第八章-康復(fù)醫(yī)學(xué)診療工作常規(guī)案例

第八章康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療工作常規(guī) 河南推拿職業(yè)學(xué)院 康復(fù)系李得榮 本章內(nèi)容 第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī)一 康復(fù)病歷的特點二 病歷書寫三 治療處方四 康復(fù)治療記錄第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī)一 醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)二 治療室工作常規(guī)三 治療室安全規(guī)范四 康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護 康復(fù)醫(yī)學(xué)科的診療對象主要是有功能障礙需要全面康復(fù)的殘疾人或 和 具有功能障礙的慢性病 老年病患者 康復(fù)病歷與其他臨床科室的病歷不同 有其自身的特點 特別強調(diào)以功能障礙和功能評定為中心 第一節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷和治療處方書寫常規(guī) 一 康復(fù)病歷的特點 康復(fù)病歷的特點 1 以功能障礙為中心2 重視功能評定3 注重綜合評估4 強調(diào)三期評定 二 病歷書寫 一 住院病歷綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的病歷書寫與要求應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的要求 但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求 因此其病歷的書寫 也要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點 二 病歷書寫 住院病歷的書寫內(nèi)容主要包括對患者進行問診 體格檢查 功能評定 各種實驗室檢查 影像學(xué)檢查 臨床診斷 康復(fù)診療計劃等幾方面 一般資料 包括姓名 性別 年齡 婚姻 職業(yè) 籍貫 民族 住址 或工作單位 入院日期 記錄日期 病史陳述者 如患者不能自述病史時 還要記錄陳述者與患者的關(guān)系 及可靠性等 主訴 患者就診時最主要的癥狀 功能障礙及主要伴隨癥狀 以及這些癥狀持續(xù)的時間 現(xiàn)病史 應(yīng)圍繞主訴 敘述疾病 損傷或殘疾發(fā)生的原因 時間 經(jīng)過 癥狀出現(xiàn)的部位 性質(zhì)與程度 癥狀的變化 伴隨癥狀 疾病的趨勢與診治的經(jīng)過 并了解患者的適應(yīng)情況 康復(fù)病歷要側(cè)重描述以下幾個方面 1 身體傷病原發(fā)的部位及由此造成功能障礙的部位 范圍與時間 2 功能障礙的內(nèi)容 性質(zhì)和程度 3 功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響 4 疾病的趨勢與以往診治的情況 過去史 指患者過去的健康情況及患過何種疾病 應(yīng)主要包括神經(jīng)系統(tǒng) 骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)等 重點記錄與現(xiàn)在疾病的病情相關(guān)的病史如外傷 手術(shù)等 以便了解患者之前的基礎(chǔ)功能水平 系統(tǒng)回顧 在標準的系統(tǒng)回顧病史中 康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)著重神經(jīng)系統(tǒng) 心肺系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的回顧 個人史 包括精神狀況 生活方式 飲食習慣 嗜好 文化程度 專業(yè) 工作經(jīng)歷 收入 居住條件等 詳細的個人史有助于了解患者康復(fù)治療的依從性 制定患者康復(fù)治療的計劃和康復(fù)目標 并有助于對患者是否重返家庭或重返工作崗位等進行咨詢和指導(dǎo) 家族史 了解家族遺傳病史 家族成員的構(gòu)成 健康情況 經(jīng)濟情況及患者在家庭中承擔的責任和義務(wù)等 心理社會史 目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響 由于病殘者往往有不同程度的心理負擔 因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ) 另外 還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu) 衛(wèi)生設(shè)施 周圍環(huán)境 交通狀況 鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況 體格檢查 應(yīng)包括臨床體格檢查的全部內(nèi)容 重點注意以下方面 1 骨關(guān)節(jié)與肌肉系統(tǒng)2 神經(jīng)系統(tǒng) 功能評定 根據(jù)不同的疾病和功能障礙進行評定 腦卒中患者伴有偏癱和失語癥應(yīng)進行偏癱功能評定 日常生活活動能力的Barthel指數(shù)評定 功能獨立性測量 FIM 言語功能評定 骨關(guān)節(jié) 肌肉或周圍神經(jīng)疾病應(yīng)進行關(guān)節(jié)活動度 肌力評定 脊髓損傷應(yīng)進行感覺功能 運動功能等專項評定 診斷 包括臨床診斷和功能診斷 臨床診斷 應(yīng)根據(jù)臨床各?？萍膊〉脑\斷依據(jù)作出 功能診斷 一般包括殘損 殘疾和殘障等水平的內(nèi)容 目前我國尚無統(tǒng)一的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能診斷的標準和名稱 康復(fù)診療計劃 根據(jù)患者的臨床診斷和功能診斷 對存在有臨床病癥的應(yīng)作相應(yīng)的醫(yī)療處理 主要還是針對康復(fù)患者主要的康復(fù)問題 功能障礙情況及殘存的能力 確立短期和長期的康復(fù)目標 制訂相應(yīng)的康復(fù)治療計劃和治療方法 二 病歷書寫 二 門診病歷按照門診病歷規(guī)范要求 其內(nèi)容應(yīng)包括 主訴 現(xiàn)病史 既往史 查體和專科情況 康復(fù)治療處方應(yīng)重點描述功能障礙的主要表現(xiàn) 相關(guān)輔助檢查的結(jié)果 診斷 處理方法 包括臨床用藥及康復(fù)處方 三 治療處方 康復(fù)治療處方就是康復(fù)醫(yī)師向康復(fù)治療師下達的治療醫(yī)囑 在處方中 應(yīng)有診斷 治療目的和具體實施方法 如治療部位 治療種類 劑量 時間 頻度 次數(shù) 強度及注意事項等 治療處方能為治療和管理提供永久記錄 在以后的治療和療效評定中作為參考依據(jù) 四 康復(fù)治療記錄 康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄 每次給患者治療后記錄能很好地觀察患者治療的情況及治療后的反應(yīng) 同時也能反映治療師的工作量 對科研的基本數(shù)據(jù)和資料的收集也有非常重要的作用 1 治療單上應(yīng)填寫患者的姓名 性別 年齡 科別 床號 病歷號等以便核對 統(tǒng)計和歸檔等 2 記錄的內(nèi)容為治療次數(shù) 日期 部位 方法 劑量 時間 特殊反應(yīng) 如局部有腫脹 燙傷 過敏反應(yīng) 以及心率 呼吸 脈搏 血壓等全身反應(yīng)等 3 療程結(jié)束后可進行療效的評定 同時可進行一些專項指標的觀察與記錄 4 治療師簽名 記錄的內(nèi)容與要求如下 附 PT治療記錄 姓名 張 性別 男年齡 70歲職業(yè) 干部 退休 婚姻 喪偶文化程度 大專電話 床號 16住院號 單位 住址 2009年10月6日首次記錄病情摘要 腦出血后左側(cè)肢體活動受限4月 伴左肩部疼痛2月 既往有高血壓病史20余年 頭部CT報告 右基底節(jié)出血 臨床診斷 腦出血 右基底節(jié) 恢復(fù)期 PT治療記錄 主要問題 1 左上下肢運動功能Brunnstrom分級均3級 手指功能3級 輔助手B 2 左肩關(guān)節(jié)半脫位 2度 左肩關(guān)節(jié)ROM受限 左肩部疼痛 3 左側(cè)肢體感覺減退 4 站立位平衡差 左下肢負重能力差 行走障礙 5 ADL小部分依賴 功能診斷 左側(cè)肢體運動功能障礙 左側(cè)肢體感覺障礙 ADL障礙 移乘 更衣 器具使用等不能自理 PT治療記錄 康復(fù)目標 短期目標 糾正肩關(guān)節(jié)半脫位 擴大肩關(guān)節(jié)活動范圍 減輕疼痛 ADL大部分自理 能獨立完成床椅轉(zhuǎn)移 長期目標 獨立行走 ADL基本自理 回歸家庭 PT治療記錄 治療計劃 1 矯正肩胛骨的位置 刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動 增加感覺刺激 肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動術(shù) 牽拉反射 快速刺激 關(guān)節(jié)擠壓等 以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位 肩關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練 2 物理因子 TENS 微波 磁療等 減輕疼痛 3 神經(jīng)生理學(xué)療法促進患肢分離運動 4 翻身 起坐能力訓(xùn)練 床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 5 站位平衡訓(xùn)練 患側(cè)下肢負重訓(xùn)練 平行杠內(nèi)步行前的準備訓(xùn)練 PT師簽名 杜 PT治療記錄 2009年10月20日患者病情穩(wěn)定 康復(fù)訓(xùn)練進行順利 經(jīng)過肩胛骨位置的矯正 肩周圍穩(wěn)定肌的刺激后 肩胛骨回縮明顯改善 目前左肩部疼痛已較前有所減輕 VAS5分 肩關(guān)節(jié)半脫位達到1度 患者站位平衡已達2級 但患肢負重能力仍較差 翻身 起坐可獨立完成 從床到輪椅 坐到站立尚需一定輔助 經(jīng)過下肢抗痙攣治療 患者足下垂 內(nèi)翻仍較明顯 隨時有踝關(guān)節(jié)扭傷的危險 建議請假肢矯形師制作AFO PT師簽名 杜 第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科工作常規(guī) 醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī)治療室工作常規(guī)治療室安全規(guī)范康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護 一 醫(yī)療質(zhì)量管理常規(guī) 1 接診制度2 醫(yī)療安全制度4 治療師接到治療單后作出相應(yīng)的記錄 具體安排治療時間 給患者進行治療5 門診患者療程完成后 治療師應(yīng)對治療效果進行初步的評定 并請患者到本科門診復(fù)查 以決定是否繼續(xù)進行治療 6 本科醫(yī)師應(yīng)對接受治療的患者定期復(fù)查 了解治療效果及病情變化等 修改治療方案 并將復(fù)查情況作出記錄 二 治療室工作常規(guī) 1 1 治療室內(nèi)保持安靜 整潔 各項物品應(yīng)有固定位置 冬季室溫應(yīng)保持在19 20 2 開始治療前應(yīng)做好一切準備工作 包括整理治療床 機器 用具 藥品準備等 3 仔細閱讀醫(yī)囑 了解病情 如有疑問及時找醫(yī)師商量 4 治療前檢查機器電源是否正常 電流表和各輸出旋鈕是否處于零位 輸出導(dǎo)線有無破損 5 向患者交待治療中應(yīng)有的感覺反應(yīng)及注意事項 6 治療時患者保持體位舒適 盡可能做到定床 定機治療 二 治療室工作常規(guī) 2 7 治療時工作人員不得離開治療室 并經(jīng)常詢問患者感覺 觀察儀器工作狀況 8 治療時應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和操作規(guī)程 9 根據(jù)醫(yī)囑要求定期復(fù)查 治療結(jié)束前一次告訴患者復(fù)診時間 10 結(jié)束治療按順序關(guān)閉儀器 隨即整理 保持整潔 11 治療后詳細記錄治療方法 劑量及反應(yīng) 發(fā)現(xiàn)意外及時處理 12 體腔治療應(yīng)注意無菌操作 傳染病員所用物品應(yīng)隔離消毒 二 治療室工作常規(guī) 3 13 小兒治療療注意事項 1 消除患兒恐懼心理 使患兒安靜 取得合作 必要時先示范誘導(dǎo) 2 電極大小適宜 并用固定帶或繃帶固定 3 操作細致 注意患兒表情 4 小兒治療劑量略小于成人 14 患者治療結(jié)束后 作好各種記錄 15 工作完畢 下班前 應(yīng)關(guān)好儀器設(shè)備 切斷電源 并注意關(guān)好門窗 水電等設(shè)施 16 對各種儀器與設(shè)備 用品 藥品應(yīng)分工負責管理 定期檢查 領(lǐng)取 更換 維修與保養(yǎng) 報廢等 三 治療室安全規(guī)范 1 1 理療治療室應(yīng)用木制地板 若無此條件 高頻電療機周圍1m內(nèi)應(yīng)用橡膠地面 治療床為木床 水管 暖氣加木罩 2 全科設(shè)總電閘 各治療室有分閘 所有閘刀開關(guān)必須有絕緣盒保護 機器用電與照明用電電路分開 3 科內(nèi)所有電源插座都帶地線 4 機器電源線 輸出線不能用裸線或絕緣皮損傷的線 三 治療室安全規(guī)范 2 5 治療前檢查機器工作是否正常 嚴格遵守操作規(guī)程 6 高 中頻電療儀應(yīng)分設(shè)治療室或分設(shè)電路 大功率高頻電療機應(yīng)設(shè)屏蔽 工作人員距發(fā)生器3m以外 7 高頻電治療時工作人員不得停留在輻射區(qū)內(nèi) 工作人員定期 0 5 1年 輪換 定期作體格檢查 8 加強安全教育 定期檢修水 電 氣等設(shè)備 專人負責科內(nèi)安全工作 四 康復(fù)醫(yī)學(xué)科儀器維護 1 嚴格按操作規(guī)程操作儀器 2 儀器應(yīng)放在干燥 通風和絕緣良好的地方 夏天有散熱設(shè)備 3 每天檢查儀器導(dǎo)線 電極 指示燈和旋鈕是否正常 4 高頻電療機注意預(yù)熱 散熱 儀器未冷卻勿搬動 5 儀器外表保持清潔 不用時用布蓋好 6 每3個月或半年鑒定一次儀器效能 7 儀器發(fā)生故障應(yīng)立即通知維修人員