胸腰椎椎板切除術(shù)

胸腰椎椎板切除術(shù) 胸腰椎椎板切除術(shù) 【名稱】 胸腰椎椎板切除術(shù)（Laminectomy of the Thoracic and Lumbar Spine） 【概述】 胸腰椎骨折截癱病人，采用傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)，手術(shù)效果多不明顯，故長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)此手術(shù)的有效性存在不同的看法。在大宗病例的治療比較中，Comarr等1956年報(bào)告856例脊髓損傷，其中577例接受椎板切除術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能改善率占17，279例采用閉合性復(fù)位，神經(jīng)功能改善為29。提示椎板切除的療效較非手術(shù)的閉合性復(fù)位還要遜色。目前，傾向性的評(píng)價(jià)是：采用椎板切除來(lái)緩解脊髓前方的受壓，其減壓效果有限，但在某些情況下，如脊柱從后方受擊，椎板骨折，此手術(shù)仍有實(shí)用價(jià)值。 【適應(yīng)證】 （1）腰背部直接受擊，椎板骨折凹陷造成脊髓損傷。 （2）胸腰椎骨折脫位，關(guān)節(jié)交鎖，經(jīng)牽引不能復(fù)位者，應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位。 （3）傷后兩下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)癥狀逐漸加重，經(jīng)CT或MRI檢查提示椎管內(nèi)血腫者。 （4）傷后46h內(nèi)行椎板切除時(shí)，可切開(kāi)硬脊膜探查，在損傷局部行背中線切開(kāi)術(shù)，對(duì)減輕繼發(fā)性損害、保存部分脊髓功能有幫助。 【禁忌證】 （1）脊柱骨折脫位嚴(yán)重，超過(guò)椎體前后徑的1/2，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下脊髓功能完全性受損。 （2）頸椎骨折脊髓損傷，椎板切除更加重頸椎不穩(wěn)定。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 同椎板切除術(shù)。 【麻醉與體位】 同椎板切除術(shù)。 【手術(shù)步驟】 （1）皮膚切口、顯露和切除骨折脊椎和其上一脊椎的棘突與兩側(cè)椎板，操作與椎板切除術(shù)相同。保留兩側(cè)關(guān)節(jié)突，防止加重脊柱不穩(wěn)定。有關(guān)節(jié)突交鎖時(shí)，可用骨撬復(fù)位，復(fù)位困難可切除上關(guān)節(jié)突使之復(fù)位。 （2）椎管探查：檢查硬脊膜有無(wú)損傷，清除硬脊膜外血塊。在背中線切開(kāi)硬脊膜，以絲線穿過(guò)硬脊膜緣向兩側(cè)牽開(kāi)，顯露脊髓。 （3）脊髓損傷部檢查：了解脊髓傷部的顏色、搏動(dòng)，有無(wú)腫脹和裂傷等。如脊髓局部呈紫藍(lán)色，腫脹、無(wú)搏動(dòng)，提示脊髓內(nèi)有出血和腫脹，可做背中線切開(kāi)，深達(dá)中央管處，排出血塊、軟化脊髓組織，以及產(chǎn)生血管痙攣的神經(jīng)遞質(zhì)和自由基等有害物質(zhì)，以減輕繼發(fā)性出血壞死，保存更多的脊髓功能。但手術(shù)需在傷后46h內(nèi)的超早期施行才能奏效。然后縫合硬脊膜。 （4）脊柱固定：國(guó)內(nèi)在20世紀(jì)5060年代多應(yīng)用鋼板固定、目前，國(guó)內(nèi)外多使用哈氏棒。 （5）切口縫合：椎旁肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚逐層縫合。 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）椎板切除時(shí)，咬骨鉗不可下壓脊髓。椎板切除的范圍以能顯露脊髓損傷部位，了解脊髓損傷的情況和做到局部減壓為目的，一般切除23個(gè)椎板即可夠用。過(guò)多地切除椎板將增加脊柱不穩(wěn)定。 （2）為了徹底解除脊髓受壓，除切開(kāi)脊髓局部腫脹變色區(qū)外，如發(fā)現(xiàn)前方硬脊膜外有髓核組織突入，可以同時(shí)切除。但如系壓縮椎體后部突入時(shí)，可改經(jīng)前路或側(cè)前路加以切除減壓（參見(jiàn)胸腰椎骨