外科學(xué)總論_麻醉201X

第六章麻醉Anesthesia 趙繼波河北北方學(xué)院附屬第一學(xué)1 第一節(jié)緒論 Introduction 基本概念 目的要求 1 掌握麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前用藥 麻醉期生理變化監(jiān)測(cè)和麻醉后管理 2 掌握麻醉的分類 了解全麻的基本理論和常用全麻藥的藥理學(xué)特性 熟悉全麻的常用方法 掌握全麻期間常見并發(fā)癥及處理 3 掌握氣管插管的適應(yīng)癥 4 掌握常用局麻藥的使用劑量和應(yīng)用范圍 局麻藥過敏 毒性反應(yīng)的常見原因 臨床表現(xiàn) 預(yù)防和處理 掌握常用的局麻方法 5 掌握蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥 常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理 6 熟悉癌癥疼痛治療的常用方法 掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 2 麻醉 Anesthesia 運(yùn)用藥物或其他方法使人體局部或全身暫時(shí)失去感覺鎮(zhèn)痛 Analgesia 運(yùn)用藥物或其他方法使病人減輕或消除疼痛麻醉學(xué) Anesthesiology 是一門研究臨床麻醉 生命機(jī)能調(diào)控 重癥監(jiān)測(cè)治療和疼痛診療的科學(xué) 3 臨床麻醉 麻醉學(xué) 重癥監(jiān)測(cè)治療 疼痛診療 急救醫(yī)學(xué) 4 19世紀(jì)中葉以前解決手術(shù)疼痛的辦法 冷凍 轉(zhuǎn)移注意力 放血和休克 棒擊 酒精中毒 按壓外周神經(jīng)和血管 中藥和針灸 5 A 上臂手術(shù) 分散注意力 1205年 B 酒精麻醉 中世紀(jì) 后漢書 華佗傳 公元200年 華佗 麻沸散 1842年3月30日 CrawfordW Long家庭醫(yī)師在美國Jefferson Georgia為JamesM Venable吸入乙醚切除頸部的包塊 但當(dāng)時(shí)沒有發(fā)表 現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展 1846年10月16日Boston牙醫(yī)Morton在麻省總醫(yī)院成功地實(shí)施了乙醚 是外科歷史上的里程碑 標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生 作者 RobertHinckley 1882年 WilliamT G Morton 1819 1868 1853年英國產(chǎn)科醫(yī)生Dr JamesY Simpson開始應(yīng)用氯仿麻醉 為維多利亞女皇助產(chǎn) 可能是目前所說的無疼分娩 生下王子 氧化亞氮 笑氣 在1772年已制成 1799年有人描述了其麻醉性能 真正運(yùn)用是1844年 20世紀(jì)30年代以前 吸入麻醉發(fā)展緩慢 至1972年安氟醚的問世 掀開了吸入麻醉新的一頁 1884年Koller用Cocaine用作局麻 1885年開始硬脊膜外麻醉 1920年開始運(yùn)用氣管內(nèi)插管技術(shù) 是現(xiàn)代麻醉標(biāo)志性技術(shù) 1942年箭毒作為肌松藥物用于臨床麻醉 解決了肌肉松弛問題 1943年合成了利多卡因 這是繼1905年普魯卡因后的又一發(fā)展 上一世紀(jì)五十年代 心內(nèi)直視手術(shù)開始起步與發(fā)展 上一世紀(jì)八九十年代 麻醉學(xué)有突飛猛進(jìn)的發(fā)展 麻醉藥物 麻醉技術(shù) 麻醉設(shè)備與監(jiān)測(cè)手段更具現(xiàn)代化 目前 麻醉工作者已由本科 碩士生 博士生擔(dān)任 二級(jí)以上醫(yī)院已有獨(dú)立完整的麻醉科 現(xiàn)代麻醉的場景 安全 局部浸潤麻醉 臨床麻醉方法分類 麻醉實(shí)施應(yīng)遵循的原則1 安全 是首要問題 不能因 治病 而 丟命 安全 依賴于最基本的兩條 第一是 物 因素 具備循環(huán)呼吸驟停搶救的基本設(shè)備和物品 包括氧氣 麻醉機(jī) 氣管插管用具 吸引器 心電監(jiān)護(hù)儀 除顫儀 常用急救藥品等 第二是 人 因素 麻醉者應(yīng)熟練掌握麻醉的基本理論 基礎(chǔ)知識(shí)和操作技能 有基本的心肺腦復(fù)蘇概念及操作技能 對(duì)患者術(shù)前基本情況能做出客觀評(píng)價(jià) 第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥PreanestheticPreparationandMedication 術(shù)前訪視內(nèi)容個(gè)人史過去史治療用藥史外科疾病史以往麻醉手術(shù)史今次手術(shù)情況內(nèi)科疾病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 7 一 麻醉前的病情評(píng)估 ASA AmericanSocietyofAnesthesiologists 分級(jí)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 8 二 麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng) 一 糾正或改變病理生理狀況 貧血 使血紅蛋白達(dá)到80g L以上 使血清白蛋白達(dá)到30g L以上 容量不足 脫水 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 心衰 肺部感染 停止吸煙至少兩周 應(yīng)用有效抗生素治療3 5天 高血壓 SBP 180mmHg DBP 100mmHg較安全 糖尿病 不高于8 3mmol L 尿糖低于 尿酮體陰性 等 二 麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng) 二 心理方面的準(zhǔn)備 術(shù)前訪視 請(qǐng)心理學(xué)專家會(huì)診三 胃腸道的準(zhǔn)備 成人禁食8 12h 禁飲4h 小兒禁食4 8h 禁水2 3h 急診手術(shù)按飽胃處理 9 二 麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng) 四 麻醉設(shè)備 用具及藥品的準(zhǔn)備 全能麻醉機(jī) 麻醉車 10 三 麻醉前用藥 一 麻醉前用藥的目的1 鎮(zhèn)靜 安定 苯巴比妥 咪達(dá)唑侖2 提高病人的痛閾和鎮(zhèn)痛 嗎啡 度冷丁3 抑制腺體分泌 抗膽堿藥如阿托品 東莨菪堿4 消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射 阿托品 二 藥物選擇 1 全麻病人 鎮(zhèn)靜藥 鎮(zhèn)痛藥 抗膽堿藥 2 椎管內(nèi)麻醉 鎮(zhèn)靜藥 抗膽堿藥 3 準(zhǔn)備選用異丙酚或硫噴妥鈉全麻者應(yīng)使用足量的阿托品 4 冠心病和高血壓病人的鎮(zhèn)靜藥用量可適當(dāng)增加 心瓣膜病 心功較差的患者麻醉前用藥應(yīng)減量 抗膽堿藥以東莨菪堿為宜 5 一般狀況差 年老體弱 惡病質(zhì)和甲低者術(shù)前用藥應(yīng)減量 6 年輕體壯或甲亢患者 術(shù)前用藥應(yīng)增加 甲亢或發(fā)熱患者禁用抗膽堿藥 7 術(shù)前用藥一般于術(shù)前30 60分鐘肌注 術(shù)前一天晚上睡前口服鎮(zhèn)靜催眠藥 三 常用藥物 1 安定鎮(zhèn)靜藥 具有鎮(zhèn)靜 催眠 抗焦慮及抗驚厥作用 對(duì)局麻藥的毒性反應(yīng)也有一定的防治作用 地西泮 5 10mg肌注 咪達(dá)唑侖 肌注0 4 0 08mg kg 三 常用藥物 2 催眠藥 具有鎮(zhèn)靜 催眠 抗驚厥作用 苯巴比妥 肌注0 1 0 2g 三 常用藥物 3 鎮(zhèn)痛藥 具有鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用 與全麻藥有協(xié)同作 減少麻醉藥用量 椎管內(nèi)麻醉時(shí)作為輔助用藥 能減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng) 嗎啡 肌注0 1mg kg 度冷定 哌替定 肌注1mg kg 三 常用藥物 4 抗膽堿藥 阻斷M膽堿能受體 抑制腺體分泌 解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮對(duì)心臟的抑制作用 阿托品 0 01 0 02mg kg肌注 東莨菪堿 0 2mg 0 6mg肌注 11 第三節(jié)全身麻醉 GeneralAnesthesia 概念全身麻醉 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈 肌肉注射進(jìn)入體內(nèi) 產(chǎn)生CNS的抑制 臨床表現(xiàn)為神志消失 全身痛覺喪失反射抑制和一定程度的肌肉松弛 12 一 全身麻醉藥 一 吸入麻醉藥Inhaledanesthesia 麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi) 產(chǎn)生全身麻醉作用 稱為吸入麻醉 Inhaledanesthetics 經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)產(chǎn)生全身麻醉的藥物稱為吸入麻醉藥 吸入麻醉藥分類 Classification 1 揮發(fā)性吸入麻醉藥 烴基醚 乙醚 雙乙烯醚 乙基乙烯醚鹵代烴基醚 甲氧氟烷 安氟烷 異氟烷 七氟烷 地氟烷等 鹵烴 氟烷 三氯乙烯 氯仿等 2 氣體吸入麻醉藥 氧化亞氮 乙烯 環(huán)丙烷 13 1 理化性質(zhì)與麻醉性能 分配系數(shù) partitioncoefficient 是指在一定大氣壓和溫度條件下 麻醉藥分壓在兩相中達(dá)到平衡時(shí)的麻醉藥濃度比 油 氣分配系數(shù)的大小則反應(yīng)吸入麻醉藥的強(qiáng)度大小 血 氣分配系數(shù)則反應(yīng)吸入麻醉藥可控性的好壞 Cg Cb blood gas MAC與其油 氣分配系數(shù)呈負(fù)相關(guān) 14 MinimumAlveolarConcentration 指在一個(gè)大氣壓下 某種吸入麻醉藥與純氧同時(shí)吸入時(shí) 能使一半的病人在切皮時(shí)不發(fā)生搖頭 四肢運(yùn)動(dòng)等反應(yīng)時(shí)的最低肺泡濃度 MAC是吸入麻醉藥比較的效價(jià)指標(biāo) 最低肺泡有效濃度 MAC 15 不同吸入麻醉藥在不同組織中的溶解度即分配系數(shù) 2 3 30 55 52 36 61 62 49 脂肪 血 1 4 19 53 9 94 98 5 825 224 65 油 氣 0 46 0 42 0 63 1 4 1 91 13 2 3 12 1 血 氣 105 7 25 1 71 1 15 1 68 0 16 0 77 1 92 MAC 氧化亞氮 地氟烷 七氟烷 異氟烷 安氟烷 甲氧氟烷 氟烷 乙醚 吸入麻醉藥在機(jī)體內(nèi)外間的轉(zhuǎn)運(yùn) 第三節(jié) 16 2 影響肺泡藥物濃度的因素 通氣效應(yīng)濃度效應(yīng) FI 心輸出量 CO 血 氣分配系數(shù) 麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差 FA V 3 代謝和毒素 主要代謝場所是肝 細(xì)胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶 能加速藥物的氧化代謝過程 衡量藥物的毒性涉及到其代謝率 代謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性 吸入麻醉藥的理化性質(zhì) 17 4 常用吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn) 乙醚 安全性高 作用完善 但易燃易爆 污染環(huán)境 氟烷 麻醉效能強(qiáng) 氣味香適合于小兒誘導(dǎo) 但心肌抑制強(qiáng) 與腎上腺合用可致心率失常 反復(fù)使用者可致肝損害 甲氧氟烷 麻醉效能強(qiáng) 但血 氣分配系數(shù)大 誘導(dǎo)慢 可控性差 代謝產(chǎn)物腎臟毒性 七氟醚 血 氣分配系數(shù)小 麻醉后清醒迅速 清醒時(shí)間成人平均為10分鐘 小兒為8 6分鐘 氣味香適合于小兒誘導(dǎo) 但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定 遇鹼石灰易分解 價(jià)格昂貴 18 吸入麻醉藥的優(yōu)缺點(diǎn) 地氟醚 血 氣分配系數(shù)小 誘導(dǎo)快 幾乎全部由肺排出 其體內(nèi)代謝率極低 因而其肝 腎毒性很低 但沸點(diǎn)低 需特殊揮發(fā)罐 價(jià)格昂貴 應(yīng)用受限 安氟醚 異氟醚 血 氣分配系數(shù)小 誘導(dǎo)快 代謝少 對(duì)肝腎影響小 應(yīng)用廣泛 氧化亞氮 血 氣分配系數(shù)小 可控性好 但麻醉效能低 易缺氧 影響VB12的利用 靜脈注射進(jìn)入體內(nèi) 通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物 稱為靜脈麻醉藥 intravenousanesthetics 其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)快 對(duì)呼吸道無刺激 無環(huán)境污染 二 常用靜脈麻醉藥 19 1 硫噴妥鈉 sodiumpentothal 超短效巴比妥類靜脈全麻藥作用機(jī)制 增強(qiáng)GABA的抑制作用 影響突觸傳導(dǎo) 抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng) 麻醉誘導(dǎo) 5mg kg 麻醉維持 每次50 100mg 少用 抗驚厥 腦保護(hù) 30 40mg 強(qiáng)堿性 pH10 11 不易與酸性藥物混合 常用濃度為2 5 靜脈注射后 首先到達(dá)血管豐富的腦組織 繼而分布到肝腎等臟器 并逐漸移行于脂肪組織內(nèi)積存 可降低腦代謝率及氧耗量 降低腦血流和顱內(nèi)壓 是顱腦手術(shù)麻醉時(shí)的主要藥物 對(duì)呼吸中樞有選擇性抑制作用 有呼吸道阻塞或呼吸困難者禁忌應(yīng)用 有抑制交感神經(jīng)而興奮副交感神經(jīng)的作用 可激發(fā)喉痙攣或支氣管痙攣 是良好的抗驚厥藥 皮下注射可引起組織壞死 動(dòng)脈內(nèi)注射可引起動(dòng)脈痙攣 劇痛及遠(yuǎn)端肢體壞死 20 2 氯胺酮 ketamine 是唯一具有鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥 作用機(jī)制 選擇性抑制大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦 新皮質(zhì)系統(tǒng) 興奮邊緣系統(tǒng) 分離麻醉靜脈1 2mg kg 肌注5 8mg kg 主要用于各種體表短小手術(shù) 燒傷清創(chuàng) 麻醉誘導(dǎo) 靜脈復(fù)合麻醉 小兒麻醉 亦可用于小兒鎮(zhèn)靜與疼痛治療 意識(shí)與感覺的分離現(xiàn)象 稱為分離麻醉 dissociativeanesthesia 鎮(zhèn)痛作用顯著 心血管系統(tǒng)有明顯的興奮表現(xiàn) 眼外肌張力增加 眼內(nèi)壓增加 下頜不松 舌不后墜 能保持呼吸通暢 呼吸可有短暫的抑制 高血壓 心功能不全 休克病人以及顱內(nèi)壓 眼內(nèi)壓增高的病人忌用 肺動(dòng)脈高壓病人禁忌使用 顱內(nèi)壓增加者不宜應(yīng)用 唾液分泌分泌和淚水常顯著增多 適用于燒傷換藥和各種淺表手術(shù) 特別適合于小兒麻醉 可引起一過性呼吸暫停 幻覺 惡夢(mèng)及精神癥狀 復(fù)視 21 3 依托咪酯 etomidate 短效催眠藥 無鎮(zhèn)痛作用 常用量 0 15 0 3mg kg對(duì)循環(huán)系統(tǒng)幾乎無不良影響適用于年老體弱和危重病人的麻醉 常選擇用來作為有心臟疾病病人的麻醉誘導(dǎo) 對(duì)呼吸無明顯抑制 副作用 約有43 病人訴述發(fā)生肌震顫和局部注射處靜脈疼痛 肌陣攣 抑制腎上腺皮質(zhì)功能 22 4 咪達(dá)唑侖 midazolam 唯一的水溶性苯二氮卓類藥物 起效快 半衰期短 藥理作用 劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜 催眠 抗焦慮 抗驚厥 降低肌張力 具有順行性遺忘作用 常用量 0 1 0 4mg kg 應(yīng)用廣 無明顯禁忌證 常主張小劑量 特別注意對(duì)呼吸的影響 23 5 丙泊酚 propofol 是一種新型的快速 短效靜脈麻醉藥 蘇醒迅速而完全 持續(xù)輸注后無蓄積 為其它靜脈麻醉藥無法比擬 現(xiàn)應(yīng)用甚廣 主要作用為鎮(zhèn)靜 催眠 幾乎無鎮(zhèn)痛作用 靜脈注射誘導(dǎo)劑量2mg kg 達(dá)麻醉時(shí)的血藥濃度為2 5 g ml 血藥濃度在1 5 g ml以下轉(zhuǎn)為蘇醒 可用于頑固性失眠的治療 可能的擔(dān)憂 濫用 成癮 常用靜脈麻醉藥的比較 三 肌肉松弛藥 1 肌松藥的作用機(jī)制和分類 1 去極化肌松藥特點(diǎn) a 使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) b 首次用藥在肌松出現(xiàn)前 有肌纖維成串收縮 是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果 c 膽堿酯酶抑制劑不能拮抗其效果d 反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象 相阻滯 代表藥 琥珀膽堿 succinylcholine scoline 案例 美國護(hù)士殺嬰兒案 在肌開始松弛前 常有肌震顫 新斯的明不能產(chǎn)生拮抗作用 下列情況作用時(shí)間可能延長 肝功能不全 營養(yǎng)不良 惡病質(zhì) 嚴(yán)重貧血 血漿膽堿酯酶先天異常 下列情況應(yīng)減量使用 放射線照射 與普魯卡因合用 琥珀膽堿可引起極短暫的血鉀增高 大面積燒傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷 尿毒癥 破傷風(fēng) 截癱以及神經(jīng)肌肉疾患的病人 可能引起心律失常 甚至導(dǎo)致心跳驟停 眼內(nèi)壓劇升 青光眼禁用琥珀膽堿或氨酰膽堿 2 非去極化肌松藥競爭性拮抗 占據(jù)突觸后膜受體 神經(jīng)興奮時(shí)突觸前膜釋放Ach不減少 肌松前無震顫 抗膽堿酯酶藥 阻滯阿曲庫銨 無解迷走 輕度組胺釋放 霍夫曼降解 小部分被膽堿酯酶降解 適于嚴(yán)重肝腎功能障礙病人泮庫溴銨 中度興奮心血管 解迷走 無組胺釋放 經(jīng)腎排泄 部分經(jīng)膽汁排泄維庫溴銨 無心血管興奮作用 肝臟代謝 腎臟對(duì)藥物排泄影響不大9 24 2 常用肌松藥 25 應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng) 應(yīng)進(jìn)行輔助或機(jī)控呼吸應(yīng)合用鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛藥 不得單獨(dú)應(yīng)用 嚴(yán)重創(chuàng)傷 燒傷 截癱 青光眼 顱內(nèi)高壓者禁用司可林 吸入麻醉藥可增強(qiáng)肌松作用 低溫使其作用延長 有神經(jīng) 肌肉接頭疾患者 禁用非去極化肌松藥非去極化肌松藥的組胺釋放作用 哮喘 過敏者慎用 26 嗎啡 morphine 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 呼吸抑制 欣快感 5 10mg皮下或肌內(nèi)注射 哌替啶 pethidine 鎮(zhèn)痛 安眠 解痙 呼吸抑制 欣快感 1mg kg肌內(nèi)注射 芬太尼 fentanyl 其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn) 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng) 應(yīng)用廣 可大劑量用于心臟手術(shù) 10 50 g kg 注意 減慢心率 肌肉僵硬 與劑量相關(guān)的呼吸抑制 瑞芬太尼 remifentanil 超短效鎮(zhèn)痛藥 減慢心率 抑制呼吸 主要用于TCI把控輸注 0 025 1 0 g kg min 四 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 27 二 麻醉機(jī)的基本結(jié)構(gòu)和應(yīng)用 氣源揮發(fā)罐呼吸環(huán)路系統(tǒng)開放式半開放式或半緊閉式緊閉式麻醉呼吸器 第三節(jié) 三 氣管內(nèi)插管術(shù) 氣管內(nèi)插管 endotrachealintubation 是將特制的氣管導(dǎo)管 通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi) 是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能 目的 麻醉期間保持病從呼吸道通暢 防止異物進(jìn)入呼吸道 及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液 進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣 防止病人缺氧和二氧化碳積蓄 便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用 另外 麻醉醫(yī)師可遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū) 而不影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)行 適用于顱腦 頜面 五官和頸部手術(shù) 28 三 氣管插管術(shù) intubation 適應(yīng)癥 保持呼吸道通暢人工或機(jī)械通氣吸入麻醉呼吸驟停的搶救 氣管插管用具之一 喉鏡分類彎鏡 macintosh 直鏡 miller 5歲以下的兒童選用直鏡 氣管插管用具之一 氣管導(dǎo)管導(dǎo)管的準(zhǔn)備 選擇合適的導(dǎo)管 檢查導(dǎo)管氣囊 并潤滑導(dǎo)管 雙腔氣管導(dǎo)管示意圖 29 一 經(jīng)口腔眀視插管 示意圖 經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟 先將病人頭向后仰 若其口未張開 可雙手將下頜向前 向上托起 必要時(shí)可以右手自右口角處將口腔打開 其法是右手拇指對(duì)著下齒列 以一旋轉(zhuǎn)力量啟開口腔 經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟 左手持喉鏡自右口角放入口腔 將舌推向左方 然后徐徐向前推進(jìn) 顯露懸雍垂 這時(shí) 以右手提起下頜 并將喉鏡繼續(xù)向前推進(jìn) 直至看見會(huì)厭為止 經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟 經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟 經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟 左手稍用力將喉鏡略向前推進(jìn) 使窺視片前端進(jìn)入舌根與會(huì)厭角內(nèi) 然后將喉鏡向上 向前提起 即可顯露聲門 經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟 右手執(zhí)氣管導(dǎo)管后端 使其前端自口右角進(jìn)入口腔 對(duì)著聲門 以一旋轉(zhuǎn)的力量輕輕經(jīng)聲門插入氣管 導(dǎo)管的彎度不佳 致前端難以接近聲門時(shí) 則可借助管芯 于導(dǎo)管進(jìn)入聲門后再將管芯退出 經(jīng)口腔明視插管術(shù)的步驟 30 一 經(jīng)口腔眀視插管 模型練習(xí) 一 經(jīng)口腔眀視插管 實(shí)際操作 Difficultairway 3 18 30 二 經(jīng)鼻腔盲探插管 注意事項(xiàng) 收縮鼻腔粘膜血管作鼻腔表面麻醉保留自主呼吸 據(jù)呼出氣流判斷導(dǎo)管口位置 31 三 口鼻結(jié)合的氣管插管法 32 四 纖支鏡氣管插管法 33 五 判斷導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法 按壓胸部導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí) 雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱 聽診雙肺呼吸音清晰 導(dǎo)管呼氣時(shí)可見白霧 呼末PETCO2曲線 34 六 氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥 損傷 牙齒 粘膜損傷淺麻醉下的心血管反應(yīng)氣管導(dǎo)管本身引起的并發(fā)癥氣管導(dǎo)管插入過深 過淺引起的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥 誤入食管 35 四 全身麻醉的實(shí)施 全麻四要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松拮抗應(yīng)激反應(yīng) 36 一 全身麻醉的誘導(dǎo) 1 吸入誘導(dǎo) 開放點(diǎn)滴 面罩吸入法 濃度漸增法 高濃度吸入法 一口氣法 37 一 全身麻醉的誘導(dǎo) 2 靜脈誘導(dǎo) 什么是經(jīng)典的快速誘導(dǎo) 藥物 硫噴妥鈉 司可林具體步驟 靜推硫噴妥鈉 病人意識(shí)消失之后按壓環(huán)狀軟骨以壓閉食道入口 立即靜推司可林 肌顫消失后即插管 套囊充氣 再給予其它靜脈麻醉藥 機(jī)控呼吸 整個(gè)誘導(dǎo)過程中不準(zhǔn)擠壓呼吸囊 硫噴妥鈉可被氯胺酮 丙泊酚 依托咪脂 乳化吸入麻醉藥代替 38 二 全麻的維持 目的 合理使用麻醉藥物 維持一定的麻醉深度 保證病人生命安全 滿足手術(shù)需要 維持方法 全憑靜脈麻醉 totalintravenousanesthesia TIVA 吸入麻醉維持靜吸復(fù)合麻醉維持 39 全麻維持期間應(yīng)注意的問題 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛 肌松藥的合理選擇密切配合手術(shù)進(jìn)程加強(qiáng)氣道管理防止蘇醒延遲及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)的問題 40 三 麻醉深度的判斷 乙醚麻醉深度分期 第一期 鎮(zhèn)痛期 從誘導(dǎo)開始到意識(shí)消失 第二期 興奮期 大腦皮層受抑制 皮層下中樞失去控制 此期禁止任何手術(shù) 第三期 手術(shù)麻醉期 皮層下中樞受抑制 4級(jí) 第四期 延髓麻醉期 深麻醉期 循環(huán)嚴(yán)重抑制 絕對(duì)避免 41 臨床麻醉深度應(yīng)綜合判斷 血壓 心率變化 汗腺和淚腺分泌情況 吞咽反射 體動(dòng)等麻醉深度監(jiān)測(cè) BIS bispectralindex AEP auditoryevokedpotential 100 60清醒 60 40意識(shí)逐漸消失 40 30適宜的麻醉深度 30以下較深麻醉 三 麻醉深度的判斷 通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準(zhǔn) 42 四 全麻并發(fā)癥及處理 1 反流誤吸 countercurrent aspiration 2 呼吸道梗阻 airwayobstruction 上呼吸道梗阻 機(jī)械性梗阻 舌后墜 分泌物阻塞 喉頭水腫等下呼吸道梗阻 氣管異物 分泌物 支氣管痙攣等 五 全身麻醉的并發(fā)癥及其處理 反流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足 hypoventilation 低氧血癥低血壓高血壓心律失常高熱 抽搐和驚厥 反流與誤吸 原因 病人意識(shí)消失 賁門松弛 吞咽及咳嗽反射喪失 時(shí)機(jī) 麻醉誘導(dǎo)后氣管插管前和蘇醒期拔除導(dǎo)管后極易發(fā)生 產(chǎn)科病人 飽胃 上消化道出血及腸梗阻病人易發(fā)生 預(yù)防 擇期手術(shù)術(shù)前必須嚴(yán)格禁食禁飲 處理 飽胃病人 麻醉方式選擇 保持清醒和反射 催吐或置胃管 抗吐抗酸 清醒氣管插管或拔管發(fā)生嘔吐 頭低位并偏向一側(cè) 使嘔吐物易引出口腔 清除口 鼻腔內(nèi)嘔吐物 必要時(shí)行氣管內(nèi)灌洗 后果 急性呼吸道梗阻 窒息 吸入性肺炎 誤吸綜合征 反流與誤吸 誤吸入大量胃內(nèi)容物的死亡率可高達(dá)70 肺損傷的程度與胃液量和pH相關(guān) 吸入量越大 pH越低 肺損傷越重 主要措施 減少胃內(nèi)容物的滯留 促進(jìn)胃排空 降低胃液的pH 降低胃內(nèi)壓 加強(qiáng)對(duì)呼吸道的保護(hù) 呼吸道梗阻 分類 以聲門為界分為 上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 臨床表現(xiàn) 吸氣性呼吸困難 鼻翼扇動(dòng) 三凹征 最常見原因 舌后墜 咽喉部積存分泌物處理 口咽 鼻咽 通氣道 吸引分泌物 最驚險(xiǎn) 喉水腫 喉痙攣處理 除去誘因 淺麻醉 缺氧或局部刺激 加壓給氧緊急氣管插管 需肌松藥 環(huán)甲膜穿刺置管或氣管切開 下呼吸道梗阻 臨床表現(xiàn) 呼氣性呼吸困難原因 氣管 支氣管內(nèi)有分泌物 或支氣管痙攣處理 吸凈分泌物 解痙 鼻咽通氣道 口咽通氣道 面罩 第三節(jié) 口咽通氣道 舌后墜 第三節(jié) 通氣量不足 hypoventilation 主要是呼吸抑制主要表現(xiàn)為CO2潴留或 和 低氧血癥 第六節(jié) 低氧血癥 吸空氣時(shí) SpO2 90 PaO2 60mmHg或吸純氧時(shí)PaO2 90mmHg即可診斷為低氧血癥 常見原因 麻醉機(jī)的故障 氧氣供應(yīng)不足可引起吸入氧濃度過低 氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出以及呼吸道梗阻 彌散性缺氧 肺不張 誤吸 肺水腫 低血壓 hypotension 麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30 或絕對(duì)值低于80mmHg者應(yīng)及時(shí)處理 臨床表現(xiàn)為少尿或代謝性酸中毒 最常見原因 麻醉過深 缺氧 術(shù)中失血過多 迷走神經(jīng)反射 其他 過敏反應(yīng) 心肌收縮功能障礙 處理 減淺麻醉 排除缺氧 維持循環(huán)功能正常 必要時(shí)使用阿托品 麻黃素或其他血管活性藥 高血壓 hypertension 舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30 常見原因 最常見原因 麻醉過淺 通氣不足 早期 其他 原發(fā)性高血壓 甲亢 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 與并存疾病有關(guān) 與手術(shù) 麻醉操作有關(guān) 通氣不足引起CO2蓄積 藥物所致血壓升高 如氯胺酮 心律失常 arrhythmia 心動(dòng)過速 麻醉過淺 低血容 貧血及缺氧心動(dòng)過緩 手術(shù)牽拉內(nèi)臟 膽囊 或眼心反射偶發(fā)房性早搏 室性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不明顯 無需特殊處理 室性早搏為多源性 頻發(fā)戒伴有R on T現(xiàn)象 應(yīng)積極治療 高熱 抽搐和驚厥 機(jī)體中心體溫高于38 最易見于小兒 特別是嬰幼兒 可引起抽搐和驚厥 處理 吸氧 物理降溫 重點(diǎn)頭部 警惕惡性高熱 惡性高熱表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮 PaCO2迅速升高 體溫急劇上升 每5分鐘升1 可超過42 死亡率很高 最容易誘發(fā)惡性高熱的藥物是琥珀膽堿和氟烷 歐美國家的發(fā)病率稍高 而國人極其罕見 低溫 hypothemia 機(jī)體中心體溫高于36 臨床常見 原因 體溫調(diào)節(jié)中樞抑制 體表 體腔 手術(shù)野和呼吸道散熱 輸入大量庫血和液體 影響 凝血功能障礙 藥物代謝緩慢 蘇醒延遲 麻醉蘇醒期寒戰(zhàn) 增加機(jī)體耗氧量和心肌負(fù)荷 低于32 常見心律失常 心肌收縮力抑制 血壓下降 低于28 極易發(fā)生心室纖顫 預(yù)防 保 變 溫毯 液體加溫 吸入氣加溫保溫 麻醉蘇醒延遲 定義 全身麻醉后超過2小時(shí)意識(shí)仍不恢復(fù) 排除昏迷 常見原因 麻醉藥物過量 低溫 肝腎功能障礙 低氧血癥 嚴(yán)重水 電解質(zhì)紊亂或糖代謝異常 處理 維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上 對(duì)癥處理 昏迷 定義 大腦皮質(zhì)發(fā)生了彌漫性缺氧或一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)鍵區(qū)域局灶性缺氧 處理 維持呼吸循環(huán)功能正常的基礎(chǔ)上 查明原因?qū)ΠY處理 等待恢復(fù) 明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受缺氧損害后 盡早選擇性頭部低溫 腦死亡 定義 各種原因?qū)е轮袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的生命中樞死亡 基本臨床表現(xiàn) 意識(shí) 自主呼吸和反射弧經(jīng)過腦干的深反射均消失 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 第六節(jié) 全身麻醉的主要優(yōu)缺點(diǎn) 第七節(jié) 44 第四節(jié)局部麻醉 LocalAnesthesia局部麻醉也稱部位麻醉 是指在病人神志清醒的狀態(tài)下 局麻藥應(yīng)用于身體局部 使機(jī)體某一部分的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保留完整或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài) 45 一 局麻藥藥理 一 局麻藥分類 A 酯類 普魯卡因 丁卡因 易過敏 B 酰胺類 利多卡因 布比卡因 羅派卡因 不易過敏 46 一 局麻藥藥理 二 理化特性 與麻醉性能有關(guān)A 解離常數(shù) pKa pKa值愈大 非離子部分愈小 局麻藥不易透過組織 彌散性能差 起效時(shí)間延長 B 脂溶性 脂溶性逾高 麻醉效能愈強(qiáng) 布比和丁卡因脂溶性高 利多中等 普魯卡因最低 羅派略低于布比 C 蛋白結(jié)合率 游離部分起作用 結(jié)合部分暫時(shí)失去活性 結(jié)合率高者 作用時(shí)間長 47 三 吸收 分布及代謝 1 吸收 與藥物劑量 注藥部位 局麻藥性能及血管收縮藥有關(guān) 2 分布 肺 心 腦 腎 再分布到肌肉 脂肪和皮膚 布比和羅哌蛋白結(jié)合率高不易通過胎盤 3 代謝 酯類經(jīng)血漿假性膽堿酯酶水解 酰胺類被肝線粒體酶水解 少量以原型經(jīng)腎排出 48 四 局麻藥的不良反應(yīng) 1 毒性反應(yīng) 常見原因 愈量 誤入血管 注入血管豐富部位 高敏反應(yīng) hypersusceptibility 中毒表現(xiàn) CNS和心血管系統(tǒng) 先興奮后抑制 以抑制為主 預(yù)防 a 不超限量用藥b 注藥前先回吸有無回血c 根據(jù)具體病人的病情酌情減少用藥量d 局麻藥內(nèi)加入腎上腺素 減緩吸收e 應(yīng)用安定或巴比妥類藥 提高毒性反應(yīng)的閾值 治療 a 立即停止用藥 吸氧 b 輕度毒性反應(yīng)時(shí) 靜脈注射安定5 10mg c 已發(fā)生抽搐時(shí) 硫噴妥鈉1 2mg kg d 若抽搐不止也可靜脈注射琥珀膽1mg kg 但必須行氣管插管 人工呼吸 e 如出現(xiàn)低血壓可靜注麻黃堿 心率慢可靜注阿托品 f 一旦發(fā)生心跳停止 應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇 2 過敏反應(yīng) 要與腎上腺素反應(yīng)相區(qū)別腎上腺素反應(yīng) 表現(xiàn)為面色蒼白 煩躁不安 心悸 氣短 惡心嘔吐 血壓增高 49 五 常用局麻藥 50 二 局麻方法 1 表面麻醉 topicalanesthesia 將滲透作用強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸 使其透過粘膜而阻滯淺表神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的無痛狀態(tài) 稱之為表面麻醉 常用于下列手術(shù) 1 眼科手術(shù)2 鼻腔手術(shù)3 咽喉 氣管及支氣管表面麻醉4 環(huán)甲膜穿刺5 尿道檢查 表面麻醉 粘膜 神經(jīng)末梢 局麻藥 眼部表面麻醉 和利多卡因 51 2 局部浸潤麻醉 localinfiltrationanesthesia 定義 沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥 阻滯組織中的神經(jīng)末梢 適應(yīng)癥 體表手術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù) 介入性檢查 注意事項(xiàng) 1 逐層浸潤 肌膜 腹膜下 骨膜處藥量大 肌肉藥量少 2 改變穿刺針方向時(shí) 應(yīng)退針至皮下 3 注藥前必須抽吸 注藥不得超過極限量 4 感染及腫瘤部位不宜用局部浸潤麻醉 局部浸潤麻醉 局部浸潤麻醉 52 3 區(qū)域阻滯fieldblock 定義 圍繞手術(shù)區(qū) 在其四周和底部注射局麻藥 以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢 稱為區(qū)域阻滯麻醉 主要優(yōu)點(diǎn) 避免穿刺病理組織 適合門診小手術(shù) 區(qū)域阻滯 區(qū)域阻滯 53 4 神經(jīng)阻滯nerveblock 一 頸神經(jīng)叢阻滯由C1 4脊神經(jīng)前支組成 頸淺叢 胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)進(jìn)針至皮下 頸深叢 C4一針法阻滯 神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 54 頸神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥 1 高位硬膜外阻滯或全脊麻 2 局麻藥毒性反應(yīng) 3 膈神經(jīng)阻滯 4 喉返神經(jīng)阻滯 5 Horner ssyndrome 頸交感神經(jīng)阻滯后出現(xiàn)同側(cè)眼瞼下垂 瞳孔縮小 眼球內(nèi)陷 眼結(jié)膜充血 鼻塞 面微紅無汗等癥狀 短期內(nèi)可自行緩解 6 椎動(dòng)脈刺傷后出血 血腫形成 55 二 臂神經(jīng)叢阻滯brachialplexusblock 臂神經(jīng)叢主要由C5 8及T1脊神經(jīng)前支組成 可有C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小支參與 56 臂叢阻滯入路 1 肌間溝法2 鎖骨上法3 腋路法 臂叢 鎖骨上徑路 易發(fā)生氣胸 血胸肌間溝徑路 優(yōu)點(diǎn) 易掌握 劑量小效果好 不易引起氣胸缺點(diǎn)和并發(fā)癥 尺神經(jīng)效果不理想 可能誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔 膈神經(jīng) 喉返神經(jīng)阻滯和霍納綜合征腋窩徑路優(yōu)點(diǎn) 易定位 并發(fā)癥少 可間斷連續(xù)阻 57 三 肋間神經(jīng)阻滯 阻滯點(diǎn)在肋骨角或腋后線處進(jìn)行 四 指 趾 神經(jīng)阻滯在指根部或掌骨間進(jìn)行 58 148 根據(jù)注藥部位的不同分為 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 subarachnoidblock 硬膜外腔阻滯 epiduralblock 腰 硬聯(lián)合麻醉 combinedspinal epiduralblock 第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 59 一 椎管內(nèi)解剖 1 脊柱和椎體 脊椎由位于前方的椎體和后方的椎弓組成 中間為椎孔 所有椎孔連接成椎管 有四個(gè)生理彎曲 60 椎體解剖圖 61 3 脊髓三層被膜軟膜 piamater 蛛網(wǎng)膜 arachnoidmater 硬膜 duralmater 2 三條韌帶 Ligaments 脊上韌帶 脊間韌帶 黃韌帶 62 4 骶管 是硬膜外腔的一部分5 脊神經(jīng) 31對(duì) C8 T12 L5 S5 Co1注意 穿刺層次 穿刺針經(jīng)過皮膚 皮下組織 棘上韌帶棘間韌帶 黃韌帶 即進(jìn)入椎管內(nèi)的硬膜外腔 如果經(jīng)過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜 即進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 脊髓下端成人終止于L1錐體下緣或L2上緣兒童位置較低 新生兒在L3下緣 63 二 椎管內(nèi)麻醉機(jī)制及生理 腦脊液量 成人120 150ml 60 70ml于腦室 35 40ml于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔 25 35ml于脊椎蛛網(wǎng)膜下腔 PH7 4 比重1 003 1 009 平臥腦脊液壓10cmH2O 側(cè)臥7 17cmH2O 坐位20 30cmH2O 二 麻醉機(jī)理 腰麻機(jī)理 直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬膜外麻醉機(jī)理 椎旁阻滯經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根 延遲 的脊麻 三 麻醉平面 脊神經(jīng)的體表分布 四 椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響 1 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 取決于阻滯平面的高度 尤其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯的范圍 但只要膈神經(jīng) C3 5 未被阻滯 仍能保持基本肺通氣量 2 對(duì)循環(huán)的影響 3 對(duì)其他系統(tǒng)的影響 迷走神經(jīng)功能亢進(jìn) 胃腸蠕動(dòng)增加 發(fā)生惡心嘔吐 肝腎功能可無明顯影響 骶神經(jīng)被阻滯易發(fā)生尿潴留 三 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 1 定義蛛網(wǎng)膜下腔阻滯系把局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔 使脊神經(jīng)根 背根神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯 簡稱脊麻 常用局麻藥 2 局麻藥阻滯順序 血管舒縮神經(jīng)纖維 寒冷刺激 溫感消失 慢痛 快痛 觸覺消失 運(yùn)動(dòng)麻痹 壓力感覺消失 本體感覺消失 消退順序與阻滯順序相反 交感神經(jīng)阻滯平面比感覺消失平面高2 4節(jié)段 感覺消失平面比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面高1 4節(jié)段 3 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床應(yīng)用 A 適應(yīng)證下腹部手術(shù) 闌尾 疝氣 肛門及會(huì)陰部手術(shù) 盆腔手術(shù) 婦產(chǎn) 泌尿 下肢手術(shù) B 禁忌證不能合作者 嚴(yán)重低血容量者 凝血功能障礙者 穿刺部位有感染者 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 脊髓及脊神經(jīng)根病變 顱內(nèi)高壓 脊髓外傷或有嚴(yán)重腰背痛病史 腹內(nèi)壓明顯增高者 4 麻醉平面的調(diào)節(jié) 穿刺間隙病人體位注藥速度藥物比重 5 并發(fā)癥 術(shù)中并發(fā)癥 1 血壓下降 心率減慢 血壓下降先快速靜脈輸液200 300ml 以擴(kuò)充血容量 如無效 靜脈注射麻黃素15mg 或肌注麻黃堿30mg 遇心動(dòng)過緩可靜脈注射阿托品0 3 0 5mg 2 呼吸抑制由麻醉平面過高 低血壓 全脊髓麻醉等因素造成 癥狀為胸悶氣短 咳嗽無力 說話費(fèi)力 如全脊麻則呼吸停止 可吸氧 面罩下給氧輔助呼吸 氣管內(nèi)插管人工呼吸 5 并發(fā)癥 3 惡心嘔吐a 低血壓和呼吸抑制造成腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞 b 迷走神經(jīng)亢進(jìn)胃腸蠕動(dòng)增加 b 牽拉腹腔內(nèi)臟 處理 針對(duì)原因采取治療措施 術(shù)后并發(fā)癥 1 頭痛 主要由于低顱壓引起 平臥對(duì)癥處理 2 尿潴留 針刺穴位 熱敷膀胱區(qū) 卡巴膽堿或?qū)?3 化膿性腦脊膜炎 加強(qiáng)無菌操作可預(yù)防 4 腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥 a 顱神經(jīng)麻痹 給予維生素B 并采取對(duì)癥處理 b 粘連性蛛網(wǎng)膜炎 嚴(yán)格的無菌操作和藥物的正確使用可避免 c 馬尾綜合癥 6 腰麻的適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥2 3h以內(nèi)的下腹部 盆腔 下肢和肛門會(huì)陰部手術(shù) 禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患休克穿刺部位或附近有皮膚感染敗血癥脊柱畸形 外傷或結(jié)核急性心衰或冠心病發(fā)作小兒 精神病患者除非先基礎(chǔ)麻醉 一般不用腰麻 四 硬膜外麻醉 EpiduralAnesthesia 定義 將局麻藥注入硬膜外間隙 阻滯脊神經(jīng)根部 使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹 稱為硬膜外阻滯 一 硬膜外穿刺術(shù) 穿刺針經(jīng)過皮膚 皮下組織 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶到達(dá)硬膜外腔 有直入法 側(cè)入法 方法 單次法 連續(xù)法 二 常用的局麻藥和注藥方法 1 常用局麻藥 三 麻醉平面的調(diào)節(jié) 容量和濃度 質(zhì)與量的關(guān)系注藥速度 不可靠體位 關(guān)系不大身高 視情況而定年齡 20歲前藥量與年齡成正相關(guān) 之后成負(fù)相關(guān)妊娠 硬膜外間隙有效容積減少動(dòng)脈硬化 易引起廣泛阻滯 四 硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用 1 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)癥 最常用于橫膈以下的各種腹部 盆腔 腰部和下肢的各種手術(shù) 不受手術(shù)時(shí)間限制 也可用于頸部 胸壁和上肢的手術(shù) 但麻醉操作和管理技術(shù)復(fù)雜 采用時(shí)要慎重 禁忌癥 基本同腰麻 凡穿刺點(diǎn)皮膚感染 凝血機(jī)制障礙 休克 脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患應(yīng)為禁忌 老年 妊娠 貧血 高血壓 心臟病 低血容量等病人應(yīng)非常謹(jǐn)慎 使用時(shí)減少用藥量 加強(qiáng)病人管理 2 常用局麻藥利多卡因 1 2 最大量400mg丁卡因 0 25 0 33 最大量60mg 布比卡因 0 5 0 75 最大量200mg 羅派卡因 0 5 1 最大量200mg 五 應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng) 加用腎上腺素問題濃度選擇局麻藥混用問題 短效與長效混合注藥方法 試驗(yàn)劑量3 5ml 追加劑量為首劑的1 3 1 2 六 硬膜外穿刺術(shù) 1 體位與穿刺點(diǎn)的選擇 五 硬膜外穿刺術(shù) 2 穿刺術(shù) A 直入法B 側(cè)入法3 硬膜外間隙的確定 阻力突然消失負(fù)壓現(xiàn)象 頸胸段明顯試探性置管 4 硬膜外置管方法 調(diào)整斜口方