屈光參差配鏡的方法和原則.doc

.天津市職業(yè)技能鑒定技師論文屈光參差的原理及配鏡原則姓 名：李靜 身份證號準考證號： 所在單位：天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院屈光參差的原理及配鏡原則摘要：屈光參差是指兩眼的屈光度不相對稱，不論是屈光性質(zhì)不同還是屈光度數(shù)不等都稱為屈光參差。常見其形成的原因是在眼球發(fā)育過程中遠視度數(shù)在不斷減輕，而近視度數(shù)在不斷發(fā)展，兩眼的進展程度不同而致。如屈光參差導致雙眼融合異常可能會影響正常的雙眼視功能，所以對于有影響融合功能的屈光參差一般應做相應的處理。一、定義兩眼存在輕微的屈光參差是極為普遍的現(xiàn)象，不過兩眼屈光參差低于1.50D為生理現(xiàn)象，一般可完全靠配鏡解決。當屈光參差超過2.50D以上為高度屈光參差。由于視網(wǎng)膜上物像大小相差懸殊，發(fā)生融合困難，難以形成立體視覺。而且常規(guī)配鏡矯正兩眼超過2.50D時，患者常有頭暈、眼脹、視地面不平，嚴重者伴有惡心等，以致無法接受，所以以往配鏡矯正屈光參差時多采用照顧低度數(shù)或視敏度高的一眼，而度數(shù)高的或視敏度差的一眼不全矯正。這樣高度屈光參差的人，如果長期配戴一眼不全矯正的眼鏡，不但不能獲得最佳視力，而且易患視疲勞等綜合癥，重者易產(chǎn)生交替視力，或單眼視力。交替視力是兩眼自行交替使用其中一只眼，如兩眼是近視，看近時用度數(shù)高，看遠時用度數(shù)低的。單眼視力是兩眼中僅依賴視敏度高的一眼行使功能，另一眼逐漸廢用并產(chǎn)生弱視，且易呈外斜。二、屈光參差的原因（一）遠視的消退：1、由眼軸發(fā)育不平衡引起屈光參差：出生時，平均眼軸長為17.9mm，但角膜和晶狀體有較強屈光力（即曲率半徑較?。@時的平均屈光不正為遠視+1.50D,在3歲時，眼軸長為23mm,屈光不正為遠視+2.00D，從314歲，眼軸長只增加1mm，但伴隨角膜和晶狀體變扁平，使屈光力和眼軸長之間獲得脆弱的平衡，在小孩眼軸增長過程不平衡，即引起屈光參差。2、遠視的小孩，由于年齡增長，眼軸長增加，遠視有消退的趨勢，如果兩眼遠視消退不平衡，引起屈光參差。（二）近視的增加：不論是先天性高度近視或后天獲得的普通近視，在近視加深過程，兩眼發(fā)展不平衡。 （三）由外傷、手術(shù)、疾病等引起：外傷主要是穿孔性外傷或不太嚴重的化學傷后引起的疤痕；手術(shù)主要是白內(nèi)障摘除；疾病以角膜潰瘍，特別是樹枝狀角膜潰瘍或眼底病，如黃斑水腫等常引起較明顯的屈光參差。經(jīng)過計算，平行光線照射在原為正視眼的無晶體眼球上，結(jié)像在角膜后31mm處，說明該眼失去約10.00D的凸透鏡。三、屈光參差的癥狀（一）雙眼視覺：存在輕微的屈光參差者，多數(shù)人得到雙眼視覺，但屈光參差最高不能超過6D，越此數(shù)值便不能產(chǎn)生雙眼視覺。Carlton和Madigan認為，兩眼存在0.25D的屈光參差時，則在兩眼視網(wǎng)膜上的影像差為0.5%，我們能忍受的兩眼視網(wǎng)膜最大的影像差為5%，超過此數(shù)值，則發(fā)生雙眼影像融合的困難。具有屈光參差的兩眼注視目標時，運用相同度數(shù)的調(diào)節(jié)力，因此，兩眼中永遠有一只眼的視力是模糊不清的，病人在不自覺中將模湖不清的網(wǎng)膜影像加以抑制，這樣，可造成所謂交替視力。（二）交替視力：它是當兩只眼的視力敏感度不過于低時才有可能產(chǎn)生的現(xiàn)象。如一眼正視或輕度遠視，而另一眼為輕度近視，這種病人在看遠時，習慣地用正視或輕度遠視的眼，看近時用近視的眼，兩眼擔負不同的功能。具有交替視力的人很少使用調(diào)節(jié)，因而少有眼疲勞癥狀。如果兩眼屈光參差太大，不論看遠或看近，只能用視力好的眼，成為單眼視力。（三）單眼視力：在兩眼中僅能使用視力敏感度高的一眼，另一眼被抑制廢用，進而產(chǎn)生廢用性弱視。為了避免或補救屈光不正度數(shù)高的眼球不致發(fā)生弱視，必須及早將其屈光度加以矯正。（四）斜視：屈光參差本身不會引起斜視，提示周邊融合的存在及其重要性，盡管兩眼存在影像不等和像的清晰度不等，在一眼的中央?yún)^(qū)影像可被抑制和產(chǎn)生廢用性弱視，但周邊網(wǎng)膜仍保持融合能力，維持眼球處于正常眼位。如果屈光參差患者發(fā)生斜視，多數(shù)還有其他因素，如“好眼”，還有屈光不正或兩眼間存在散光性屈光參差。在屈光參差顯著時，屈光度高的一眼視敏度很低，視力模糊，并通常傾向弱視，此時如無適當?shù)闹委煟跻暤恼米兊梅蛛x而成斜視；這種斜視在近視性屈光參差中更容易發(fā)生，臨床上稱為廢用性斜視。近視性屈光參差引起的斜視常是單眼的，即屬固定性斜視，視功能差的一眼發(fā)生外斜。（五）弱視：在1950年，Lyle聲稱屈光參差的深度和弱視程度是一致的,以后的研究否認了這觀點，Helveston等人認為屈光參差的程度和弱視深度無關(guān)，但弱視深度和屈光參差出現(xiàn)的年齡卻有一定的關(guān)系，屈光參差發(fā)生的年齡越小，弱視程度越深，所以,弱視是一個預防的問題。如屈光參差能在幼年得以矯正，則可維持有用的視力。如在屈光參差的同時存在斜視容易發(fā)生斜視，弱視程度也傾向較嚴重。在近視性屈光參差中發(fā)生弱視的可能性較少，其原因是屈光度高的一眼，在一定的近距離仍可得到清晰的影像，不致完全廢用，此外，這種屈光參差發(fā)生的年齡常較晚。四、屈光參差類型： 屈光參差臨床上一般分為兩大類：1.從屈光參差的類型分為：(1)單純性屈光參差：單純遠視性屈光參差；單純近視性屈光參差；單純散光性屈光參差。(2)復性屈光參差：復性遠視參差；復性近視參差；復性散光參差；混合性屈光參差。2.按引起屈光參差原因分為：(1)發(fā)育性屈光參差；(2)繼發(fā)性屈光參差。 單純性屈光參差 :又稱絕對性屈光不等。即一眼為正視，另一眼為近視或遠視、散光者，包括單純近視參差、單純遠視參差、單純散光性參差。 復性屈光參差 :又稱相對性屈光不等。即兩眼均為遠視、近視或散光，但程度不同者。包括復性遠視參差、復性近視參差、復性散光性參差。 混合性屈光參差 :即一眼為遠視，另一眼為近視，或一眼為近視，另一眼為單純性散光?；旌闲陨⒐鈪⒉?:即兩眼分別具有不同性質(zhì)不同度數(shù)及軸向的散光。發(fā)育性屈光參差 : 由兩側(cè)眼球發(fā)育程度不等引起的雙眼屈光度大于3D者，包括遠視的消退、近視的發(fā)展或先天性疾病引起的屈光參差。例如Duane氏綜合征五、屈光參差的處方原則：（一） 盡可能建立雙眼視覺（二） 雙眼視不能建立的，盡可能建立交替視（三） 交替視也不能建立的，盡可能保持正常眼位1.雙眼均為近視眼。單眼矯正視力都可以達到1.0(5.0)以上,配遠用眼鏡時 如果雙眼不出現(xiàn)復視，可以完全矯正。若出現(xiàn)復視，應適當減少(最多可以減2.50D)高度眼的度數(shù)。低度眼不減度數(shù)，完全矯正。使雙眼視力避免復視，保持一定的立體視覺，正常眼位（防止斜視），防止高度眼度數(shù)進一步發(fā)展。如果高度眼最高矯正視力低于0.2,可以將高度眼度數(shù)減到與低度眼相同。使左右鏡片厚度、重量相等，配戴美觀舒適。如果屈光參差太大，立體視覺太差，無法完成某些需要精確定位的工作（如開車、打球、外科手術(shù).）,應當配隱形眼鏡?；蚪o高度近視眼配隱形眼鏡，矯正屈光參差部分近視度，用框架眼鏡矯正雙眼其余部分近視度。同樣不會產(chǎn)生復視?；謴土己玫牧Ⅲw視覺。2.一眼近視另一眼正視（無屈光不正眼）。對近視眼盡量矯正提高視力，只要不產(chǎn)生復視，配遠用眼鏡，形成好的雙眼視力有利于保持和建立立體視覺和正常的眼位，防止形成交替視力，喪失立體視覺。如果生活和工作需要長時間近用眼，應當及時配近用眼鏡，防止屈光參差進一步擴大。近視眼配隱形眼鏡，可以完全矯正，遠、近視力正常，不會產(chǎn)生復視。3.一眼近視另一眼為遠視。如果單眼矯正視力都可以達到1.0以上，配遠用眼鏡時，遠視眼應完全矯正，近視眼適當（不完全）矯正。使雙眼視力不低于單眼視力，防止兒童遠視眼弱視和斜視，立體視覺正常，避免形成雙眼交替視力。如果遠視眼矯正視力低于0.8，雙眼完全矯正后，雙眼視力不低于近視眼視力，應完全矯正。若雙眼已經(jīng)形成交替視力，應不完全矯正近視眼,使近視眼不在發(fā)展。4.雙眼均為遠視眼。如果雙眼矯正視力接近，雙眼視力不低于單眼視力，可以完全矯正。否則應提高低度眼矯正度數(shù)（產(chǎn)生輕度近視視覺），降低低度眼視力，消除復視。如果高度眼矯正視力明顯低于低度眼，且低于0.2，應降低高度眼鏡片度數(shù)2.50度，使高度眼不起作用，雙眼度數(shù)接近，使遠用眼鏡配戴美觀舒適。5.一眼正視，一眼遠視。遠視眼完全矯正后，如果雙眼視力高于單眼視力，應完全矯正。如果雙眼視力低于單眼視力，遠視眼可以不矯正（不可以低度矯正，防止視疲勞）；如果遠視眼矯正視力高于0.8應完全矯正，給正視眼加度數(shù)，使正視眼形成輕度近視視覺，雙眼視力和立體視覺正常。防止遠視眼形成廢用性弱視和斜視。6.雙眼散光度屈光參差。完全矯正（個別情況例外）。六、病例分析案例1張某，23歲，在校大學生，眼鏡磨損嚴重，由同學陪同前來配鏡，主訴度數(shù)比較復雜，眼鏡不好配；問診發(fā)現(xiàn)，該顧客自幼戴鏡，且兩眼度數(shù)相差較大，且距離感比較差。查舊鏡R:-7.00DS,視力0.2，L:-4.00DS,視力0.8，PD64mm,經(jīng)過驗光，R:-10.00DS,視力1.0，L:-4.00DS,視力1.0，PD64mm. 做四燈器檢查后發(fā)現(xiàn)右眼抑制。顧客戴試戴架極度不適，降到R:-7.00DS，L:-4.00DS無不適，讓顧客戴鏡看書（雙眼同視），無不適，用擋眼板遮左眼，沒有感覺，再遮右眼，顧客感覺字體突然模糊，繼而慢慢變得清楚。由此判斷顧客原處方為交替視處方，所以導致看遠時右眼抑制，但因為有良好的交替視，所以雙眼矯正視力良好。后又為顧客做眼表健康檢查，沒有隱形眼鏡禁忌癥，考慮到學生的經(jīng)濟承受能力，最后處方為：隱形眼鏡+框架眼鏡，隱形眼鏡，R:-5.50,L:PL,框架眼鏡，R:-4.00DS,L:-4.00DS,PD64mm,重新試戴，雙眼視力都達到1.0，看近無不適，看書時間稍久了有疲勞感，建議看書時加大休息頻率。眼鏡配好后，兩邊厚度相當，重量相當，和舊鏡比，又舒服又好看，且視力又好，顧客很滿意。后回訪，沒有什么問題，看書疲勞癥狀減輕，距離感增強。4個月后來店復查，視力良好，且右眼抑制解除。案例2杜某，30歲，個體老板，主訴視力一直很好，從來沒有帶過眼鏡，最近考駕照體檢，發(fā)現(xiàn)右眼視力1.2，左眼看最大的視標都困難，來店里驗光，看看是怎么回事。經(jīng)過驗光，R:+0.50DS,視力1.2，L:-3.75DS,視力0.7，PD66,四燈器檢查左眼抑制.戴試戴架為顧客試戴，看東西重影，頭暈。分別遮蓋左右眼，癥狀都會消失。在試戴架上為顧客做度數(shù)調(diào)整，將左眼度數(shù)逐步降低，降至-1.75DS時重影消失，試戴還是不舒服，將右眼度數(shù)將為平光，感覺和沒有戴眼鏡一樣，查視力表，右眼視力1.2，左眼視力0.1可分辨，0.2模糊，讓顧客看報紙，左右分別遮蓋，右眼比較清楚。后給處方R:PL,L:-1.75DS,PD66mm,建議顧客正常佩戴，看近時可用鏡布將右眼鏡片包裹，盡量用左眼去看，以維持左眼的視力。三個月后復查，遠視力沒有變化，看遠左眼抑制，看近用擋眼板遮右眼，沒有感覺，再遮左眼，顧客感覺字體突然模糊，繼而慢慢變得清楚，顧客交替視建立。囑咐顧客繼續(xù)佩戴，并定期復查，以維持現(xiàn)狀。一青年教師驗光時訴：“以往在幾個地方，無論怎么配，從未看到正常視力。”該教師原配框架鏡右眼-8.0DS時，視力0.3；左眼-8.0DS，視力0.4；經(jīng)詳細查其右眼近-13.0D，逐漸給其增加試片度數(shù)到-13.0DS時，視力達到正常5.0；左眼-7.5DS-2.5DC70度，試片給足后視力也到1.0。應用隱形鏡和框架鏡組合：取右眼度數(shù)9.0D換成-8.0DS，取左眼度數(shù)5.5D換成-5.0DS軟性隱形鏡，外配一副右眼-4.0