發(fā)熱的鑒別診斷思路ppt課件

發(fā)熱的鑒別診斷思路ppt課件 發(fā)熱的鑒別診斷思路第一部分概論 一、發(fā)熱的定義人體正常體溫范圍平均體溫37.0，波動范圍36.237.5早晨6點最低，午后46點最高。 發(fā)熱的定義口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動超過1.2什么是發(fā)熱?1.診斷學上的定義是當機體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。 ?2病理生理學上的定義是當由于pyrogen作用使體溫調定點上移而引起調節(jié)性體溫升高（超過0.5o C）時，就稱之為發(fā)熱。 ?3其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調節(jié)中樞機能失常產生的高體溫。 有的還指出發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對治病因子的一種全身性反應。 產熱器官安靜時骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時骨骼肌為主散熱器官直接導致發(fā)發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等 二、發(fā)熱的機理下丘腦下丘腦前前部后后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺刺激散熱反應產熱反應神經“情報”整合處理的部位位體溫調節(jié)中樞發(fā)熱的機理發(fā)熱的機理?人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調節(jié)中樞有關調定點學說外源性致熱原LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結晶等內生致熱原(EP)IL- 1、IL- 6、IF、TNF等發(fā)熱的機理?發(fā)熱的目的增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。 ?發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)體溫升高生理性體溫升高?月經前期?劇烈運動?應激病理性體溫升高?發(fā)熱（調節(jié)性體溫升高，與SP相適應）?過熱（被動性體溫升高，超過SP水平） 三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體、寄生蟲、原蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結締組織病多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結締組織病最常見 四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。 注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)例如心內膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)第二部分診斷步驟 一、采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復”原則.有的放矢的原則?詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超采集病史與體格檢查.有的放矢的原則.“重復”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查?入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞?疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的采集病史與體格檢查（一）起病姿態(tài)?一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染傷寒、結核等除外?非感染性疾病發(fā)病相對較慢惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)（二）熱型稽留熱傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等；間歇熱瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱布魯菌??；消耗熱敗血癥；馬鞍熱登革熱；回歸熱回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。 熱型大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關?動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助?體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索?勿濫用退熱藥應注意3738394041123456789101112治療時間（天）當日最高體溫（提示治療得當，病情恢復情情況13738394041123456789101112治療時間（天）當日最高體溫（情情況2提示用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時3738394041123456789101112治療時間（天）當日最高體溫（情情況3提示細菌感染的診斷是否正確；感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；是否出現(xiàn)藥物熱熱型許多病人常常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。 注注意?1臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典型性。 ?2分析熱型時還應注意到兩種或兩種以上熱型同時存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。 ?3也有學者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復發(fā)熱。 ?4后發(fā)熱此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。 有學者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時應該考慮到以下幾種情況其他感染性疾病經治療好轉，但不徹底，停藥復發(fā)。 細菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉為L型細菌再次發(fā)熱。 在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應想到藥物熱。 反復發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。 在原發(fā)病已經好轉、控制的情況下，并發(fā)有關或無關的新并發(fā)癥。 ?380C低熱多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)熱者。 ?38.10C-390C中熱大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。 ?39.10C-410C高熱:多見于急重癥患者。 ?410C超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。 （三）熱度注注意?臨床上不應以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應了機體的防御應急能力。 但熱度過高可對機體產生不良影響，特別是體溫42o C時，往往提示患者病情嚴重，應積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。 ?1個月為短熱程?13個月為中熱程?3個月為長熱程注意熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某些反復發(fā)熱的過程。 在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。 （四）熱程1.急性發(fā)熱指自然熱程在2周以內者?絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱?病毒是主要病原體上呼吸道感染一些傳染性病毒感染性疾病?非感染者僅占少數(shù)術后的短程發(fā)熱，在不超過38。 C的情況下，多被認為是局部吸收所致。 此外，部分與自身免疫機制有關的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，如亞急性甲狀腺炎、強直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。 2.原因不明發(fā)熱（Fever ofUnknown Origin，F(xiàn)UO）定義指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。 FUO病因感感染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者80%510%FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。 FUO美國FUO中最常見的疾病分類感染腫瘤結締組織病其他夾雜病心內膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導管感染惡組風濕、類風濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細胞減少癥結核病良性心房粘液瘤結節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤FUO據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤最常見的實體瘤是腎細胞癌最常見的全身性細菌感染是結核病3.長期低熱（慢性微熱）定義體溫37.538.4，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾疾病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤感染非感染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等長期低熱長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結核、腫瘤或結締組織病等可能。 （四）伴隨癥狀1.寒戰(zhàn)戰(zhàn)?以某些細菌感染和瘧疾最為常見?結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。 感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別輸液反應?輸液后不久即開始?輸液前無反復發(fā)作的病史?顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)?停止補液并給予糖皮質激素等處理后，1015分鐘內寒戰(zhàn)即可終止。 ?高熱伴咳嗽、咳痰者應考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾?。?伴低熱、盜汗和乏力多見于結核；?伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變如肺炎、肺癌、以及空洞性肺結核；?伴咯血時應排外肺癌、肺結核和支氣管擴張以及肺栓塞和肺血管炎；?高熱伴頭痛，意識障礙應考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結核性腦膜炎；?伴尿頻、尿急應排外泌尿系感染。 2.其他伴隨癥狀1.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹?多見于大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等?一般不見于小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結核性腦膜炎（五）體征3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等認識幾種特征性皮疹萊姆病慢性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼Gotton征結節(jié)性脂膜炎皮下結節(jié)4.淋巴結?全身性淋巴結腫大可見于傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等?局部淋巴結腫大可見于局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區(qū)惡性淋巴瘤與淋巴結腫大?16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀；?約70%有頸部淋巴結腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結受累；?有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診；?淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。 5.其他體征?對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。 二、輔助檢查及化驗常常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡惡性腫腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本周蛋白等輔助檢查及化驗特別提示?血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)?血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別?有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養(yǎng)標本采集要求?應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；?采血量應在8ml以上，兼顧厭氧菌及L L-型細菌；?已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；?對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血