精神科非自愿住院治療知情同意書(shū)

南 京 腦 科 醫(yī) 院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院非自愿住院治療知情同意書(shū)患者姓名 性，年齡 歲 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào) 患者目前疾病診斷為 。出于對(duì)病情的醫(yī)學(xué)治療需要，以控制精神癥狀，改善和矯正病理思維、心境和行為，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進(jìn)社會(huì)適應(yīng)能力并提高患者的生活質(zhì)量。經(jīng)治醫(yī)師建議實(shí)施藥物治療如下：1、抗精神病藥： 等； 2、抗抑郁藥： 等； 3、抗躁狂藥： 等； 4、抗焦慮藥： 等；5、其它藥物： 在治療過(guò)程中，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)水平的限制和患者個(gè)體特異性、病情的差異等因素以及已知和無(wú)法預(yù)見(jiàn)的原因，不同精神藥物的療效因人因病情而異，故通過(guò)治療患者可能被治愈或好轉(zhuǎn)，亦可能無(wú)效；并且有可能會(huì)發(fā)生某些難以防范和處理的意外情況及疾病本身發(fā)展所致的不良轉(zhuǎn)歸。即使在醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真盡到工作職責(zé)和合理的注意義務(wù)的情況下，治療期間仍有可能發(fā)生如下難以避免的不良反應(yīng)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及意外，包括但不限于：1、 如體位性低血壓、錐體外系反應(yīng)、粒細(xì)胞減少或缺乏、肝功能損害、腎功能損害、心臟功能損害、內(nèi)分泌變化（如閉經(jīng)、溢乳、發(fā)胖、性功能障礙等）、色素沉著、口干、便秘、無(wú)力、嗜睡、抽搐（癲癇發(fā)作）等多種反應(yīng)情形； 2、少數(shù)還可有嚴(yán)重不可逆反應(yīng)情形：如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等； 3、甚至出現(xiàn)罕見(jiàn)的“猝死”情形；4、其它情形： 其他可供選擇的治療方案還包括：1、無(wú)抽搐電痙攣治療2、上述治療亦可能存在下列不良反應(yīng)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：1、頭痛、惡心、嘔吐，不必特殊處理；記憶力減退多在停止治療后數(shù)周內(nèi)恢復(fù)2、呼吸暫停延長(zhǎng)3、骨折或脫位4、麻醉意外和并發(fā)癥（詳見(jiàn)麻醉知情同意書(shū)）其他 醫(yī)務(wù)人員將采取必要的預(yù)防和救治措施以合理的控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但由于現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的其他情況。一旦發(fā)生上述情況則有可能導(dǎo)致患者不同程度人身?yè)p害的不良后果。醫(yī)患雙方的共識(shí)：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重精神障礙患者在診斷、治療過(guò)程中享有的權(quán)利。在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。（2）患方已獲悉精神障礙患者在診斷、治療過(guò)程中享有的權(quán)利；已充分理解了相關(guān)藥物治療的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、危險(xiǎn)性、必要性和出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況的后果及可供選擇的其他治療方法及其利弊；對(duì)有關(guān)藥物治療的相關(guān)問(wèn)題已經(jīng)得到了經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)有的解答。經(jīng)過(guò)自主選擇后同意醫(yī)師實(shí)施相關(guān)藥物治療。（3）本同意書(shū)經(jīng)醫(yī)患雙方慎重考慮并簽字后生效。其簽字并不免除因醫(yī)方過(guò)錯(cuò)而造成的損害責(zé)任,其內(nèi)容為雙方真實(shí)意思的表示，并確認(rèn)醫(yī)方已經(jīng)履行了合理的告知義務(wù)，患方已經(jīng)享有知情、自主選擇及同意權(quán)的權(quán)利，將受我國(guó)有關(guān)法律的保護(hù)。本知情同意書(shū)為兩頁(yè)一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份?；颊咭庖?jiàn)（若有可能的情形）： 同意 不同意 其他簽名： 年 月 日患者的監(jiān)護(hù)人，近親屬，其他代理人意見(jiàn)： 同意 不同意 其他 抗