 1經(jīng)陰宮頸環(huán)扎術(shù)1955年 印度孟買Shirodkar用患者大腿的闊筋膜進(jìn)行了宮頸縫合 在其經(jīng)典的描述中 不去除縫線而行剖宮產(chǎn)術(shù) 1957年澳大利亞McDonald提出了更易操作的宮頸緊縮技術(shù) Shirodkar手術(shù)方法為將陰道前 后穹窿橫向切開一小口 用縫針在前穹隆切口兩側(cè)穿過陰道黏膜下至后穹窿切口兩側(cè)穿出 打結(jié) 上 下共2針 然后縫合陰道黏膜切口 改良Shirodkar法是宮頸陰道前壁黏膜切開 后壁不切開 按左后 左前 右前 右后順序完成環(huán)扎縫合 在宮頸陰道后方打結(jié) 連續(xù)縫合切開的陰道黏膜 目前我們多采用不切開陰道黏膜的U字縫合法 只需縫合2針 在宮頸陰道黏膜交界處從11點(diǎn)進(jìn)針 7點(diǎn)出針 套一段橡皮管 5點(diǎn)進(jìn)針 1點(diǎn)出針 外套0 5 1cm的橡皮管 可用橡皮導(dǎo)尿管 術(shù)中根據(jù)宮頸陰道段寬度決定管的長度 以避免絲線嵌入宮頸組織 McDonald法則為在宮頸與陰道交界處 至少應(yīng)進(jìn)入2 3以上肌層深度 但不能穿透黏膜 環(huán)形繞宮頸縫4 5針 注意避開兩側(cè)血管 然后打結(jié) 使宮頸內(nèi)口縮小 但能通過4號Hegar擴(kuò)張器 宮頸機(jī)能不全的處理 2經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎罕有使用 一般用于先天性宮頸發(fā)育不良 宮頸嚴(yán)重裂傷或瘢痕 前次經(jīng)陰環(huán)扎失敗 從子宮下段分離膀胱 聚酯纖維縫合帶環(huán)繞在宮頸上部 以后剖宮產(chǎn)分娩 環(huán)扎可在腹腔鏡下完成 3子宮托治療宮頸機(jī)能不全有研究顯示 在使用子宮脫治療宮頸機(jī)能不全時 獲得了較好的療效 宮頸環(huán)扎組和子宮托組懷孕的孕齡 出生體重 Ap gar評分 新生兒存活率均無明顯差別 4 妊娠30周前發(fā)現(xiàn)宮頸長度小于25mm者可使用 宮頸口可見羊膜囊但宮口無明顯擴(kuò)張者 不列為禁忌 先用無菌擴(kuò)張器檢查宮頸以選擇大小合適的子宮托 陰道拭子做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和敏感測定 如無異常 將子宮托在盡可能高的位置上環(huán)繞宮頸 短期觀察無不適感及陰道流血時可出院 然后定期隨訪 子宮托均于34 36周時取出 如有胎膜早破 宮縮 陰道出血或明顯不適時及時取出 根據(jù)陰道拭子培養(yǎng)是否陽性應(yīng)用抗生素 以下情況禁忌使用 有宮縮 胎膜早破 孕婦發(fā)熱 CRP升高 WBC 15 109 L 陰道異常排液和出血 宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時機(jī) 根據(jù)手術(shù)時機(jī)不同 宮頸環(huán)扎術(shù)可分為1 選擇性宮頸環(huán)扎 electivecerclage 2 應(yīng)急宮頸環(huán)扎 urgentcerclage 3 緊急宮頸環(huán)扎 emergentcerclage 選擇性宮頸環(huán)扎 孕前 孕早期已明確診斷 宮頸尚未變化前進(jìn)行的預(yù)防性宮頸環(huán)扎 2003年ACOG推薦 5 3次及以上不能解釋的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn) 建議在13 16周進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎 對于3次以下的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)者 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不支持預(yù)防性環(huán)扎 建議行陰道超聲監(jiān)測宮頸長度 在宮頸短于25mm或漏斗率大于25 的非選擇的113例婦女中 宮頸環(huán)扎不能防止早產(chǎn) 沒有早產(chǎn)高危病史有宮頸縮短和漏斗形成的婦女進(jìn)行宮頸環(huán)扎并不能改善妊娠結(jié)局 應(yīng)急宮頸環(huán)扎 宮頸發(fā)生了變化包括頸管縮短或漏斗形成 這些婦女通常因?yàn)樵绠a(chǎn)高危因素或非特異性癥狀而行超聲檢查 如背痛 宮縮 陰道點(diǎn)滴出血或黏性分泌物 緊急宮頸環(huán)扎 當(dāng)宮口開大 有無胎膜膨出時均可行緊急宮頸環(huán)扎 但應(yīng)沒有宮縮或?qū)m縮已有效抑制 Debby等 6 報(bào)道了99例16 27周的急診宮頸環(huán)扎的回顧性隊(duì)列研究 納入標(biāo)準(zhǔn) 單胎 胎膜完整 宮口開大 4cm 宮頸以雙合診檢查為準(zhǔn) 有或無超聲檢查 75例無羊膜囊膨出 24例有漏斗形成并羊膜囊突入陰道 兩組分別延長孕周 14 3 6 5wvs9 3 4 8w P 0 007 分娩時平均孕齡 34 6 4 6wvs29 5 3 2w P 0 001 中期妊娠宮頸機(jī)能不全行急診宮頸環(huán)扎術(shù)有良好的新生兒結(jié)局 即使有羊膜囊膨出時也有較好的結(jié)局 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理 宮頸環(huán)扎術(shù)僅僅是宮頸機(jī)能不全的治療措施之一 充分的術(shù)前準(zhǔn)備及完善的術(shù)后管理十分重要 宮頸機(jī)能不全一旦確診 應(yīng)告知患者臥床休息 如果宮口已開大 甚至伴有羊膜囊脫出應(yīng)當(dāng)絕對臥床 必要時抬高床尾 保持大便通暢 防止屏氣用力 術(shù)前除完成常規(guī)檢查如血 尿常規(guī) 凝血功能 病毒系列 心電圖等外 還應(yīng)完成超聲檢查和宮頸分泌物檢查 必要時行胎兒羊水染色體檢查 陰道和宮頸的炎癥應(yīng)先治療 陰道清潔度良好 宮頸無血性分泌物是手術(shù)成功的必要條件 術(shù)后需絕對臥床休息 必要時墊高床尾 使患者臀部抬高 保持外陰清潔 住院期間每日會陰擦洗2次 每日檢查會陰墊 對于術(shù)后7日分泌物仍多或血性分泌物者 行陰道檢查 對于縫線部位分泌物較多者給予碘伏擦洗 必要時應(yīng)用栓劑 直至陰道分泌物正常 禁作增加腹壓的活動及體力勞動 持續(xù)導(dǎo)尿24h 前3天進(jìn)食少渣食物 以后多食纖維素豐富的食物 保持患者大便通暢 防止便秘 必要時用開塞露 同時 術(shù)后常規(guī)靜滴25 硫酸鎂40 60ml 連續(xù)3天 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后可增加劑量和時間 常規(guī)給抗生素預(yù)防感染 有血性分泌物者延長抗生素應(yīng)用時間 如無異常改宮縮抑制劑口服 一般認(rèn)為如有剖宮產(chǎn)指征者可在行剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除縫線 計(jì)劃經(jīng)陰分娩者可在妊娠37 38周拆除縫線 如有胎膜早破 宮縮 陰道出血 有感染跡象應(yīng)及時拆線 宮頸環(huán)扎術(shù)是一種有創(chuàng)的治療方法 術(shù)后可能發(fā)生出血 感染 胎膜早破 產(chǎn)時還可能發(fā)生宮口梗阻性難產(chǎn) 宮頸撕裂 產(chǎn)后出血 因此 必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征 完善術(shù)前 術(shù)后的管理 絨毛膜羊膜炎 胎膜早破 胎兒畸形 胎死宮內(nèi) 活動性子宮出血都是宮頸環(huán)扎術(shù)的絕對禁忌 前置胎盤 胎兒生長受限是環(huán)扎術(shù)的相對禁忌 患者楊紅彥 女 33歲 以 停經(jīng)94天 B超提示宮頸口擴(kuò)張12天 為主訴入院 自訴平素月經(jīng)周期40天 量中等 末次月經(jīng)2009年10月1日 停經(jīng)40天自測尿妊娠試驗(yàn)陽性 停經(jīng)2月出現(xiàn)早孕反應(yīng) 孕早期無感冒 發(fā)熱 服藥及陰道流血史 未感胎動 12天前來我院就診行彩超檢查提示宮內(nèi)妊娠 12周 3天 宮頸機(jī)能不全 建議孕14周后入院手術(shù)治療 近日無腹痛及陰道出血 今日就診 門診以 宮內(nèi)孕14周 3天宮頸機(jī)能不全 收入院 病后一般情況可 精神飲食正常 大小便無改變 體重?zé)o變化 平素體健 無慢性病病史 無肝炎結(jié)核及外傷手術(shù)史 否認(rèn)藥物過敏史及輸血史 孕8產(chǎn)0 自2001年1月至2008年孕齡2 6流產(chǎn)7次 沒有產(chǎn)后大出血及感染史 查體 體溫37 1 呼吸21次 分 脈搏82次 分 血壓120 80mmHg 神志清 精神好 查體合作 頭顱無畸形 耳鼻正常 唇不發(fā)紺 咽不充血 扁桃體不腫大 頸軟 氣管居中 胸廓無畸形 兩肺呼吸音清晰 未聞及干濕性啰音 心率正常 律齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 腹稍膨隆 肝脾未觸及 無反跳痛及肌緊張 宮底位于臍下2指 宮體無壓痛 子宮放松良好 胎心140次 分 移動性濁音陰性 腸鳴音3 4次 分 脊柱四肢無畸形 活動好 雙下肢無浮腫 婦科檢查 外陰 陰毛女性分布 已婚未產(chǎn)式 陰道 暢 容二指 見少許咖啡色分泌物 宮頸 光滑 外口未開 宮體 前位 形態(tài)規(guī)則 如孕3 月大小 質(zhì)中