長好醫(yī)院病區(qū)工作流程 PPT課件

1 病區(qū)醫(yī)生部分診療工作流程與醫(yī)院格式文本 湯群理 2 請醫(yī)生記住 不要復制他人病歷到接診病人的病歷上 所有新接診病人都有要重新書寫病歷 鑒別診斷與診療計劃可復制后進行修改 3 A 病友入院時 1 住院登記證 可和三大常規(guī)粘貼在一起 檢驗報告分二部份粘貼 三大常規(guī)粘貼一張 其他檢驗報告粘貼一張 4 A 病友入院時 2 住院部入院處填寫首頁至入院途徑前 各科護理部協(xié)助進行 入院處要及時補錄相關信息 發(fā)現(xiàn)病人名字錯誤或其他基本信息錯誤時及時通知并督促入院處更正 醫(yī)護人員每種格式文本的相關內容均要點擊自動生成 防止前后不相符 病室醫(yī)護人員錄入可能會造成信息前后不一致 5 A 病友入院時 3 入院時護理部談話簽字文本 住院病人告知書及護理評估 每間病房貼一張 住院病人告知書 可只需一份患方簽字存檔 年長住院病友全天候陪護告知書 65歲及以上住院病人填寫 勸阻住院患者外出告知書 或 中途離院病友風險告知書 6 A 病友入院時 4 醫(yī)師談話簽字文本 入院醫(yī)患談話記錄 授權委托書 如探查術 疑難復雜的手術等 入住重癥監(jiān)護病房 ICU 知情同意書 病危告知書 病重危字改重字 病史采集記錄單 7 A 病友入院時 城鄉(xiāng)居民參保人員不予補助項目知情同意書 城鎮(zhèn)職工參保人員自費項目知情同意書 基本醫(yī)療保險住院申請審批表 等 8 A 病友入院時 入院醫(yī)患談話記錄 此談話系一般告知 拷貝首次病程記錄的相關內容 65歲及以上住院病人有基礎病變可常規(guī)下病重 再增加可能發(fā)生的并發(fā)癥 意外 預后及病重等內容 9 A 病友入院時 病史采集記錄單 對提供的病史有疑問時填寫 把入院記錄中的相關內容拷貝過來 10 A 病友入院時 病?；虿≈鼗颊呦?病危 重 告知書 并要有相關醫(yī)囑 診療計劃中也要有病?；虿≈貎热?對病情較重或年齡較大 患多種器質性病變的病人要單獨下 病重告知書 病危 重 告知書在先 入院醫(yī)患談話記錄在后 11 B 病友住院期間 1 輸血需填寫 臨床輸血申請單 和 輸血及血液制品知情同意書 12 B 病友住院期間 2 手術需填寫 手術知情同意書 和 手術安全核查表 手術同意書必須患者本人簽名與壓印 患者不會或不能簽名時 患者壓手印 并由患者親屬寫明壓印系 患者何側那個手指的壓印 患者親屬還要在親屬欄內簽名 13 B 病友住院期間 類手術不論是否急診或擇期均應填寫 科手術前討論記錄單 手術指征必須明確與準確 以教科書和專著為準 要有根據(jù)的適應證 無絕對禁忌證 而且是最佳方案 達到挽救生命 解除梗阻 改善癥狀 恢復功能 預防并發(fā)癥 防止惡變等目的 手術指征與計劃不能混淆 手術治療應寫手術全名 14 B 病友住院期間 探查術或術中發(fā)現(xiàn)新情況或改變原定手術方式及術前談話不一致的需填寫 術中談話及手術同意書 手術要填寫 手術部位確認單 拒絕或放棄醫(yī)學診療填寫 拒絕或放棄醫(yī)學診療風險告知書 15 B 病友住院期間 使用內置耗材填寫 使用內置醫(yī)用耗材知情同意書 實施麻醉填寫 麻醉同意書 麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄 手術中冰凍切片填寫 快速病理檢查知情同意書 等 16 B 病友住院期間 3 使用特殊抗菌藥物填寫 特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診單 有創(chuàng)診療 操作填寫 有創(chuàng)診療 操作知情同意書 化療填寫 腫瘤化學藥物治療知情同意書 使用麻醉 第一類精神藥品填寫 麻醉藥品 第一類精神藥品使用知情同意書 17 B 病友住院期間 自費病人 或城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工參保人員 使用貴重藥品及耗材填寫 貴重藥品及耗材知情同意書 也可填寫到 城鄉(xiāng)居民參保人員不予補助項目知情同意書 或 城鎮(zhèn)職工參保人員自費項目知情同意書 中 18 B 病友住院期間 產(chǎn)科住院填寫 產(chǎn)科處理同意書 分娩記錄 平產(chǎn)產(chǎn)后病程記錄 胎兒超聲波檢查局限性風險告知書 新生兒出生記錄 陰道分娩同意書 等 19 B 病友住院期間 血液凈化填寫 血液凈化知情同意書 深靜脈管置入術知情同意書 病人出院時連同 醫(yī)院血液凈化記錄單 等均應送到病室 夾入病歷一同歸檔 門診病人血透年末整理裝訂后交病案室 20 B 病友住院期間 4 申請會診填寫 會診單 也可采用先短信形式后電話邀請與確認 未回信息時 短信可采用照相后發(fā)送 也可寫上床號 患者姓名 醫(yī)生的工號和密碼發(fā)送 若擔心泄密 事后可修改密碼 21 B 病友住院期間 急會診直接電話通知 申請全院性會診發(fā)短信到醫(yī)務科 只寫科室 床位 姓名 時間 參加人員 醫(yī)務科可轉發(fā) 下病危或病重發(fā)短信到醫(yī)務科或大內科 大外科主任 只寫科室 床位 姓名 住院號 發(fā)短信后需電話確認 未回信息時 22 B 病友住院期間 發(fā)短信的形式既省時省力 又可保留證據(jù) 同時能使上級第一時間收到 5 不肯轉院 不愿院外診療與會診 取消手術 放棄搶救等均應有患方的文字意見及簽字 23 C 病友出院 1 書寫 出院記錄 或 產(chǎn)科出院記錄 科質控員進行質量評定后再電腦錄入與打印 住院病案首頁 病人出院5天內病歷必須歸檔 24 C 病友出院 2 出院記錄 談話 上級醫(yī)院多采用此形式 很詳細 出院病人疾病診斷證明 和 入院醫(yī)患談話記錄 粘貼單粘貼在一起 城鄉(xiāng)居民 或城鎮(zhèn)職工 參保人員住院病人出院小結 均可代替出院談話 25 C 病友出院 三種文書必須有一種也只要一種由患方簽字留醫(yī)院存檔 自動離院的也要填寫 待結賬時補簽歸檔 轉院的也可填寫此表 26 C 病友出院 書寫的內容主要是把出院記錄中的相關內容拷貝過來 再加上本人認為該病人需要特別談話的內容 3 留置導管 內置導管或內固定病人出院應簽具 內置管或內固定病人注意事項告知書 一或二份 一份存檔 27 C 病友出院 4 自動出院填寫 自動出院風險告知書 5 傳染病填寫 傳染病報告卡 6 醫(yī)院感染填寫 醫(yī)院感染病例報告書 28 C 病友出院 7 申請救護車轉送病人及其轉送風險知情同意書 轉送病人填寫 8 死亡出院送達 死亡告知書 可和三大常規(guī)粘貼在一起 29 D 電腦錄入等相關事項 1 首頁全部電腦上點擊病歷元素錄入 有的框內填入數(shù)字電腦不認可 有內容的不能漏項 無內容的電腦會自動生成 不要填寫無 未死亡出院的不要填寫相關項目 應以加粗字體突出具體藥物過敏 在打印首頁之前請科質控醫(yī)師 護士檢查 質控護士一般明確為主班 30 D 電腦錄入等相關事項 各級醫(yī)務人員名字均應先電腦錄入 然后加手工簽名 至少科主任和住院醫(yī)師要加手工簽名 其他人員錄入電子簽名 編碼中無對應病名的選擇相近編碼 選擇關鍵詞越少越易找到 有多少診斷 出院診斷欄就要錄入多少診斷 正反面只用一頁紙打印 31 D 電腦錄入等相關事項 首頁背面的手術及操作名稱包括本院X線 CT 彩超 胃腸等各種內窺鏡 心電圖及監(jiān)護系列 腦電圖系列 磁共振 介入等大型檢查應在手術及操作名稱欄填寫 至少大型檢查或重要檢查或檢查費在200元以上或100元以上的重要或特殊的操作與治療及搶救 使用特殊藥物與血液及其制品等應電腦錄入 有創(chuàng)操作在前 32 D 電腦錄入等相關事項 各科可根據(jù)專業(yè)特點確定一些項目 便于科室統(tǒng)計與總結 33 D 電腦錄入等相關事項 2 保存與歸檔的點擊 醫(yī)師書寫完每份記錄后要點擊扦入 扦入簽名 僅完成病歷 保存 整份病歷完成歸檔前點擊歸檔 審閱 修改 病歷評分后也要點擊相應內容 34 D 電腦錄入等相關事項 3 打印的要求 入院記錄上級醫(yī)師 首次病程記錄執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱后及時打印 對病情穩(wěn)定的患者至少寫滿一頁就要打印 病危重或特殊病人 醫(yī)院通知上級來院檢查或全院性會診時要及時打印 打印前要進行排版 包括仿宋體 5號字 間距等 續(xù)頁要在模板中另行點擊或復制眉欄項目 35 D 電腦錄入等相關事項 打印后住院醫(yī)師要馬上加手工簽名 先要在 內電腦簽名 及時送相關醫(yī)師簽名 誰查房誰簽名 誰主刀誰在五處記錄后簽名 執(zhí)助書寫的記錄還應有執(zhí)師簽名 值班醫(yī)師記錄由值班者簽名 等 打印件要清晰 否則數(shù)月會變成白紙 36 D 電腦錄入等相關事項 首次病程記錄醫(yī)院統(tǒng)一單獨一頁 便于及時打印 對急 ?；駽 D型患者應記錄上級醫(yī)師的診療意見及實施效果并由上級醫(yī)師審閱后及時打印 打印后上級醫(yī)師要簽名 37 D 電腦錄入等相關事項 4 書寫各種記錄均要手寫簽名 還要不能忘記寫時間 職稱 包括會診記錄 5 醫(yī)囑單 特別是長期醫(yī)囑單和各種記錄電腦書寫后均要及時打印與手寫簽名 再寫可續(xù)打印 包括上級醫(yī)師簽名 38 D 電腦錄入等相關事項 醫(yī)囑單的簽名 A 一般病人 每頁醫(yī)囑單下面醫(yī)師 護士均要簽名 無證醫(yī)師簽名后還需有證醫(yī)師加簽名 有特殊級抗生素或麻醉藥或其他特殊藥物的醫(yī)囑要有相應有資格上級醫(yī)師加簽名 護士簽名一般由主班護士簽名 39 D 電腦錄入等相關事項 B 死亡病例 所有醫(yī)師及上級醫(yī)師和所有護士均在相應醫(yī)囑欄邊簽名 6 住院病人的各種特殊治療記錄均要夾入病歷中 在系統(tǒng)中錄入或打印 包括門診的各種同意書及治療記錄 治療單 與病歷一同歸檔 40 D 電腦錄入等相關事項 7 各種報告單要采用A4紙 要留裝訂線 先電腦錄入姓名 再加手工簽名 或雖未認可的電子簽名 僅限于一般的檢驗報告 8 能電腦錄入的均要采用電腦錄入 包括補充診斷 會診記錄 值班記錄 臨時談話等 會診醫(yī)師不會使用電腦的 由值班醫(yī)師或住院醫(yī)師根據(jù)口述電腦錄入 41 D 電腦錄入等相關事項 8 能電腦錄入的均要采用電腦錄入 包括補充診斷 會診記錄 值班記錄 臨時談話等 會診醫(yī)師不會使用電腦的 由值班醫(yī)師或住院醫(yī)師根據(jù)口述電腦錄入 42 E 知情同意書必須規(guī)范 1 不能漏項 尤其患方簽字后要填寫日期 2 監(jiān)護人簽字一定要與入院記錄欄的病史陳述者相一致 患兒的監(jiān)護人為父母 現(xiàn)留守兒童較多 爺爺奶奶雖法律上不屬監(jiān)護人 大家都默認了 嬸嬸 姑父等間接親屬作為監(jiān)護人不合法也不妥 43 E 知情同意書必須規(guī)范 3 一般醫(yī)院大中型手術患者本人簽名外同時還請1 2名直接親屬簽名 一是多1 2次溝通 二是一旦出現(xiàn)意外減少很多程序 一般情況下盡量要求患者本人簽名 患者本人確實無法簽名時盡量采用壓指紋的形式 同時要求1名親屬簽名 親屬簽名時請其在其指紋旁邊注明患者左 右手的XX指的指紋 44 E 知情同意書必須規(guī)范 4 病情不宜與患者溝通等情況時或預計術中要與家屬溝通時 如探查術 疑難復雜的手術等