斷層解剖學(xué)-下肢

斷層解剖學(xué) 第八章下肢 人體解剖學(xué)教研室張進(jìn) 一 下肢的境界與分區(qū) 下肢與盆部的界線 腹股溝 髂嵴 髂后上棘 尾骨尖 下肢的分區(qū) 臀部 股部 膝部和腘窩 小腿部 踝部 足部 二 下肢的表面解剖1 體表標(biāo)志 第一部分局部解剖 2 主要血管和神經(jīng)的體表投影 1 股動脈上2 3 腹股溝韌帶中點(diǎn) 內(nèi)收肌結(jié)節(jié) 2 脛前動脈和足背動脈 脛骨粗隆與腓骨頭之間 內(nèi) 外踝之間的中點(diǎn) 兩伸肌腱間 第一跖骨底 3 脛后動脈 腘窩中點(diǎn)下7 8cm 內(nèi)踝與跟腱之間 4 坐骨神經(jīng) 髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)之間 坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間 股骨內(nèi) 外側(cè)髁之間 股骨大轉(zhuǎn)子的臨床意義 1 Nelaton氏線 2 Kaplan氏點(diǎn) 三 淺層解剖 一 淺靜脈 1 大隱靜脈位置 起自足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)緣靜脈 內(nèi)踝前方約1cm處 小腿內(nèi)側(cè) 脛骨前緣后方約3 5cm處 內(nèi)側(cè)髁后方約2cm處 大腿前內(nèi)側(cè) 腹股溝韌帶內(nèi)下方約3 4cm處穿卵圓窩篩筋膜匯入股靜脈 主要屬支 腹壁淺靜脈 陰部外靜脈 旋髂淺靜脈 股內(nèi)側(cè)靜脈 股外側(cè)靜脈 伴行結(jié)構(gòu) 大腿部股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)膝部膝最上動脈小腿部隱神經(jīng) 居前 2 小隱靜脈 位置 起自足背靜脈弓外側(cè)端 經(jīng)過外踝后方 小腿后面中線 在腘窩處穿深筋膜注入腘V 伴行結(jié)構(gòu) 小腿上段腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)小腿下段腓腸神經(jīng) 二 皮神經(jīng)1 臀部 臀上皮神經(jīng) L1 3 臀中皮神經(jīng) S1 3 臀下皮神經(jīng) 3 小腿和足部 1 隱神經(jīng) 2 腓淺神經(jīng)皮支 足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)內(nèi) 外側(cè)支足背中間皮神經(jīng)內(nèi) 外側(cè)支 2 大腿 主要有 1 股外側(cè)皮神經(jīng) 2 股前皮神經(jīng)股中間皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支外側(cè)支股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前支后支 3 股后皮神經(jīng) 3 腓腸神經(jīng) 由脛N的腓腸內(nèi)側(cè)皮N和腓總N之腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的腓交通支匯合而成 延續(xù)為足背外側(cè)皮神經(jīng) 一 大腿深筋膜 闊筋膜 1 髂脛束 大腿外側(cè)部增厚的闊筋膜 張于髂嵴與脛骨外側(cè)髁之間 其上部包裹闊筋膜張肌 2 卵圓窩 又稱隱靜脈裂孔 位于恥骨結(jié)節(jié)外下方 呈卵圓形凹陷 為闊筋膜薄弱處 3 肌間隔 有股內(nèi)側(cè) 外側(cè) 后三個(gè)肌間隔 4 骨筋膜鞘 肌間隔與股骨形成的鞘 前骨筋膜鞘 內(nèi)有股前肌群 股N A V 內(nèi)側(cè)骨筋膜鞘 內(nèi)有股內(nèi)側(cè)肌群 閉孔N A V 后骨筋膜鞘 內(nèi)有股后肌群 坐骨N 四 深筋膜 二 小腿深筋膜 1 肌間隔 腓骨前 后肌間隔 2 骨筋膜鞘 前骨筋膜鞘 內(nèi)有小腿前肌群 腓深N 脛前A V外骨筋膜鞘 內(nèi)有小腿外側(cè)肌群 腓淺N后骨筋膜鞘 分淺 深兩層 上通腘窩 淺層 有小腿三頭肌 跖肌深層 有小腿深層肌 脛后A V 脛N 腓A V3 支持帶 1 伸肌支持帶1 伸肌上支持帶 小腿橫韌帶 2 伸肌下支持帶 小腿十字韌帶 伸肌支持帶深面的結(jié)構(gòu) 由內(nèi)向外依次是脛骨前肌腱 長伸肌腱 足背A V和腓深N 趾長伸肌腱和第三腓骨肌 2 腓骨肌上 下支持帶 3 屈肌支持帶 分裂韌帶 位于內(nèi)踝與跟骨結(jié)節(jié)之間 踝管 由屈肌支持帶與跟骨內(nèi)側(cè)面之間圍成 踝管的內(nèi)容 由前向后依次為脛骨后肌腱 趾長屈肌腱 脛后A V和脛N 長屈肌腱 五 重要的局部 一 臀部1 坐骨大孔 梨狀肌上孔由外側(cè)到內(nèi)側(cè)有 臀上N 臀上A V 臀上動脈 淺支位于臀大肌深面 營養(yǎng)臀大肌 深支分為上 下2支 位于臀中肌深面 營養(yǎng)臀中肌和臀小肌 臀上神經(jīng) 伴臀上A深支 亦分為上 下2支 梨狀肌下孔由外到內(nèi)側(cè)有 坐骨N 股后皮N 臀下N 臀下血管 陰部內(nèi)AV 陰部N 2 坐骨小孔 有陰部內(nèi)A V 陰部N通過 3 髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)由髖臼和股骨頭構(gòu)成 髖臼周緣附有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇 在冠狀斷面上呈尖向下外的三角形 髖臼中央凹陷為髖臼窩 內(nèi)被脂肪組織充盈 在其下部有一寬而深的髖臼切跡 被髖臼橫韌帶封閉 股骨頭呈半圓形 其關(guān)節(jié)面約為圓球的2 3 幾乎全部納入臼內(nèi) 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊緊張而堅(jiān)韌 被多條韌帶加強(qiáng) 囊內(nèi)有髖臼橫韌帶 股骨頭韌帶和輪匝帶 囊外有前方的髂股韌帶 內(nèi)上方的恥股韌帶和后上方的坐股韌帶 二 股前內(nèi)側(cè)區(qū)1 股三角 下接收肌管上口 境界上界 腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)界 長收肌內(nèi)側(cè)緣外側(cè)界 縫匠肌內(nèi)側(cè)緣前壁 闊筋膜后壁 髂腰肌 恥骨肌 長收肌 內(nèi)容 腹股溝深淋巴結(jié) 股N 股鞘 含股AV 股鞘 包裹股A V上段 呈漏斗狀 上口 血管腔隙下口 收肌管上口 鞘內(nèi)被兩個(gè)間隔分成三個(gè)腔 由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為 股A鞘 股V鞘 股管 股管 煙斗狀盲囊 位于股鞘最內(nèi)側(cè)份 下端為盲端 對向卵圓窩 前壁 闊筋膜后壁 恥骨肌筋膜外側(cè)壁 與股V相隔內(nèi)側(cè)壁 股鞘內(nèi)側(cè)壁上口 股環(huán) 通腹腔 股環(huán) 前界 腹股溝韌帶后界 恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)界 陷窩韌帶外側(cè)界 借纖維隔與股V相鄰 2 血管腔隙與肌腔隙 1 肌腔隙 內(nèi)有髂腰肌 股N 股外側(cè)皮N 前界 腹股溝韌帶后外側(cè)界 髂骨內(nèi)側(cè)界 髂恥弓 髂恥骨梳lig 2 血管腔隙 內(nèi)有股A V 股環(huán) 腹股溝深淋巴結(jié) 前界 腹股溝韌帶后界 恥骨梳韌帶內(nèi)側(cè)界 陷窩韌帶外側(cè)界 髂恥弓 3 收肌管 Hunter管 位于大腿內(nèi)側(cè)中1 3段 上通股三角 下通腘窩 有股A V 隱N通過 前內(nèi)側(cè)壁 縫匠肌和大收肌腱板外側(cè)壁 股內(nèi)側(cè)肌后壁 大收肌及長收肌上口 通股三角下口 收肌腱裂孔4 股動脈 主要分支有 腹壁淺動脈 陰部外動脈 旋髂淺動脈 股深動脈 分出股內(nèi)側(cè)動脈 股外側(cè)動脈 穿動脈 膝最上動脈 下內(nèi)側(cè)界 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭下外側(cè)界 腓腸肌外側(cè)頭頂 腘筋膜底 股骨的腘面 膝關(guān)節(jié)囊和腘肌 內(nèi)容 由淺入深有脛N和腓總N 腘V 腘A 另有淋巴結(jié)和脂肪 三 腘窩 境界 上外側(cè)界 股二頭肌上內(nèi)側(cè)界 半腱肌半膜肌 膝關(guān)節(jié)囊的滑膜層寬闊 除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外 覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu) 滑膜在脛骨上緣向上突出于股四頭肌腱的深面 達(dá)5cm左右 形成髕上囊 與關(guān)節(jié)腔相通另外 還有不與關(guān)節(jié)腔相通的滑液囊 如位于髕韌帶與脛骨上端之間的髕下深囊 在髕骨下方中線的兩側(cè) 滑膜層部分突向關(guān)節(jié)腔內(nèi) 形成一對翼狀襞 襞內(nèi)含有脂肪組織 充填于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的空隙 四 小腿后區(qū)和足底1 比目魚肌腱弓 比目魚肌起點(diǎn)的腱性弓狀結(jié)構(gòu) 與脛 腓骨上端及骨間膜后面圍成一孔 供小腿后面的神經(jīng)血管通過 2 足底區(qū)的層次 1 皮膚 2 淺筋膜 3 跖腱膜 4 肌層 分四層 第一層 展肌 趾短屈肌 小趾展肌第二層 趾長屈肌腱 蚓狀肌 長屈肌腱 足底方肌第三層 短屈肌 收肌 小趾短屈肌第四層 骨間跖側(cè)肌 骨間背側(cè)肌 腓骨長 短肌腱 3 神經(jīng)血管束 足底內(nèi)側(cè)溝 走行內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束 包括足底內(nèi)側(cè)A V 居內(nèi)側(cè) 足底內(nèi)側(cè)N 足底外側(cè)溝 走行外側(cè)神經(jīng)血管束 包括足底外側(cè)A V 居外側(cè) 足底外側(cè)N 經(jīng)髖關(guān)節(jié)的橫斷層 CT MRIT1WI 第二部分?jǐn)鄬咏馄?一 髖部 股前血管神經(jīng)束臀部血管神經(jīng)束閉孔血管神經(jīng)束 經(jīng)髖關(guān)節(jié)的橫斷層 盆髖部冠狀斷層 股骨中份水平斷面 股骨下份水平斷面 二 股部 經(jīng)髕骨的橫斷層 CT MRIT1WI 三 膝部 膝部正中矢狀斷層 經(jīng)右膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的矢狀斷層 MRIT1WI MRIT1WI 經(jīng)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板的矢狀斷層 經(jīng)右側(cè)腓骨矢狀斷層 經(jīng)脛骨髁間隆突和交叉韌帶的冠狀斷層 經(jīng)股骨內(nèi)外側(cè)髁的冠狀斷層 經(jīng)脛側(cè)副韌帶的冠狀斷層 四 小腿 小腿上份水平斷面 小腿中份水平斷面 五 足部 踝關(guān)節(jié) 第三部分經(jīng)穴斷層解剖 一 環(huán)跳 Huantiao 足少陽膽經(jīng) 定位 在股骨大轉(zhuǎn)子最高處與骶管裂孔連線的外1 3與內(nèi)2 3的交界處 或在大轉(zhuǎn)子 坐骨結(jié)節(jié)與髂后上棘三者圍成的三角區(qū)中央 刺灸法 側(cè)臥或俯臥 側(cè)臥時(shí)伸下足屈上足 當(dāng)股骨大轉(zhuǎn)子之上后方取穴 針法 1 直刺 向外生殖器方向 深2 3 5寸 感應(yīng) 局部酸脹 或麻電感向下肢放射 2 直刺 向髖關(guān)節(jié)方向進(jìn)針 深2 2寸 感應(yīng) 酸脹感擴(kuò)散至髖關(guān)節(jié)腔 進(jìn)針層次解剖 1 皮膚2 皮下組織3 臀大肌4 坐骨神經(jīng) 該神經(jīng)正當(dāng)穴位 若進(jìn)針準(zhǔn)確 ?？纱讨?從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的向大腿 小腿直至足部放射的觸電樣感 5 股后皮神經(jīng)和臀下動 靜脈 若針尖偏向內(nèi)側(cè)0 5厘米左右 可刺中上述結(jié)構(gòu) 若刺中股后皮神經(jīng) 觸電樣感只放射到大腿后面和大腿上部 不到足底 借此可與刺中坐骨神經(jīng)相區(qū)別 6 股方肌 坐骨神經(jīng)在該肌的淺面通過 五 委中 Weizhong 足太陽膀胱經(jīng) 定位 在腘窩橫紋中央 即股二頭肌腱與半腱肌腱的中間 刺灸法 俯臥 按承扶取穴姿勢 在腘橫紋中央取穴 針法 1 直刺 深0 5 1寸 感血 局部酸脹 或有麻電感向足底放射 2 點(diǎn)刺出血 灸量 溫灸3 5分鐘 進(jìn)針層次解剖 1 皮膚2 皮下組織3 針通過腓腸肌內(nèi) 外側(cè)頭之間4 腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的起始端 脛神經(jīng)分出 伴小隱靜脈下行5 脛神經(jīng) 該神經(jīng)干正當(dāng)穴位 可刺中其內(nèi)側(cè)份 從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的觸電感并向足底放射 6 針的深面有腘動 靜脈 腘靜脈比腘動脈淺 上述血管均屬中等大血管 所以該穴不宜盲目深刺 以免刺破血管造成出血 八 足三里 Zusanli 足陽明胃經(jīng) 定位 在犢鼻穴 外膝眼 直下三寸 距脛骨前緣外側(cè)一橫指 從手掌按膝蓋時(shí)當(dāng)中指盡處是穴 刺灸法 屈膝或平臥 自犢鼻直下3寸 脛骨前緣外開約l寸凹陷處取穴 針法 1 直刺 稍偏向脛骨方向 深度l 2寸 感應(yīng) 有麻電感向足背放射 2 斜刺 向下刺入 進(jìn)針2 3寸 感應(yīng) 酸脹感向下擴(kuò)散至足背 有時(shí)向上擴(kuò)散至膝 進(jìn)針層次解剖 1 皮膚2 皮下組織3 脛骨前肌4 若針偏向外側(cè) 可刺中脛前動 靜脈 5 小腿骨間膜6 脛骨后肌 位于骨間膜后面7 脛后神經(jīng)和脛后動 靜脈 若針深刺2寸以上并稍向內(nèi) 可刺中這些結(jié)構(gòu) 十 三陰交 Sanyinjiao 足太陰脾經(jīng) 定位 在小腿內(nèi)側(cè)面的下部 內(nèi)踝尖上3寸 當(dāng)脛骨內(nèi)后緣 刺灸法 正坐或仰臥 于內(nèi)踝上四橫指處 脛骨內(nèi)側(cè)緣后方的凹陷處取穴 針法 1 直刺 透懸鐘 深1 5 2寸 感應(yīng) 局部酸脹 2 直刺 略斜向后 深1 1 5寸 感應(yīng) 可有麻電感向足底放射 3 斜刺 向下 沿脛骨后緣 進(jìn)針1 5 2 5寸 感應(yīng) 出現(xiàn)感應(yīng)向上時(shí) 大幅度捻轉(zhuǎn)數(shù)下 酸脹感可擴(kuò)散至膝關(guān)節(jié)或股內(nèi)側(cè) 進(jìn)針層次解剖 1 皮膚2 皮下組織 內(nèi)有小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和大隱靜脈 3 趾長屈肌4 脛骨后肌5 母長屈肌6 若采用斜向后下刺法 可刺到脛后動 靜脈和脛神經(jīng) 從而產(chǎn)生向足底放射的觸電樣感 7 若采用向下斜刺法 則針主要是在趾長屈肌和脛骨后肌內(nèi) 十五 涌泉 Yiongquan 足少陰腎經(jīng) 定位 在足底部 對第二 第三跖骨之間 當(dāng)足底前與中三分之一的交界處 刺灸法 仰臥位 卷趾 在足掌前l(fā) 3與后2 3交界處出現(xiàn)凹陷處取穴 針法 直刺 探0 5 1寸 感應(yīng) 局部痛 酸脹 進(jìn)針層次解剖 1 皮膚 由足底內(nèi) 外側(cè)神經(jīng)的皮支分布 該部皮膚較