急性化膿性膽管炎感染性休克護理查房

.急性化膿性膽管炎感染性休克的護 理 查 房時 間：2015年11月30日地 點：ICU辦公室主持人：蔡小妹護士長內(nèi) 容：急性化膿性膽管炎感染性休克護理查房 一、典型病例介紹（陸 歡） 姜宏生， 男， 74歲。主訴：上腹部疼痛不適5天，加重2小時?，F(xiàn)病史：患者于5天前參加婚宴并飲用少量白酒后出現(xiàn)持續(xù)性中上腹及右上腹疼痛不適，伴惡心，無嘔吐，無胸悶、心慌，無畏寒，發(fā)熱，自行口服中藥治療（具體不詳），癥狀稍緩解，2小時前上述癥狀加重，遂急至我院，215年11月8日1：30門診以腹痛待查：膽石癥收住我院外三科。入院查體：生命體征平穩(wěn)，急性痛苦面容，皮膚鞏膜重度黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，神清，心肺（-），腹平，中上腹及右上腹腹肌緊張，壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及， Murphy征(),無移動性濁音，腸鳴音減弱。既往體健，否認心肺疾患及藥敏史?；颊哂诮袢?1：00急診在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)，術(shù)后11月9日0：35轉(zhuǎn)入我科治療。 患者轉(zhuǎn)入ICU時昏迷狀態(tài)，監(jiān)護示HR 113bpm,RR 11次分,PR113bpm,SPO2 84%,BP 109/53mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2mm，對光反射消失，鞏膜黃染，已氣管插管，氣管導管+固定器帶入，有自主呼吸，轉(zhuǎn)入時呼吸囊輔助通氣，后接呼吸機通氣，口腔內(nèi)見有鮮紅色血液滲出，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕羅音，心音有力，心律不齊，未聞及雜音，腹部平軟，手術(shù)切口敷料干燥，引流管通暢，見血性液體引流出，四肢皮膚注射針穿刺點處可見紫色皮下瘀斑。目前診斷：1.急性梗阻化膿性膽管炎，膽總管結(jié)石，急性壞疽性膽囊炎 2.嚴重膿毒癥 3.急性彌漫性血管內(nèi)凝血 4.急性腎功能不全 5.心律失常 快速房顫。治療：結(jié)合?？漆t(yī)師查房意見，予以患者呼吸機輔助呼吸、維持生命征穩(wěn)定、升壓、抗感染、護胃、抑酶、護肝、輸血等對癥支持治療。預后：極差，隨時有生命危險。 患者因治療需要，于11月09日17時10分經(jīng)兩人核對無誤后輸注O（Rh+）型紅細胞2U及同型血漿300ml，于11月09日23時10分輸注完畢，未見患者發(fā)生明顯不良反應(yīng)。 11月10日患者24小時腹腔引流量:160ml，T管引路量：90ml，胃腸減壓量：100ml，均為血性的，尿量：400ml?；颊哐獕旱停F(xiàn)NS50ml+去甲腎上腺素12mg：5ml/h 持續(xù)泵入維持血壓，查體:BP110/55mmHg，患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓1.5mm，對光反射均消失，鞏膜黃染，氣管插管在位，呼吸機通氣，口腔內(nèi)見有鮮紅色血液流出，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心律不齊，未聞及雜音，腹部平軟，手術(shù)切口敷料可見血性液體滲出，引流管通暢，見血性液體流出，四肢皮膚注射針穿刺點處可見紫色皮下瘀斑。 結(jié)合病史，患者目前診斷：1.急性梗阻化膿性膽管炎，膽總管結(jié)石，急性壞疽性膽囊炎 2.膿毒癥 感染性休克 3.急性彌散性血管內(nèi)凝血 4.急性腎功能不全 5.心律失常：房顫。告知患者家屬病情，家屬表示知曉并要求辦理出院，患者于10：00離開病房。 二、化膿性膽管炎的相關(guān)知識（龔 棉） 定義：是外科急腹癥中死亡率較高的一種疾病，是在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)急性化膿性細菌感染。 病因：膽道梗阻結(jié)石或細菌感染胃腸道十二指腸膽道。 臨床表現(xiàn)：1、Charcot三聯(lián)癥：突發(fā)性右上腹持續(xù)性疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸；2、Charcot五聯(lián)癥：休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制；3、實驗室檢查：血白細胞計數(shù)明顯升高，尿三膽異常，血膽紅素升高，肝功異常（如ALT、AST、rGT、ALP等均有不同程度的升高）。B超、CT檢查可見膽囊腫大、膽管有否擴張及結(jié)石，ERCP、PTC檢查可更清楚顯示肝內(nèi)外膽管內(nèi)的病變。 治療措施：因本病發(fā)病急劇兇險，如臨床表現(xiàn)符合診斷，在血壓等生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)即收住院治療。如血壓及生命體征不穩(wěn)定，需立即組織搶救，抗休克、抗感染等治療，待生命體征平穩(wěn)后立即送入病房，根據(jù)病情行急診手術(shù)。治療原則：手術(shù)解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴重時，可先采用非手術(shù)方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和控制感染。 化膿性膽管炎術(shù)后護理：1、術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，6小時后在生命體征平穩(wěn)的情況下可以給予有效的半臥位，協(xié)助病人床上翻身，鼓勵病人床上活動。2、術(shù)后禁食禁飲待肛門排氣，腸蠕動恢復后，遵醫(yī)囑給予低脂流質(zhì)-低脂半流，少量多餐。3、密切觀察病人的生命體征、神志、體溫、黃疸、尿量及腹部體征，觀察和預防出血，膽瘺，肝性腦病，肝腎綜合癥，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。4、T型管引流的護理。5、做好病人的心理護理及健康指導，進低脂飲食，肥胖者控制體重，學會T管自我護理。 最嚴重的并發(fā)癥：感染性休克。 三、感染性休克定義（劉 鈺） 實質(zhì)是病原微生物侵入機體導致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。又稱全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當嚴重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即發(fā)展為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。是外科多見和治療較困難的一類休克。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。 四、感染性休克的病因（胡玲麗） 外科感染性休克的常見病因有急性梗阻性化膿性膽管炎、急性腹膜炎（急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性壞疽性膽囊炎穿孔、各種原因引起的小腸及結(jié)腸穿孔）、絞窄性腸梗阻、急性重癥胰腺炎、肛周膿腫、氣性壞疽、各種原因引起的腹腔膿腫、伴尿路梗阻的化膿性腎盂膿腫、大面積燒傷等。 近年來，隨著人口老齡化，糖尿病發(fā)病率的增高，移植手術(shù)的廣泛開展，靜脈置管，免疫抑制劑的應(yīng)用增多，感染性休克的發(fā)生、發(fā)展也更為復雜多變。 五、感染性休克的機制、臨床表現(xiàn)（詹茶芳） 機制：微循環(huán)障礙、免疫炎癥反應(yīng)失控、神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì)臨床表現(xiàn)：休克早期 大多有交感神經(jīng)興奮癥狀血壓正常或偏低； 發(fā)展期 癥狀進一步加重，血壓下降； 休克晚期 DIC和重要臟器功能障礙（心、肺、腦、腎、肝）。 六、感染性休克的診斷、治療（葉滿麗） 診斷：易于誘發(fā)休克的患者，出現(xiàn)下列征象預示休克發(fā)生可能：1、體溫過高或過低；2、非神經(jīng)系統(tǒng)感染出現(xiàn)神志改變；3、呼吸加快伴低氧血癥和（或）出現(xiàn)酸中毒；4、血壓下降或體位性低血壓；5、心率明顯增快；6、尿量減少。 治療：病因治療；有效抗生素；抗休克治療；糾正酸中毒；血管活性藥物；維護重要臟器功能。 七、感染性休克的并發(fā)癥（葉滿麗） 呼吸窘迫綜合癥（RDS）、腦水腫、 心功能障礙、腎功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、多臟器功能不全（MODS）。 八、護理診斷及措施（陳阿香） （一）體液不足：與感染性休克腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食、胃腸減壓等有關(guān)。 護理目標：病人能維持充足的體液容量。 護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。 1、建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。 2、合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。 3、加強觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結(jié)果的變化。 （二）組織灌流量改變：與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。 護理目標：微循環(huán)有所改善 護理措施：1、安置休克臥位：中凹臥位 2、快速足量及時補充血容量 3、應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察 （三）氣體交換受損，清理呼吸道無效：與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DC等有關(guān)。 護理目標：患者呼吸困難狀況有所改善 護理措施： 1、環(huán)境與休息：無禁忌者抬高床頭3045度，取舒適體位，以利于呼吸。 2、病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。 3、心理護理 4、保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰，濕化到位，觀察痰液性質(zhì)及肺部情況。5、給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。 （四）體溫過高：與感染、毒素吸收等有關(guān)。 護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍； 護理措施： 1、降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2、抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。 3、加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。 4、補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。6、防凍傷。 （五）疼痛、腹痛：與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。 護理目標：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn) 護理措施： 1、禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。 2、疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。 3、做各項操作時動作應(yīng)輕柔。 4、患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。 （六）有受傷和皮膚完整性受損的危險：與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。 護理目標：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。 護理措施： 1、采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2、Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。要加強周圍引流管口及切口皮膚皮膚的護理。 3、加用氣墊床。保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時防止擦傷。 4、大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5、加強營養(yǎng)支持，進行腸內(nèi)外營養(yǎng)。 6、翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。每班加強交接班，觀察受壓處皮膚。 （七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與禁食、感染后分解代謝增強有關(guān)。 護理目標：患者營養(yǎng)狀況良好，各項指標正常 護理措施：飲食護理：該患者禁飲食和胃腸減壓。 1、營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)外營養(yǎng)，如TNA，氨基酸，脂肪乳等。2、營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時評估病人的體重和實驗室有關(guān)指標的變化。 （八） 潛在并發(fā)癥：出血 、膽瘺 1、術(shù)后予以心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，如病人出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、四肢濕冷、及時報告醫(yī)生。 2、保持引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若腹腔引流管引流出鮮紅色血性液體100ml/h，連續(xù)3-4h，應(yīng)及時報告醫(yī)生。 3、觀察切口有無滲血。 4、觀察尿量的變化。5、密切觀察腹痛及腹膜炎體征：如患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛遵醫(yī)囑抗感染治療。 九、相關(guān)管道護理（王淳馨）T管及肝下引流管護理1、妥善固定，膠布S形固定，標識清楚。2、防止受壓，牽拉，打折，防止脫出。3、保持通暢，定時擠壓。4、觀察引流液顏色性質(zhì)，量，準確記錄24小時出量。5、保持無菌，接觸洗手，定時更換引流袋。6、防止倒流，引流袋低于切口平面，翻身時夾閉。7、”T“管周圍有膽汁滲漏，可用氧化鋅軟膏保護。8、拔管：引流時間一般為1214天，拔管前遵醫(yī)囑夾閉12天，夾管期間和拔管后觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸等。氣管插管的護理1.病室空氣清新，定時開窗通風，保持室內(nèi)溫濕度適宜。 2.定時更換固定的膠布并做好口腔及胸部的護理。 3.保證充足的液體入量，液體入量保持每日25003000ml。4.更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲。 5.拔管前指導病人進行有效的咳嗽訓練。 6.拔出氣管插管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢。 7