導(dǎo)樂陪產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)109例臨床分析.doc

導(dǎo)樂陪產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)109例臨床分析【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)樂陪產(chǎn)【摘要】 目的 探討導(dǎo)樂陪產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證及妊娠結(jié)局，尋求對策以盡量減少中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。方法 總結(jié)2004年19月臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例109例，分析剖宮產(chǎn)適應(yīng)證及妊娠結(jié)局。結(jié)果 導(dǎo)樂陪產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為3.9%，其中胎兒窘迫最多，44例，占40.4%，其次為活躍期停滯，25例，占22.9%，第三位是持續(xù)性枕后位，14例，占12.8%。其他中轉(zhuǎn)指征還有頭盆不稱10例，持續(xù)性枕橫位6例，宮縮乏力6例，潛伏期延長、面先露、先兆子宮破裂及社會因素各1例。結(jié)論 嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，重視潛伏期及第一產(chǎn)程的管理監(jiān)護(hù)及心理護(hù)理問題，是降低導(dǎo)樂陪產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的重要措施?！娟P(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；導(dǎo)樂陪產(chǎn) 近年來我國剖宮產(chǎn)率表現(xiàn)出明顯上升的趨勢。雖然隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)率的適度增加在一定程度上可降低圍產(chǎn)兒的死亡率及致殘率，但不是保障圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)整體水平提高的基礎(chǔ)，且盲目依賴剖宮產(chǎn)手術(shù)解決分娩問題會帶來產(chǎn)后出血、新生兒并發(fā)癥等問題1。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)率的增加是近年來剖宮產(chǎn)逐年增高的重要原因之一2。本研究對無內(nèi)外科合并癥，具備自然分娩或試產(chǎn)條件的臨產(chǎn)孕婦，在產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，旨在探討中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的掌握是否恰當(dāng)，以尋求降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的對策，以便在最大限度內(nèi)減輕孕產(chǎn)婦的精神、心理、生理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。1 資料與方法1.1 一般資料 我院2004年19月分娩總數(shù)為2795例，剖宮產(chǎn)總例數(shù)1194例，剖宮產(chǎn)率為42.7%。導(dǎo)樂陪產(chǎn)1637例，分娩鎮(zhèn)痛1211例。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)109例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為3.9%，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)構(gòu)成比為9.1%，中轉(zhuǎn)者中行分娩鎮(zhèn)痛者80例，構(gòu)成比為6.6%。1.2 方法 產(chǎn)婦進(jìn)行導(dǎo)樂陪伴分娩的條件：臨產(chǎn)前無剖宮產(chǎn)指征。導(dǎo)樂陪伴分娩方法：（1）產(chǎn)婦宮口開大2cm后進(jìn)入臨產(chǎn)室的單獨(dú)產(chǎn)房內(nèi)，在整個產(chǎn)程中由其丈夫或母親或其他家人陪伴；（2）由一位有臨床經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士觀察產(chǎn)程，并給予產(chǎn)婦心理和生理上的護(hù)理；（3）播放音樂，室內(nèi)環(huán)境輕松和諧。有分娩鎮(zhèn)痛要求者于宮口開大3cm后由麻醉師操作，采用連續(xù)硬膜外麻醉，藥物為羅哌卡因。2 結(jié)果2.1 各種中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征 見表1。胎兒窘迫者中單純胎心有變化者（降低或升高）13例，羊水污染者22例，胎心有變化并伴有羊水污染者9例。潛伏期延長1例宮口開大2.5cm，胎心率持續(xù)160175次/min，羊水度污染。社會因素1例宮口開大2.0cm，堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)，反復(fù)勸說無效。2.2 新生兒結(jié)局 中轉(zhuǎn)者中巨大兒24例，最重者4500g，中轉(zhuǎn)指征見表2。其中產(chǎn)前B超提示胎兒體重3900g者5例，巨大兒者7例，8例產(chǎn)前未行B超檢查。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)者6例，3例持續(xù)性枕后位，其中2例巨大兒，新生兒體重均為4150g，1例持續(xù)性枕橫位，新生兒體重3350g，1例過期妊娠顱骨硬變形差，以頭盆不稱行剖宮產(chǎn)，另2例為胎兒窘迫，胎心減慢伴羊水度污染。所有中轉(zhuǎn)者新生兒結(jié)局好，無一例窒息及其他并發(fā)癥。表1 各種中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征（略）表2 中轉(zhuǎn)指征（略）3 討論3.1 大力提倡導(dǎo)樂陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛 導(dǎo)樂陪伴分娩與既往傳統(tǒng)分娩的區(qū)別在于參與導(dǎo)樂陪伴分娩的醫(yī)護(hù)人員是經(jīng)過培訓(xùn)的有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士，向產(chǎn)婦解釋分娩過程中出現(xiàn)的癥狀，并觀察產(chǎn)程進(jìn)展，一旦發(fā)現(xiàn)異常能及時處理。產(chǎn)婦的親屬也可給產(chǎn)婦以安慰和鼓勵。導(dǎo)樂陪伴分娩的剖宮產(chǎn)率顯著低于非導(dǎo)樂陪伴分娩者3。羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切。在一定劑量的調(diào)控下不延長產(chǎn)程，不增加剖宮產(chǎn)率4。我院2004年19月分娩總數(shù)為2795例，剖宮產(chǎn)總例數(shù)1194例，剖宮產(chǎn)率為42.7%。導(dǎo)樂陪產(chǎn)1637例，分娩鎮(zhèn)痛者1211例。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)109例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為3.9%。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)構(gòu)成比為9.1%。中轉(zhuǎn)者中行分娩鎮(zhèn)痛者80例，構(gòu)成比為6.6%。與上述報(bào)道結(jié)果相符。3.2 正確診斷胎兒窘迫 有效處理胎兒窘迫。胎兒窘迫是我院剖宮產(chǎn)最主要的原因之一，也是中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的首要原因。有報(bào)道稱產(chǎn)科醫(yī)師對剖宮產(chǎn)適應(yīng)證掌握不當(dāng)而導(dǎo)致的多數(shù)不必要的剖宮產(chǎn)中，以胎兒窘迫為原因的占37.5%5。因此，正確診斷胎兒窘迫，有效處理胎兒窘迫，對降低新生兒窒息率、避免不必要的剖宮產(chǎn)有重要價值。單純的胎心異常而羊水清亮者新生兒窒息率與分娩總數(shù)中新生兒窒息率相比，差異無顯著性，且窒息程度較輕6。因此應(yīng)綜合考慮，不能單純以此作為剖宮產(chǎn)指征，應(yīng)對癥處理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。對單純的羊水污染，一定要注意羊水污染的時機(jī)、程度及羊水量。羊水污染出現(xiàn)得早（宮口3cm）胎兒窒息的可能性大且預(yù)后較差。羊水污染在產(chǎn)程后期（宮口3cm后）發(fā)生率高與宮腔壓力有關(guān)，因產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后宮縮急，強(qiáng)度大，持續(xù)時間長，并不真正預(yù)示著胎兒宮內(nèi)窘迫，一般不必急于剖宮產(chǎn)。綜合多種因素，有以下情況者應(yīng)盡快結(jié)束妊娠：(1)胎心率過慢（120次/min）或過快（180次/min）伴羊水度污染；（2）持續(xù)性胎心過慢（100次/min）；（3）胎心監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)晚期減速；（4）胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)重度可變減速（60次/min）持續(xù)60s以上，波形呈U型。本文胎兒窘迫者中單純胎心有變化者（降低或升高）13例，羊水污染者22例，胎心有變化并伴有羊水污染者9例。潛伏期延長1例宮口開大2.5cm，胎心持續(xù)160175次/min，羊水度污染。本院病例一旦發(fā)現(xiàn)胎心變化、羊水污染等情況均會讓產(chǎn)婦左側(cè)臥位并間斷吸氧，以改善子宮胎盤的血流量和供氧狀況。同時行胎心監(jiān)護(hù)。胎心異常者緩解宮縮，停用縮宮素。經(jīng)上述處理仍不緩解即盡快終止妊娠。綜上本院胎兒窘迫的診斷是較正確的，剖宮產(chǎn)指征的掌握是較恰當(dāng)?shù)摹Ｇ倚律鷥航Y(jié)局好，產(chǎn)婦無并發(fā)癥，產(chǎn)婦及家屬對處理結(jié)果滿意，無醫(yī)患糾紛發(fā)生。3.3 正確估計(jì)胎兒體重 在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒體重與試產(chǎn)能否成功有密切關(guān)系，因此正確估計(jì)胎兒體重對于試產(chǎn)成敗十分重要。本文中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者中巨大兒有24例，最重者4500g。其中產(chǎn)前B超提示胎兒體重3900g者5例，巨大兒者7例，8例產(chǎn)前未行B超檢查。雖然B超僅是一項(xiàng)輔助檢查，但確有警示作用，另臨床上估計(jì)胎兒體重十分重要。本文24例巨大兒者中不排除產(chǎn)前即應(yīng)行剖宮產(chǎn)者，這當(dāng)然需要醫(yī)務(wù)人員提高診療水平。因?qū)放惝a(chǎn)和分娩鎮(zhèn)痛會使產(chǎn)婦費(fèi)用增加，若可避免不必要的試產(chǎn)，則一方面可減少臨產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，另一方面可減少費(fèi)用，避免不必要的糾紛。3.4 避免第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn) 第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)可引起產(chǎn)后出血（宮縮乏力和子宮切口裂傷）、宮腔感染和腹部切口感染。第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)者6例，3例持續(xù)性枕后位，其中2例巨大兒，新生兒體重均為4150g，1例持續(xù)性枕橫位，新生兒體重3350g；1例過期妊娠顱骨硬、變形差，以頭盆不稱行剖宮產(chǎn)；另2例為胎兒窘迫，胎心減慢伴羊水度污染。6例產(chǎn)婦中2例可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，但產(chǎn)婦及家屬堅(jiān)決拒絕產(chǎn)鉗。這也從另一方面反映了醫(yī)療宣傳不到位。醫(yī)護(hù)人員及輿論均應(yīng)正確引導(dǎo)，改變?nèi)藗兊腻e誤觀念。同時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，避免不應(yīng)有的并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 姚天一.剖宮產(chǎn)術(shù)與圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)系.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1990，6：4.2 韓小英.臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)率及適應(yīng)癥變化對總剖宮產(chǎn)率影響的分析.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，1：16.3 王萍，劉建華.導(dǎo)樂陪伴分娩對剖宮產(chǎn)率影響的臨床研究.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（2）：100.4 敖興亮，何仁亮，彭李華.0.25%羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對器械助產(chǎn)