直背綜合征的臨床X線特點 (24).doc

胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的臨床CT研究作者：張宏偉 作者單位：054031 河北省邢臺市人民醫(yī)院 【摘要】 目的 分析胸部結(jié)節(jié)病的臨床和CT征象特點，提高其臨床和CT診斷水平。方法 回顧性分析經(jīng)病理或(和)臨床證實的25例胸部結(jié)節(jié)病的CT和臨床資料。結(jié)果 胸部淋巴結(jié)增大23例，其中縱隔淋巴結(jié)及雙肺門淋巴結(jié)增大19例，縱隔淋巴結(jié)及單側(cè)肺門淋巴結(jié)增大1例，僅一側(cè)肺門淋巴結(jié)增大而無縱隔淋巴結(jié)增大1例，僅縱隔淋巴結(jié)增大2例。肺部病變20例(包括肺內(nèi)結(jié)節(jié)15例，斑片及大塊致密影4例，肺纖維化1例)，其中僅有肺部病變2例。25例病例發(fā)病年齡平均51.3歲，50歲以上13例。結(jié)論 結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)無特異性;CT具有典型胸部淋巴結(jié)腫大和肺部表現(xiàn)者，結(jié)節(jié)病診斷容易;僅有肺部病變或/和不典型的胸部淋巴結(jié)增大易導(dǎo)致結(jié)節(jié)病誤診，結(jié)合臨床或治療性動態(tài)觀察影像變化可減少誤診。 【關(guān)鍵詞】 結(jié)節(jié)病，肺;體層攝影術(shù)，X線計算機結(jié)節(jié)病是一種原因不明的全身性非干酪性上皮肉芽腫性疾病，常累及肺、淋巴結(jié)、肝、脾、皮膚、腎、骨等器官，90%可累及肺部1。由于對其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，特別是不典型影像學(xué)表現(xiàn)認識不足，常易誤診。為提高其診斷水平，筆者回顧性分析一組胸部結(jié)節(jié)病病例，探討結(jié)節(jié)病的臨床、影像診斷問題。1 臨床資料1.1 一般資料 選擇1997至2008年我院25例患者，男11例，女14例;年齡2872歲，平均年齡51.3歲，50歲以上13例。皮下結(jié)節(jié)活檢證實7例，頸部淋巴結(jié)開胸肺活檢證實各1例，經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢證實5例，臨床證實11例(實驗室資料及內(nèi)窺鏡等檢查亦除外結(jié)核、淋巴瘤等疾病，且對皮質(zhì)激素治療有效，追蹤觀察211年)。1.2 臨床表現(xiàn) 無臨床癥狀經(jīng)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)5例(20%)，干咳4例，咳嗽、痰中帶血2例，反復(fù)咳血1例，胸悶、氣短5例，乏力3例，低熱6例。伴皮下結(jié)節(jié)4例：皮下結(jié)節(jié)同時伴腎結(jié)石、左眼視力模糊1例，伴上頜竇、肋骨、腰骶椎受累1例。左腋下、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大伴杵狀指1例，鎖骨上淋巴結(jié)腫大2例，肝大1例，脾大3例。SAGE不同程度增高9例，彌散功能障礙7例，尿鈣增高9例。1.3 胸部CT檢查1.3.1 胸部淋巴結(jié)改變：胸部淋巴結(jié)增大23例，縱隔淋巴結(jié)各組均可受累，其中胸骨后淋巴結(jié)受累5例，隆突下淋巴結(jié)受累7例。其中縱隔淋巴結(jié)及雙肺門淋巴結(jié)增大19例，縱隔淋巴結(jié)及單側(cè)肺門淋巴結(jié)增大1例，僅一側(cè)肺門淋巴結(jié)增大而無縱隔淋巴結(jié)增大1例，僅縱隔淋巴結(jié)增大2例。1.3.2 肺內(nèi)改變：肺野正常6例，肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)15例 典型表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，呈串珠狀，兩肺斑片影1例，大塊致密影3例，其中可見以肺門為中心向肺野延伸成蝶翼狀1例，蜂窩肺1例。1.3.3 胸膜改變：雙側(cè)胸腔積液1例，左側(cè)少量胸腔積液2例，雙側(cè)胸膜肥厚2例，同時伴右斜裂胸膜增厚1例。2 討論一般認為結(jié)節(jié)病的發(fā)病年齡較輕，被認為是年輕人的疾病，近年報道，發(fā)生于50歲以上的老年人亦不少見2，3。本組平均年齡51.3歲，50歲以上13例。足見對老年結(jié)節(jié)病應(yīng)引起足夠重視。且有文獻報道2該年齡組患者的病情較重，且影像學(xué)表現(xiàn)多不典型，很容易造成臨床和影像診斷上的誤診。胸內(nèi)淋巴結(jié)：胸內(nèi)淋巴結(jié)增大是結(jié)節(jié)病最常見的表現(xiàn)，雙肺門并縱隔淋巴結(jié)腫大為其典型影像學(xué)特征。單側(cè)肺門伴或不伴縱隔淋巴結(jié)腫大少見，文獻報道為 21%4。本組5例(17.9%)。有學(xué)者將其列為結(jié)節(jié)病的非典型表現(xiàn)，將其作為老年人結(jié)節(jié)病的特征之一。還有作者把其及僅有縱隔淋巴結(jié)腫大無肺門淋巴結(jié)腫大列為最常見的不典型結(jié)節(jié)病表現(xiàn)2，本組僅縱隔淋巴結(jié)腫大3例。有作者認為單側(cè)肺門腫大可能只是結(jié)節(jié)病病程發(fā)展的一個階段，最終會導(dǎo)致雙肺門受累2，5。本組最初表現(xiàn)為單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大1例，5個月后發(fā)展為雙側(cè)。1例先僅有肺紋理增粗及縱隔淋巴結(jié)腫大無肺門淋巴結(jié)腫大，后出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大肺門淋巴結(jié)消失僅有縱隔淋巴結(jié)腫大。由此可見該影像表現(xiàn)可以是結(jié)節(jié)病發(fā)展不同階段的影像特點。如無動態(tài)觀察，診斷很棘手，極易誤診。隨診及動態(tài)觀察臨床和影像改變，在診斷結(jié)節(jié)病過程中表現(xiàn)尤為重要。值得一提的是，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)各組均可受累，特別是本組尚有胸骨后組淋巴結(jié)腫大3例，隆突下淋巴結(jié)受累5例。前者應(yīng)注意與淋巴瘤的鑒別，后者與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別。肺內(nèi)表現(xiàn)可呈斑片、毛玻璃樣、粟粒狀、小結(jié)節(jié)或粗的網(wǎng)格狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀，蜂窩狀等各種各樣表現(xiàn)，且可數(shù)種同時存在。文獻報道，肺內(nèi)結(jié)節(jié)是結(jié)節(jié)病最常見的肺部CT征象，約有77%的病例HRCT 可見到肺內(nèi)結(jié)節(jié)6。結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)為肉芽腫結(jié)節(jié)，直徑約15 mm，部分病例可達1 cm至數(shù)厘米7，其特征性的CT表現(xiàn)是肺實質(zhì)異常是沿支氣管血管束 、小葉間隔、葉間裂和胸膜下部位的結(jié)節(jié)樣改變。在大部分病例中結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，且可融合成大的結(jié)節(jié)。當(dāng)發(fā)生纖維化時，不規(guī)則的線狀致密影典型地沿支氣管血管束分布，且可見小葉的扭曲。大塊致密影也是結(jié)節(jié)病的主要肺部CT征象。Brauner等8 認為邊緣不清的大塊致密影多為結(jié)節(jié)融合的結(jié)果，此時若有支氣管充氣則很難與肺泡實變區(qū)別，這種表現(xiàn)在胸片上稱為肺泡性結(jié)節(jié)病或假肺泡綜合癥。Bergin等9認為它代表了本病的炎癥期。本組3例，隨診23年，其中病灶大部分消失2例，稍變大1例。胸部結(jié)節(jié)病患者約90%出現(xiàn)肺部異常1。若同時伴有雙肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，診斷一般較容易。當(dāng)出現(xiàn)肺部陰影而無典型肺門及縱隔淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫大，診斷很難，要與結(jié)核及癌性淋巴管炎、淋巴瘤鑒別。本組縱隔多組淋巴結(jié)腫大1例，雙下肺后基底段數(shù)個小結(jié)節(jié)，抗結(jié)核治療無效，剖胸探查發(fā)現(xiàn)：胸膜及縱隔胸膜表面白色粟粒樣結(jié)節(jié)，縱隔多組淋巴結(jié)腫大，冰凍病理為結(jié)核。術(shù)后病理結(jié)節(jié)病，經(jīng)激素治療，結(jié)節(jié)消失，淋巴結(jié)縮小。結(jié)節(jié)病與癌性淋巴管炎的鑒別主要在于前者主要分布在中心間質(zhì)，周圍間質(zhì)分布相對較少，小葉間質(zhì)增厚多不明顯;而后者明顯累及周圍間質(zhì)引起小葉間隔明顯增厚10，且多癥狀嚴重，有原發(fā)灶可尋。與淋巴瘤的鑒別，縱隔淋巴瘤一般常累及前縱隔胸骨后淋巴結(jié)，很少伴雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)多粘連融合，淋巴結(jié)分界不清，增強呈中等強化。而結(jié)節(jié)病多為中縱隔淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)分界清楚，不融合。淋巴瘤合并肺浸潤時，往往病變處于進展階段，這是縱隔淋巴結(jié)腫大更突出。而結(jié)節(jié)病合并肺浸潤時，腫大的縱隔淋巴結(jié)多不同程度縮小。僅有肺內(nèi)表現(xiàn)診斷更難，本組3例全部誤診。不典型的縱隔及肺內(nèi)影像表現(xiàn)，結(jié)節(jié)病診斷及鑒別診斷不易，甚至有時病理都難以定性，徘徊在結(jié)核、淋巴瘤、肺癌之間，需結(jié)合臨床治療及影像動態(tài)觀察，方可確診。晉升網(wǎng)簡介晉升網(wǎng)（）致力于成為醫(yī)務(wù)工作者晉升職稱心靈導(dǎo)師；是目前國內(nèi)收錄醫(yī)學(xué)期刊、醫(yī)學(xué)雜志最多最權(quán)威的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)平臺；提供免費醫(yī)學(xué)期刊在線閱讀；網(wǎng)羅和甄選海量優(yōu)秀醫(yī)學(xué)論文檢索，獨立研發(fā)醫(yī)學(xué)在線資源分享庫和醫(yī)學(xué)在線模擬考試庫；整合刊類、標題、關(guān)鍵詞檢索及全文檢索，并獨家研發(fā)刊社管理和刊社加盟系統(tǒng)、在線投稿、在線查稿、在線閱讀、遠程審稿、在線下載等系統(tǒng)；聚刊社力量，建服務(wù)平臺，讓晉升網(wǎng)通過“專業(yè)”走入每一個醫(yī)務(wù)人員的身邊是我們不懈的追求目標；晉升網(wǎng)()標準 最便捷的晉升通道 最高效的學(xué)習(xí)方法 最豐富的醫(yī)學(xué)文獻 最權(quán)威的醫(yī)學(xué)期刊 最專業(yè)的醫(yī)學(xué)服務(wù)【參考文獻】 1 Zinck SE，Schwartz E，Berry GJ，et al. CT of noninfectious granulomatous lung disease. Radiol Clin north Am，2001，39：11891209.2 顧占軍，潘紀戌，于經(jīng)瀛. 不典型胸部結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn). 中華放射學(xué)雜志，2003，37：303306.3 姜華，陶敏燕，楊紅軍.高分辨率CT對孤立性肺結(jié)節(jié)病變的診斷價值.中國基層醫(yī)藥，2008，15：107108.4 岳輝南. 結(jié)節(jié)病.中華放射學(xué)雜志，1978，12：1416.5 馬奎，白友賢，張孟增.結(jié)節(jié)病X線診斷的幾個問題探討.中華結(jié)核和呼吸雜志，1991，14：33.6 Traill ZC，Maskell GF，Glesson FV，et al. Highresolusion CT findings of pulmonery sarcoidosis. AJY，1997，168：1557.7 李鐵一，李輝，冀景玲. 胸部結(jié)節(jié)病影像診斷應(yīng)注意的問題. 中華放射學(xué)雜志，2003，37：299302.8 Brauner MW，Grienier P，Mompoint D，et al.Pulmnoary Sarcoidosis：evaluation highresolution CT. Radiology，1989，172：467.9 Bergin CJ，Bell DY，