吞咽功能障礙.doc

吞咽功能障礙一、基本概念及分類吞咽障礙(dysphagia)是食物從口腔運(yùn)送到胃的過(guò)程中出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)。由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損所致食障礙。由相關(guān)器官解剖結(jié)構(gòu)異常改變的，為器質(zhì)性吞咽障礙；而由中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損傷、肌病等引起運(yùn)動(dòng)功能異常，無(wú)器官解剖結(jié)構(gòu)改變的吞咽障礙，為功能性吞咽障礙。部分功能性吞咽障礙患者的吞咽功能可逐漸恢復(fù)，但仍有部分患者不能自行緩解，需要進(jìn)行專門(mén)的康復(fù)治療。二、臨床診斷要點(diǎn)1.臨床觀察或詢問(wèn)患者在進(jìn)食過(guò)程中發(fā)生嗆咳、聲音變化、咽部不適感、食物殘留感及食后咳嗽，痰中混有食物等吞咽障礙的典型癥狀。2.反復(fù)發(fā)作性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、脫水等嚴(yán)重病發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)一般癥狀的評(píng)價(jià)噎食：什么時(shí)候噎住咳嗽：進(jìn)食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量：食物殘?jiān)欠穸?，開(kāi)始進(jìn)食是否多痰口腔內(nèi)食物吞咽困難咽部異樣感、食物殘留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流聲音：食后有無(wú)變化食欲是否低下進(jìn)食內(nèi)容變化：是否只選擇容易吞咽的食物進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下進(jìn)食方式改變：臉朝上進(jìn)食、和著湯汁進(jìn)食、食物從口中灑落進(jìn)食時(shí)疲勞體重減輕、脫水：其它原因不明時(shí)尤要注意屢患吸入性肺炎三、吞咽障礙的評(píng)定意義 1.篩查吞咽障礙是否存在；2.提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據(jù)；3.確定患者有無(wú)誤咽的危險(xiǎn)因素；4.確定是否需要改變提供營(yíng)養(yǎng)的手段；5.為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測(cè)試及必要程序。四、吞咽障礙的評(píng)定步驟1. 攝食前的一般評(píng)價(jià) 基礎(chǔ)疾病：把握不同基礎(chǔ)疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌無(wú)力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的康復(fù)手段。全身狀態(tài)：注意有無(wú)發(fā)熱、脫水、低營(yíng)養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問(wèn)題，確認(rèn)患者是否屬于適合攝食的狀態(tài)。意識(shí)水平：用Glasgow 昏迷量表等來(lái)評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，確認(rèn)患者的意識(shí)水平是否可進(jìn)行清醒進(jìn)食，是否隨著時(shí)間發(fā)生變化。高級(jí)腦功能：觀察語(yǔ)言功能、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無(wú)問(wèn)題。2.攝食-吞咽功能評(píng)價(jià) 口腔功能的觀察：仔細(xì)觀察口部開(kāi)合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無(wú)流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲（開(kāi)鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、口腔內(nèi)知覺(jué)、味覺(jué)等。吞咽功能的觀察：不需要設(shè)備，在床邊便可進(jìn)行的測(cè)試，初步判斷患者的吞咽功能，如：A.反復(fù)唾液吞咽測(cè)試B.洼田飲水試驗(yàn) 3. 攝食過(guò)程評(píng)價(jià) 先行期：意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)高級(jí)腦功能障礙影響、食速、食欲。準(zhǔn)備期：開(kāi)口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式變化?？谇黄冢和趟停?、方式、所需時(shí)間）、口腔內(nèi)殘留。咽部期：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無(wú)增加。食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物內(nèi)容、吞咽困難的食物性狀、進(jìn)食所需時(shí)間、一次攝食量、進(jìn)食的體位、幫助方法、殘留物去除法的有效性、疲勞、環(huán)境、幫助者的問(wèn)題等。4.輔助性檢查為了為正確評(píng)價(jià)吞咽功能，了解是否有誤咽可能及誤咽發(fā)生的時(shí)期，必須采用錄象吞咽造影、內(nèi)窺鏡、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄象吞咽造影法是目前最可信的誤咽評(píng)價(jià)檢查方法。它是借助X線及錄象設(shè)備，利用含造影劑食物觀察患者有無(wú)誤咽及評(píng)價(jià)攝食-吞咽障礙的狀態(tài)，可動(dòng)態(tài)觀察。五、常用吞咽功能評(píng)定方法1.反復(fù)唾沫吞咽試驗(yàn)被檢查者采取坐位，臥床時(shí)采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30 s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位的次數(shù)。高齡患者做3次即可。2.洼田飲水試驗(yàn)讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無(wú)問(wèn)題，矚患者取坐位，囑患者將30 ml溫水如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水經(jīng)過(guò)，并記錄所用時(shí)間記錄飲水情況一般分為以下五種I.可一口喝完，無(wú)噎嗆；II.分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過(guò)5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。3.顱神經(jīng)檢查：尤其是第V、VII、IX、X、XII對(duì)顱神經(jīng)的檢查。面部表情肌安靜狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)中的對(duì)稱性，口唇的閉合能力、閉目能力咀嚼肌觸診及輕輕做抵抗運(yùn)動(dòng)，下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)及抗阻能力粘膜目測(cè)舌肌在非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下觀察及在前伸狀態(tài)下檢查抗阻運(yùn)動(dòng)口面感覺(jué)主觀刺激辨別4.認(rèn)知評(píng)定：由于智力及認(rèn)知功能低下等口腔以外的因素同樣可以導(dǎo)致吞咽障礙，故應(yīng)進(jìn)行失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、智力等高級(jí)腦神經(jīng)功能方面的檢查。5. X線錄象造影：對(duì)咽部以下的正確評(píng)價(jià)，有賴于X線造影錄象。吞咽活動(dòng)是一種極其快速且復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，因此，應(yīng)用X線透視觀察有時(shí)較困難，最好采用錄相技術(shù)，以便反復(fù)觀察，找出發(fā)生障礙的確切部位。一般用造影劑，將其加入食物中，調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，分別于垂直坐位及30度、60度半坐位對(duì)患者進(jìn)行吞咽檢查。造影檢查對(duì)觀察吞咽反射、軟腭、舌骨、舌根的活動(dòng)、喉頭的舉上和閉鎖、咽壁的蠕動(dòng)、梨狀隱窩及會(huì)厭上凹的殘留物非常有用，對(duì)確定有否誤咽，更是不可欠缺。通過(guò)造影檢查，還可以鑒別吞咽障礙系器質(zhì)性還是功能性，確切掌握吞咽障礙與患者體位、食物形態(tài)的相應(yīng)關(guān)系。在做造影檢查時(shí)，周邊應(yīng)有吸痰器備用。6.構(gòu)音、口腔器官的檢查六、吞咽功能障礙結(jié)局評(píng)測(cè)1.才藤7級(jí)評(píng)價(jià)法7級(jí)：為正常：攝食咽下沒(méi)有困難，沒(méi)有康復(fù)醫(yī)學(xué)治療的必要。6級(jí)：為輕度問(wèn)題：攝食咽下有輕度問(wèn)題，攝食時(shí)有必要改變食物的形態(tài)，如因咀嚼不充分需要吃軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽。5級(jí)：為口腔問(wèn)題：主要是吞咽口腔期中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時(shí)間延長(zhǎng)，口腔內(nèi)殘留食物增多，吞咽時(shí)需要他人的提示或者監(jiān)視，沒(méi)有誤咽。4級(jí)：為機(jī)會(huì)誤咽：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過(guò)調(diào)整姿勢(shì)或一口量的變化和咽下代償后可以充分地防止誤咽。3級(jí)：為水的誤咽：有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果，吃飯只能咽下食物，但攝取的能量不充分。2級(jí)：為食物誤咽：改變食物的形態(tài)沒(méi)有效果，水和營(yíng)養(yǎng)基本上由靜脈供給。1級(jí)：為唾液誤咽：唾液產(chǎn)生誤咽，不能進(jìn)食、飲水。2.吞咽障礙的程度評(píng)分(VGF)A. 口腔期不能把口腔內(nèi)的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅重力作用送入咽喉0分不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成靈靈群群狀流入咽喉1分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動(dòng)作后，有部分食物殘留在口腔內(nèi)2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉3分B.咽喉期不能引起咽喉上舉，會(huì)厭的閉鎖及軟腭弓閉合，吞咽反射不充分0分在咽喉凹及梨狀窩存有多量的殘食1分少量貯留殘食，且反復(fù)幾次吞咽可把殘食全部吞咽入咽喉下2分一次吞咽就可完成把食物送入食管3分C.誤咽程度大部分誤咽，但無(wú)嗆咳0分大部分誤咽，但有嗆咳1分少部分誤咽，無(wú)嗆咳2分少量誤咽，有嗆咳3分無(wú)誤咽4分程度判斷：重癥為0分，正常為10分3.吞咽障礙的等級(jí)A.重度（無(wú)法經(jīng)口腔）1. 無(wú)法吞咽，不適合吞咽訓(xùn)練。2.誤咽嚴(yán)重，吞咽困難，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練。3. 誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練B.中度（經(jīng)口腔和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）4.可以少量、樂(lè)趣性地?cái)z食5.一部分（12餐）營(yíng)養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行6.三餐均可經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)C.輕度（單一經(jīng)口腔）7.三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品8.除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取9.可以攝取吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)D.正常七、吞咽障礙的康復(fù)治療（一）功能恢復(fù)訓(xùn)練間接訓(xùn)練1.口唇舌等運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)化肌肉力量擴(kuò)大可動(dòng)性，自動(dòng)運(yùn)動(dòng)，他動(dòng)運(yùn)動(dòng)：用棉棒和壓舌板。2.寒冷刺激法：誘發(fā)吞咽反射，用冷水浸濕的棉棒刺激軟腭咽部引起吞咽。3.頸部的放松訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練。4.體位的調(diào)節(jié)：選擇能預(yù)防咽部殘留物進(jìn)入氣道的體位，背靠坐位。5.頸部前屈：防止誤咽、易誘發(fā)吞咽反射 ，靠背坐位用枕使頸部前屈。6.反復(fù)吞咽：除去咽部殘留物 ，一口食物多次吞咽 7.輪換吞咽：不同形態(tài)的食物交替吞咽，有利于除去咽部殘留物，固體食物和液體食物交替吞咽。8.健側(cè)吞咽：將食物放于健側(cè)吞咽。9.點(diǎn)頭樣吞咽：頭后仰，隨后頭向前，同時(shí)做吞咽動(dòng)作，有利于清除會(huì)厭谷殘留食物。10.轉(zhuǎn)頭吞咽：左右轉(zhuǎn)頭吞咽，有利于清除兩側(cè)梨狀隱窩殘留食物。11.促進(jìn)吞咽反射手法：通過(guò)吞咽肌群的感覺(jué)，誘發(fā)吞咽反射，用手指沿甲狀軟骨到下頜上下摩擦皮膚，門(mén)德?tīng)査墒址☉?yīng)用。12.隨意性咳嗽：有意識(shí)性咳嗽使進(jìn)入氣道內(nèi)的食物被咳嗽出來(lái)。13.球囊導(dǎo)管擴(kuò)張法。14.物理治療：電刺激治療維持吞咽反射，防止廢用性肌萎縮，加強(qiáng)吞咽肌的肌力，還有離子導(dǎo)入等。15.針灸治療。（二）飲食指導(dǎo)直接訓(xùn)練1.進(jìn)食體位適用于患者的體位并非完全一致，在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對(duì)臥床患者，一般取取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽。對(duì)尚能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30度，使舌骨肌的張力增高，喉上抬，食物容易進(jìn)入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80度，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。2.食物的選擇A.根據(jù)患者飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛(ài)面食的飲食習(xí)慣。對(duì)準(zhǔn)備期差的患者不能食肉或其他固體物，采用最易吞咽的食物，膠凍樣食物密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動(dòng)，通過(guò)咽及食道時(shí)易變形，不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。B.對(duì)昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食，由營(yíng)養(yǎng)師將主食中配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復(fù)，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。 C.此外根據(jù)患者具體情況決定患者在何種姿勢(shì)下進(jìn)食、進(jìn)食的一口量有多少、選擇何種吞咽方法才能更有效地防止誤咽、減少殘留、順利進(jìn)食。除此以外，還應(yīng)該針對(duì)吞咽障礙患者的綜合情況，進(jìn)行合理的膳食搭配，這樣才能保障吞咽障礙患者的營(yíng)養(yǎng)供給。（三）心理治療做好心理治療是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。吞咽障礙病人多同時(shí)伴有不同程度的肢體偏癱、失語(yǔ)或語(yǔ)言不清等，易出現(xiàn)煩躁、易怒和抑郁情緒，有的拒絕進(jìn)食。所以，在進(jìn)行飲食訓(xùn)練時(shí)應(yīng)針對(duì)不同患者的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等進(jìn)行有的放矢的心理疏導(dǎo)。做好病人及家屬的思想工作，我們使患者理解吞咽機(jī)理，掌握訓(xùn)練方法，鼓勵(lì)病人增強(qiáng)康復(fù)的信心，積極主動(dòng)配合訓(xùn)練。八、意識(shí)障礙患者的吞咽功能的保持 因重度腦損傷造成的意識(shí)障礙患者處于對(duì)外界刺激呈低反應(yīng)狀態(tài),為了維持吞咽反射,防止廢用性肌萎