分析前各因素對生化檢驗結(jié)果的影響.doc

分析前各因素對生化檢驗結(jié)果的影響作者：張再勤：生化檢驗?zāi)壳耙呀?jīng)成為臨床醫(yī)師診斷疾病、觀察療效、判斷病情的發(fā)展和預(yù)后不可缺少的工具，但是影響生化檢驗結(jié)果的因素很多，也很復(fù)雜。隨著近年來科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各醫(yī)院檢驗科先后引進(jìn)了各種類型的自動化生化分析儀，大大提高了臨床生化分析的精密度，同時檢測方法學(xué)的改進(jìn)和校準(zhǔn)品質(zhì)量的提高，使得分析的準(zhǔn)確度得到很大提高1，但分析過程之外的影響因素常被臨床醫(yī)生和檢驗工作者所忽視。本文對引起生化檢驗結(jié)果誤差的各種分析前因素進(jìn)行了闡述。關(guān)鍵詞 標(biāo)本因素 生化檢驗 生理因素 標(biāo)本狀態(tài)1.生理因素對生化檢驗結(jié)果的影響 影響檢驗結(jié)果的生理因素可分為可控因素和不可控因素兩種類型2。主要有年齡、性別、運動、情緒、體位改變、生活方式、妊娠、季節(jié)變化、海拔高度、生理性波動等，現(xiàn)分述如下：1.1 年齡 正常生長期兒童由于骨骼生長使得成骨母細(xì)胞分泌堿性磷酸酶（ALP）增加，因此生長期兒童的ALP的活性比健康成人要高3倍左右3；新生兒肝臟缺乏葡萄糖酸轉(zhuǎn)移酶，不能將未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性的結(jié)合膽紅素，因此血清總膽紅素（TBIL）和間接膽紅素（IBIL）水平比正常成人高4 ；年齡還可以影響體內(nèi)的血脂水平和腎功能，人體肌酐（Cr）清除率每隔十年有所減少5。這些實例都說明了年齡的變化會影響到某些生化檢驗的結(jié)果，因而在臨床檢驗工作中應(yīng)針對這些項目在不同的年齡段制定相應(yīng)的參考范圍。1.2 性別 不同性別其體內(nèi)的性腺激素水平不同，并且生育期女性的性腺激素水平還隨其處在月經(jīng)周期的不同階段而有明顯變化；此外和肌肉代謝有關(guān)的分析項目如Cr和肌酸激酶（CK），其血清水平男性明顯高于女性2。因此對于這些有性別差異的項目，需要針對不同的性別制定相應(yīng)的參考范圍。1.3 運動 強(qiáng)烈的肌肉運動可以明顯加快體內(nèi)的新陳代謝，暫時的變化的是血清游離脂肪酸迅速下降后繼而上升，丙酮酸和乳酸亦接著升高；細(xì)胞酶的釋放引起血清CK、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高；磷酸肌酸分解增多，導(dǎo)致血清Cr、磷的濃度升高，有時可升高25%甚至更多6。因此為減少運動對檢驗結(jié)果的影響，一般主張在清晨抽血，住院病人可在起床前抽血，匆忙起床到門診的病人應(yīng)至少休息15分鐘后采血。1.4 情緒 情緒激動、緊張可影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，使血清游離脂肪酸、乳酸、血糖（GLU）等升高。故采血前患者情緒應(yīng)保持穩(wěn)定，同時護(hù)理人員應(yīng)向患者作適當(dāng)解釋，以消除患者不必要的疑慮和恐懼。1.5 體位改變 體位改變時血液循環(huán)與體液循環(huán)之間的平衡發(fā)生改變，導(dǎo)致血清內(nèi)細(xì)胞成份和大分子物質(zhì)濃度發(fā)生改變。例如由臥位變?yōu)榱⑽粫r，血清內(nèi)ALP、甘油三酯（TG）、白蛋白（ALB）等會增加5%以上6, 7。有報道站、坐、臥三種體位的不同組合變化對血脂多種成分都有影響，認(rèn)為血脂采樣當(dāng)以坐姿為佳8，9。為兼顧多數(shù)受試者的情況，生化血樣的抽采體位應(yīng)以坐姿為宜。1.6 生活方式 非素食者的飲食是高蛋白或高嘌呤，其尿酸（UA）、尿素氮（BUN）的水平比素食者高；富含魚油的飲食會降低血清中TG和極低密度脂蛋白（VLDL）的水平10；攝入咖啡因會影響某些游離藥物和激素濃度的測定11；吸煙和飲酒會對某些生化項目產(chǎn)生影響12，嗜煙者血液一氧化碳血紅蛋白含量可達(dá)8%，而不吸煙者含量在1%以下，此外兒茶酚胺、血清可的松亦較不吸煙者為多，而飲酒后會使血漿UA、乳酸增加，長期飲酒者血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT或GGT）水平亦會增高。1.7 妊娠 當(dāng)女性處于妊娠階段時，由于血容量增加導(dǎo)致血液稀釋，使微量元素水平明顯降低；妊娠期代謝需求增加使脂肪動員增加，使血清TG、載脂蛋白AI（ApoAI)、載脂蛋白A(ApoA)和總膽固醇（TC）特別是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）大大增加；妊娠時胎盤生成ALP、甲胎蛋白（AFP）、急性時相反應(yīng)期蛋白（APRP）等，使它們相應(yīng)的檢查結(jié)果升高4；在妊娠后期，胎盤產(chǎn)生的雌激素和絨毛膜促性腺生長激素使血糖的水平升高。妊娠是特殊的生理過程，臨床醫(yī)療人員查看孕婦的檢測結(jié)果時應(yīng)充分考慮妊娠的影響。1.8 季節(jié)變化 在北半球由于夏季比冬季暴露于日光中的時間較長，因而維生素D的水平會升高,TC則與之相反13。因此當(dāng)病人在不同的季節(jié)檢查這些類項目時，應(yīng)考慮季節(jié)變化帶來的影響。1.9 海拔高度 一些血漿中的分析物如C反應(yīng)蛋白（CRP）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）等因海拔高度增加而減少，而血紅蛋白則反應(yīng)性增高。因此當(dāng)病人在兩個差別很大的海拔高度做這些項目的檢查時，對于結(jié)果的分析應(yīng)考慮高度的影響。1.10 生理性波動 皮質(zhì)醇的釋放呈周期性變化，通常在早晨6點達(dá)高峰，午夜時降至最低12。此外尚有報道膽紅素、促腎上腺皮質(zhì)激素、血清鐵亦是清晨最高，而血鈣中午最低6。2.飲食對生化檢驗結(jié)果的影響 飲食一方面影響血液中多種物質(zhì)成分，許多化學(xué)成分如GLU、TG、ALP、磷等容易受到飲食成分特別是近期食譜的影響2；抽血前1天進(jìn)食高蛋白食品會導(dǎo)致BUN、UA等結(jié)果偏高，但對Cr影響不大14；高比例不飽和脂肪酸食物可減低膽固醇含量；含咖啡因飲料可使血漿游離脂肪酸增加，繼而使腎上腺素和腦組織釋放兒茶酚胺增多。另一方面進(jìn)食后血中脂質(zhì)特別是TG的增加，可導(dǎo)致血清或血漿呈乳白色樣渾濁，這可給比色、比濁或滴定等帶來一定干擾，然而目前許多生化檢驗項目都是用比色等分析方法進(jìn)行的，這就干擾了檢驗的準(zhǔn)確性。因此臨床生化血樣原則上必須堅持空腹采血。但是如果讓患者空腹時間過長超過16小時后，因為過度饑餓反而會使血清ALB、TRF、GLU、補(bǔ)體C3含量下降，而血清膽紅素因清除率減少而上升15。3.藥物對生化檢驗結(jié)果的影響 藥物對檢測的影響非常復(fù)雜，國內(nèi)外都進(jìn)行了許多研究，并有許多專著論述16。藥物引起生化檢驗結(jié)果出現(xiàn)誤差的原因可分為物理干擾和化學(xué)干擾，物理干擾是由于藥物進(jìn)入體內(nèi)后使血清的物理性質(zhì)如顏色等發(fā)生變化進(jìn)而影響某些項目的檢測，而化學(xué)干擾是由于藥物本身的化學(xué)性質(zhì)如藥物的強(qiáng)還原性等對體內(nèi)某些物質(zhì)測定的影響。此外，許多藥物的副作用使肝、腎功能發(fā)生改變而引起檢驗結(jié)果異常。近年來，利用過氧化物酶催化過氧化氫（H2O2），以Trinder生成反應(yīng)檢測體內(nèi)代謝物質(zhì)濃度，如GLU、TC、TG、HDL-C等，但是由于某些藥物如維生素C等有較強(qiáng)的還原性，易與反應(yīng)中H2O2起作用，降低紅色醌亞胺的生成致使這些項目的測定結(jié)果偏低；長期口服避孕藥的婦女，由于肝酶的誘導(dǎo)合成增加，可使TG及轉(zhuǎn)氨酶升高。值得注意的是長期靜脈點滴的病人留取標(biāo)本時可使標(biāo)本稀釋，造成某些項目結(jié)果偏低，又因靜點時高濃度的藥物進(jìn)入標(biāo)本中，使許多檢驗結(jié)果發(fā)生巨大變化。因此護(hù)理人員應(yīng)避免在靜點時和用藥4h以內(nèi)采取檢驗標(biāo)本，必要時停藥后再查，以防藥物的干擾作用。4.標(biāo)本采集對生化檢驗結(jié)果的影響4.1 采集時間 同一患者在不同時間所采集標(biāo)本的檢驗結(jié)果會有明顯的差異，為了盡可能取得檢驗條件的一致性，生化檢驗原則上都是于清晨早餐前或進(jìn)食12h后采集17。這是因為進(jìn)食后血液中的某些化學(xué)成分有較大幅度的波動，而飲水還可使血液稀釋，所以此期間血液成分的波動不應(yīng)忽視，此外在臨床上血液生化指標(biāo)參考值的調(diào)查與界定，通常以空腹血樣的檢測值為統(tǒng)計樣本。但是在某些急診情況下，為了爭取搶救時間，接診后需立即進(jìn)行治療，且同時需要進(jìn)一步生化檢查以判斷病情的發(fā)展和預(yù)后，此時應(yīng)該注意輸液及藥物對生化檢驗結(jié)果的影響，盡量在輸液及藥物治療之前采取標(biāo)本并立即送檢。4.2 采集部位 實際工作中有時能遇到患者短時間內(nèi)生化結(jié)果出現(xiàn)較大幅度的波動，分析其原因除患者病情的急劇變化和靜脈補(bǔ)充液體的影響外，血標(biāo)本的采集部位也是一個重要原因。臨床上常有危重患者需要多通道輸液，在采集他們的血標(biāo)本出現(xiàn)困難時，有些標(biāo)本是從輸液側(cè)肢體甚至輸液的同一條靜脈取血，這樣血液稀釋和輸液藥物的影響將會使檢驗結(jié)果出現(xiàn)很大的誤差。所以在采集血標(biāo)本時應(yīng)盡可能避免在補(bǔ)液側(cè)肢體采血。4.3 抗凝劑 草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA的抗凝原理是與血液中的凝血因子Ca2+發(fā)生反應(yīng)從而阻斷凝血反應(yīng)，因此使用抗凝劑將會使血清中的Ca2+、Mg2+含量下降；抗凝劑本身還常含有某些的離子成分如K+、Na+,它們在使用抗凝劑后的血清濃度會升高；某些酶的活化還需要Ca2+、Mg2+的輔助，當(dāng)使用上述抗凝劑后，這些抗凝劑與標(biāo)本和試劑中的離子結(jié)合，使得游離Ca2+、Mg2+的含量明顯減少，從而抑制這些酶的活性；此外草酸鹽可與乳酸、丙酮酸發(fā)生競爭性抑制，又能與LDH、煙堿輔酶腺嘌呤二核苷酸(NADH)、尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)形成復(fù)合物。因此用這些抗凝劑分離的血漿一般不適用于酶活性的測定。肝素為含硫酸基團(tuán)的粘多糖，對ALT、AST、LDH、酸性磷酸酶（ACP）無影響，適用于急診時迅速分離進(jìn)行測定，但值得注意的是肝素對CK等酶有輕微的抑制作用，因此臨床上生化檢測除纖維蛋白原測定外，基本都是采用血清標(biāo)本18。5.標(biāo)本處理、儲存對生化檢驗結(jié)果的影響 5.1 標(biāo)本處理 檢驗科收到標(biāo)本后如果先45水浴10min,再3000rpm離心5min即可使血清LDH、K+濃度顯著升高1，因此只需要低速離心分離血清即可。5.2 標(biāo)本儲存 標(biāo)本分離前放置太久可造成溶血，另外，由于葡萄糖的酵解作用和細(xì)胞對葡萄糖的利用導(dǎo)致標(biāo)本采集后的血液葡萄糖濃度進(jìn)行性下降，有報道全血樣品中葡萄糖在室溫下條件下，每小時約酵解5% 19；Na+、Cl-、K+靜置2-3h后則會有明顯上升的趨勢20。血清蛋白對酶蛋白有一定的穩(wěn)定作用，如果沒有細(xì)菌污染，大部分酶存在于清蛋白中可在室溫下保存1-3天而活性不受影響18，但是也有有些酶如CK放置4h后其活性明顯下降；前列腺酸性磷酸酶極不穩(wěn)定，在離體后較短的時間內(nèi)活性即明顯下降，此外大部分酶在低溫下比室溫更穩(wěn)定，但有些酶如醛縮酶（ALD）在低溫下特別是-20冰凍時，可引起不可逆性失活；LDH在低溫下反而不如室溫穩(wěn)定。標(biāo)本分離后放置太久，其水分容易蒸發(fā)，使標(biāo)本濃縮而結(jié)果偏高21。因此標(biāo)本應(yīng)盡快分析，對于暫時不能分析的標(biāo)本應(yīng)該先密封然后保存于4冰箱中。6.標(biāo)本狀態(tài)對生化檢驗結(jié)果的影響6.1 溶血 溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種影響因素，它能引起很多指標(biāo)明顯異常。引起標(biāo)本溶血的原因有很多：注射器或容器內(nèi)不干凈；抽血時使用的針頭過小、抽血用力過大、較長時間地使用止血帶、產(chǎn)生過多的泡沫；抽血后未取下針頭直接將血液注入容器內(nèi)、混勻抗凝劑時用力過大等。因此有研究者主張抽血時不束扎止血帶17，因扎帶可造成局部淤血、缺氧、水腫、溶血等而影響檢驗結(jié)果，若確需扎帶，則不宜過緊，且不能超過1分鐘。溶血的干擾機(jī)理有以下三種22：一是血細(xì)胞中高濃度組分逸出，使測定結(jié)果增高,血細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿中濃度明顯高的物質(zhì)有LDH、ACP、AST、K+2，只要輕微溶血就可以對這些項目產(chǎn)生很大影響。另外若某些物質(zhì)的血細(xì)胞內(nèi)濃度低于血清濃度時，則溶血相當(dāng)于血清被稀釋，因而使這些血清成分特別是發(fā)生重度溶血時的檢測值降低，這類項目主要有Ca2+、Na+、Cl-、UA等。二是血細(xì)胞成分進(jìn)入血清中后因化學(xué)反應(yīng)而引起其他物質(zhì)的濃度改變，如溶血后紅細(xì)胞的磷脂進(jìn)入血清被血清中的磷酸酯酶水解，其結(jié)果造成血清無機(jī)磷濃度顯著增高。三是血紅蛋白本身顏色對檢測的光學(xué)干擾，血紅蛋白的顏色在431nm和555nm波長附近能使比色、比濁法的吸光度增高，如溶血引起重氮單試劑法膽紅素測定結(jié)果明顯升高。實際上，以上三類干擾在溶血標(biāo)本中同時存在并可相互作用，因而使受影響的檢項更為復(fù)雜，這在超微量、高精度和多指標(biāo)的檢測分析中顯然不可忽視，因此，嚴(yán)控標(biāo)本溶血是保證檢驗質(zhì)量的重要方面。6.2 脂血 血液脂濁可散射光線，所以對吸光度一般產(chǎn)生正向干擾，導(dǎo)致某些項目如ALB、UA、總蛋白（TP）23等測定結(jié)果偏高,此時即使使用兩點法或連續(xù)監(jiān)測法不能排除脂血干擾24。而在pH10以上的環(huán)境中，乳糜中的TG會皂化可使血清逐漸變清，使許多比色法測定如Ca2+、Cr、ALP、TP等結(jié)果產(chǎn)生負(fù)誤差,此時可以用雙波長法25或設(shè)計樣本空白消除干擾。在某些實驗室用乙醚處理脂血以消除脂濁對生化檢驗結(jié)果的影響，但是乙醚處理的脂濁標(biāo)本雖然可以排除脂濁對ALT、AST、TP等指標(biāo)的干擾，但是不能排除對ALB、GGT、LDH、BUN、GLU、Ca2+等指標(biāo)的干擾26。6.3 黃疸 膽紅素對反應(yīng)結(jié)果產(chǎn)生黃色化合物的比色分析影響很大，一般可以用樣本空白或兩點比色法、連續(xù)監(jiān)測法來消除膽紅素對黃色結(jié)果的影響，但由于膽紅素不穩(wěn)定，隨著膽紅素被氧化為膽綠素、膽褐素而變色，此時如果使用兩點法、連續(xù)監(jiān)測法同樣也不能排除膽紅素對結(jié)果的干擾24。此外膽紅素作為一種還原劑對氧化反應(yīng)有干擾，如氧化酶法測定GLU、TG、UA、膽固醇等，因為膽紅素可以與上述過程中H2O2分解產(chǎn)生的新生態(tài)氧發(fā)生反應(yīng)，從而使新生態(tài)氧與氧化酶法反應(yīng)中的色源物質(zhì)結(jié)合減少，導(dǎo)致結(jié)果偏低。此時也可用雙波長法25或設(shè)計樣本空白消除干擾，亦或當(dāng)外觀檢查發(fā)現(xiàn)是黃疸血清時可先除蛋白，然后加膽紅素氧化酶預(yù)先將膽紅素氧化成較穩(wěn)定的氧化產(chǎn)物膽褐素，可大大減低甚至消除膽紅素的干擾27。 綜上所述，影響生化檢驗結(jié)果的標(biāo)本因素確實很多，亦很復(fù)雜，因此分析前的標(biāo)本質(zhì)量問題不能忽視。檢驗人員除了應(yīng)該不斷的加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)外，還應(yīng)該多向臨床各科室宣傳和講解分析前標(biāo)本的質(zhì)量控制對保證檢驗結(jié)果的重要性。臨床醫(yī)療人員也應(yīng)該了解標(biāo)本因素對檢驗結(jié)果的影響，在分析病情時應(yīng)排除這些影響因素。臨床科室與檢驗科攜手合作，共同把好分析前的質(zhì)量關(guān)，保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床提供可靠的診療依據(jù)。參考文獻(xiàn)1 邱谷.臨床生化分析過程之外的質(zhì)量控制.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2002，27（2）：44-452 周新主編.臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗（第3版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.27-313 Narayanan S.Physiological variables in blood sampling J. 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