經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的手術(shù)配合.doc

經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的手術(shù)配合 摘要：目的 把握經(jīng)腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的手術(shù)護理要點，保證患者手術(shù)安全順利，減少或避免術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。方法 施行32例腹膜后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)護理配合，并總結(jié)術(shù)中護理配合經(jīng)驗。結(jié)果 32例手術(shù)病例手術(shù)安全順利，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，痊愈出院。結(jié)論 術(shù)前患者、物品準備；保證儀器、設(shè)備的性能完好；成功建立后腹膜間隙；保持手術(shù)野清晰；器械護士術(shù)中超聲刀的熟練拆裝、有效使用，快速、準確器械配合；術(shù)中巡回護士正確調(diào)節(jié)各種儀器設(shè)備、及時提供所需特殊用品及嚴密的病情觀察等，對于手術(shù)的順利進行，縮短手術(shù)時間，保證患者安全，防止皮下氣腫、腹腔內(nèi)腹膜后臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生有重要的作用。 關(guān)鍵詞：后腹腔鏡； 腎癌根治； 術(shù)中護理 腎癌根治術(shù)包括腎臟、腫瘤、淋巴組織、腎周圍脂肪、腎上腺、輸尿管上段做整體切除。1990年Clayman等完成首例腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，近20年的臨床實踐證明與同期開放性手術(shù)相比，腹腔鏡腎癌根治術(shù)的切口小損傷小、切口疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、患者滿意度高等優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療局限性腎癌根治術(shù)的標準術(shù)式。2010年6月2013年8月，我院對32例局限性腎癌患者實施了腹膜后腹腔鏡腎癌根治切除術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)護理配合體會報告如下： 1 臨床資料 本組32例，年齡4672歲，男24例，女8例，腎癌分期為T1T2N0M0， 腫瘤直徑46.2?，術(shù)前B超、CT、IVP檢查明確診斷，對側(cè)腎功能及總腎功能正常。手術(shù)時間1.52.5h，平均2h，術(shù)中失血50150ml，平均80ml，手術(shù)全部成功，患者術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后824h進食，2448h下床活動，住院后57d痊愈出院。 2 手術(shù)步驟 2.1 建立氣腹 協(xié)助醫(yī)生分別建立供插入電凝鉤、超聲刀等手術(shù)器械的手術(shù)通道（A點），供插入腹腔鏡的觀察鏡通道（B點），及供插入無損傷抓鉗、吸引器以牽引暴露操作對象的顯露通道（C點）。 2.2 處理腎旁脂肪 沿腎蒂脂肪淺面與腹橫肌隔肌間疏松組織間隙及側(cè)椎筋膜表面剝離腎旁脂肪，使后腹腔容積增大及避免術(shù)中因腎旁脂肪下垂墜入術(shù)野妨礙手術(shù)。 2.3 處理腎血管 游離腎動、靜脈，用 Hemo- lock血管夾（10mm ）阻斷腎動、靜脈，血管夾放置位置要準確，并切斷腎動、靜脈。游離腎周筋膜。 2.4 處理輸尿管 腎周筋膜外游離輸尿管至髂嵴水平，切開腎周筋膜，分離輸尿管，用Hemo- lock血管夾及鈦夾夾閉并在兩夾之間切斷。 2.5 取出標本 將標本置于標本袋內(nèi)后，將A點切口延長56cm，將標本取出，觀察手術(shù)野有無出血，于髂嵴上緣2cm放置引流管，清點器械、紗方等正確無誤后逐層縫合切口的肌層、筋膜、皮膚（B點及C點切口無需縫合筋膜，只縫合皮膚）。 3 護理配合 3.1 術(shù)前準備 3.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d查閱病歷，了解患者一般情況，目前患者的護理要點，精神狀態(tài)及疾病的認知程度，解除恐懼心理，取得患者配合。 3.1.2 儀器設(shè)備及器械準備 術(shù)前準備好監(jiān)視器、攝像機、冷光源、超聲刀、CO2氣腹機、高頻電刀等，確保性能良好。腔內(nèi)操作鉗（無操作抓鉗、持鉗、分離鉗、剪刀）等，穿刺鞘，轉(zhuǎn)換器，30窺鏡，鈦夾，電凝線，Hemo- lock血管夾鉗、超聲刀工作手柄及刀頭等。凡產(chǎn)品說明能用高壓蒸汽滅菌的器械均采用高壓蒸汽滅菌，不能者如超聲刀等采用低溫等離子消毒滅菌。詢問手術(shù)醫(yī)生術(shù)中是否需要其他特殊物品和器械。 3.2 術(shù)中配合 3.2.1 安全核查及麻醉配合 按照安全核查單各項要求麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護士三方核查無誤簽名，用1822G靜脈留置針在上肢建立靜脈通路，配合麻醉醫(yī)師進行氣管插管全身麻醉。 3.2.2 放置手術(shù)體位 麻醉成功后，將患者置于傳統(tǒng)腰部手術(shù)體位，協(xié)助患者行健側(cè)臥位，將腰橋搖高810 cm，電刀負極板橫向貼于下側(cè)大腿部，上腿伸直，下腿稍彎曲，兩腿之間墊軟枕，注意保護骨突部并用約束帶固定，松緊合適，以容下兩指為宜，檢查確認體位是否安全舒適，以防止肢體受壓。 3.2.3 連接各類導(dǎo)線、導(dǎo)管并開機 器械護士提前1520min洗手，將已消毒好的腔鏡器械按要求安裝好。巡回護士將監(jiān)視器械擺在手術(shù)床前端，調(diào)整好角度，與器械護士配合，正確連接腹腔鏡鏡頭、氣腹導(dǎo)管、光導(dǎo)纖維、超聲刀等，確認連接無誤后開機，開機順序為氣腹機、電凝器、監(jiān)視器、攝像機、冷光源（手術(shù)結(jié)束關(guān)機順序相反）。根據(jù)需要調(diào)節(jié)CO2流量，以12L/min為宜，待注入2L左右且患者血壓、心律平穩(wěn)，改為高流量充氣，直至腹內(nèi)壓達到1.61.9kPa（1214mmHg）1。調(diào)節(jié)好高頻電刀參數(shù)，做好超聲刀的測試工作，使之處于正常工作狀態(tài)。 3.2.4 腔鏡器械臺面保管及傳遞 器械護士應(yīng)將臺上器械擺放有序，保管好手術(shù)臺上的腹腔鏡器械，防止掉落手術(shù)臺影響手術(shù)的順利進行及造成器械損壞。精力集中，隨時觀察手術(shù)進行情況，并根據(jù)手術(shù)進程準確、快速傳遞需要的手術(shù)器械。 3.2.5 術(shù)中病情觀察 嚴密監(jiān)測患者生命體征，要防止因CO2蓄積而引起的低氧血癥及心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。密切觀察手術(shù)過程，隨時調(diào)整顯示器的亮度、對比度及電凝的功率。 3.3 術(shù)后處置 3.3.1 檢查交接及術(shù)后訪視 手術(shù)結(jié)束后清潔患者身體，檢查評估皮膚情況，妥善固定輸液管、引流管、尿管等，同麻醉醫(yī)師共同護送患者入麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇，與麻醉恢復(fù)室的護士交接患者術(shù)中情況。術(shù)后1d內(nèi)行術(shù)后訪視，評價術(shù)中護理效果。 3.3.2 及時清洗器械 每臺手術(shù)結(jié)束后拆開所有能拆卸部分，先用清水沖凈血跡和污垢，再用超聲清洗設(shè)備清洗30min以上，然后用軟毛刷再進行徹底刷洗。有管腔的最好用高壓水槍強力吸洗。 4 體會 4.1 做好術(shù)前訪視，增加患者信心 根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度采取不同的交流方式與患者溝通交流，進行針對性心理疏導(dǎo)，用自己的知識和經(jīng)驗向患者講解手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前注意事項、麻醉配合、手術(shù)配合，解答所提問題，消除或減輕患者對手術(shù)的焦慮，增加患者手術(shù)治療信心，取得患者配合。 4.2 保證腔鏡器械、儀器設(shè)備性能完好 后腹腔鏡手術(shù)主要依賴儀器設(shè)備，其狀態(tài)好壞直接影響手術(shù)效果2。因此術(shù)前巡回護士應(yīng)準備好所需的儀器、設(shè)備并安置到位，提前檢查確保其性能良。熟悉各設(shè)備的線路連接，參數(shù)設(shè)置以及相互間的配套使用。器械護士應(yīng)熟悉所有手術(shù)器械性能、拆裝方法，術(shù)中做到快速、準確無誤傳遞器械。 4.3 有效建立后腹膜間隙是手術(shù)成功的關(guān)鍵3 目前我院醫(yī)生采用的是直接用手擴張形成后腹膜間隙。先切開皮膚，以血管鉗鈍性分離進入后腹腔，醫(yī)生用手指伸入腹膜后分離擴張形成后腹膜間隙，這樣的切口較大，會有漏氣現(xiàn)象，增大了術(shù)中形成皮下氣腫的機會，這時需要器械護士協(xié)助用線縫12針收緊切口，防止漏氣縮小手術(shù)空間影響手術(shù)醫(yī)生視野操作及漏氣引起患者皮下氣腫。 4.4 保持手術(shù)野清晰，保證手術(shù)順利進行。 扶鏡是視野顯露清晰的重要一環(huán)。扶鏡者始終對準手術(shù)操作區(qū)域，避免血液沾上鏡頭，及時用碘伏擦拭鏡頭上的污物，掌握手術(shù)步驟，領(lǐng)會術(shù)者的操作意圖。進行組織電切和電凝時，會產(chǎn)生煙霧，此時可以放開穿刺鞘的側(cè)孔，放出煙霧，保持手術(shù)野清晰。處理腎動、靜脈時先處理結(jié)扎腎動脈，再處理腎靜脈，且兩者間有一段時間間隔，這樣可以減少術(shù)中出血，又可使腎臟體積減少使后腹腔操作空間相對增大。有效利用電凝及超聲刀止血、吸引器吸血保持手術(shù)野清晰。 4.5 巧用手術(shù)切口無菌保護膜（腦型）保護手術(shù)切口及防止腔鏡手術(shù)器械掉落。 因腹腔鏡手術(shù)器械均為長條形，醫(yī)生在操作過程中取、放于手術(shù)區(qū)周圍時極易滑落，造成器械污染或損壞，嚴重影響手術(shù)正常進行。為了保證器械不滑落及手術(shù)醫(yī)生方便取用手術(shù)器械，我們在手術(shù)常規(guī)鋪完無菌巾后，將手術(shù)切口無菌保護膜（腦型45cm45cm）的口袋下端扎緊，有口袋的一端貼于手術(shù)者對側(cè)無菌巾上，無口袋的貼于手術(shù)切口區(qū)域，將腹腔鏡手術(shù)器械、超聲刀頭等頭端向下手柄端向上袋內(nèi)保存，這樣即保護手術(shù)區(qū)切口，又方便手術(shù)醫(yī)生取用器械及手術(shù)器械的掉落影響手術(shù)進程。 4.6 保持超聲刀持續(xù)有效使用。 整個手術(shù)過程超聲刀的利用頻率最高，超聲刀在切割組織時，有少量的焦痂隨著在刀頭里，這時會影響手術(shù)的止血、組織的分離及手術(shù)時間的長短。器械護士可以每隔1015min或焦痂多影響手術(shù)時，把刀頭浸在水中，踩腳控開關(guān)并輕抖動，把刀頭里的組織和血塊沖出，保證超聲刀持續(xù)有效使用。 4.6 術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測循環(huán)功能、SPO23及注意保暖。 后腹膜腔大量脂肪和結(jié)締組織的分離導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面較大，可以加速CO2的吸收，術(shù)中應(yīng)嚴密監(jiān)測循環(huán)功能及SPO2，巡回護士及麻醉醫(yī)生應(yīng)隨時嚴密監(jiān)測患者生命體征，對老年人或有心血管疾病史的患者要防止因CO2蓄積而引起低氧血癥用心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，也可同時采用有創(chuàng)血壓、Pao2、血氣分析等針對性的實時監(jiān)測，麻醉過程中可根據(jù)生理變化及時調(diào)整。氣腹時間過長會造成體溫下降4，手術(shù)過程中要注意患者保暖、加強體溫監(jiān)測。 4.7 做好腹腔鏡手術(shù)儀器設(shè)備及器械的消毒滅菌、保管、保養(yǎng)。 腹腔鏡手術(shù)操作中，操作器械很多、構(gòu)造精細、價格昂貴、容易發(fā)生故障和損壞。器械的消毒原則上即要達到滅菌要求，又要減輕其損壞和老化；特別要注意的是每一類器械要始終采取一種消毒方法，否則會加速器械的老化和損壞5。攝像頭光纜應(yīng)避免墜地損壞，將攝像頭保護帽蓋上，禁止用手直接觸摸攝像頭；窺鏡鏡面用95%的酒精棉塊清潔后軟布擦干，保護帽套住；超聲刀頭用完后宜馬上清洗，清洗刀芯時用軟布輕擦，切忌用刷子刷洗，以免損傷硅膠環(huán)，影響功能；各種導(dǎo)線避免折直角彎、扭曲、受壓。鏡鏡器械應(yīng)有專人保管、定期檢查保養(yǎng)，有效地延長器械的使用壽命，節(jié)省費用。 參考文獻： 1那彥群，郭震華主編.實用泌尿外科學M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.