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第十章淋巴瘤 lymphoma 定義淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤 組織學(xué)可見淋巴細(xì)胞和 或 組織細(xì)胞的腫瘤性增生 臨床表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大 常伴肝脾腫大 晚期有惡病質(zhì) 發(fā)熱及貧血 組織病理學(xué)分類 霍奇金病 hodgkindisease hd 非霍奇金淋巴瘤 nonhodgkinlymphoma nhl 發(fā)病率 我國男性1 39 10萬 女性0 84 10萬nhl占90 美國男性3 6 10萬 女性2 6 10萬hd占25 死亡率 我國1 5 10萬 占惡性腫瘤11 13位美國2 5 10萬 占惡性腫瘤7位 病因和發(fā)病機制 1 病毒感染 60年代 dna皰疹病毒burkitt淋巴瘤ebvhd20 r s細(xì)胞中可找到ebv70年代 c型逆轉(zhuǎn)錄rna病毒成人t細(xì)胞淋巴瘤 白血病htlv t細(xì)胞皮膚淋巴瘤 蕈樣肉芽腫htlv 2 免疫因素 遺傳性免疫缺陷 無或低丙球蛋白血癥 共濟失調(diào)性毛細(xì)血管擴張癥獲得性免疫缺陷 紅斑狼瘡 類風(fēng)濕 愛滋病 干燥綜合征醫(yī)源性免疫抑制 器官移植 3 遺傳因素 患病危險性 同胞增加7倍第一代直系增加3倍 非隨機性染色體易位 發(fā)生率 nhl burkitt100 non burkitt90 淋巴瘤常見類型染色體易位及融合基因染色體易位累及基因功能burkitt淋巴瘤t 8 14 q24 q32 myc igh基因轉(zhuǎn)錄因子t 2 8 p12 q24 myc igl 基因轉(zhuǎn)錄因子t 8 22 q24 q11 myc igl 基因彌漫性bc淋巴瘤t 11 14 q13 q32 ccnd1 ighg1 s cll mm 濾泡型淋巴瘤t 14 18 q32 q21 bcl 2 igh凋亡抑制t細(xì)胞淋巴瘤t 8 14 q24 q11 myc tcr 轉(zhuǎn)錄因子染色體易位導(dǎo)致癌基因異常表達(dá) 抑癌基因失活 調(diào)控紊亂 細(xì)胞增殖失控 分化受阻 凋亡抑制 病理和分類 病理特征 1 正常濾泡性結(jié)構(gòu)為異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞破壞 2 被膜周圍組織有上述細(xì)胞浸潤 3 被膜及被膜下竇也被破環(huán) 一 hd里斯 reed sternberg r s 細(xì)胞細(xì)胞多樣化毛細(xì)血管增生纖維化 hd組織分型 rye會議1965 r s臨床特點病情預(yù)后淋巴細(xì)胞為主少病變局限輕較好結(jié)節(jié)硬化多年輕 早期 混合細(xì)胞大量播散傾向 淋巴細(xì)胞耗竭不等老年 晚期重極差 何杰金氏病 r s細(xì)胞 二 nhl瘤組織成份單一 分類 1 rappaport1966年結(jié)節(jié)型彌漫型2 workingformulation1982年低 中 高度惡性和雜類3 成都工作分類1985年低 中 高度惡性 無雜類4 淋巴組織腫瘤歐美修改分類1994年 real nhl的分類 國際工作分類法 分類病人 中位生存期 年 低度惡性a 小淋巴細(xì)胞型3 6 5 8b 濾泡型 小裂細(xì)胞為主型22 5 7 2c 濾泡性 大小細(xì)胞混合7 7 5 1中度惡性d 濾泡型 大細(xì)胞為主型3 8 3 0e 彌漫型 小裂細(xì)胞型6 9 3 4f 彌漫型 大小細(xì)胞混合型6 7 2 7g 彌漫型 大細(xì)胞19 7 1 5高度惡性h 大細(xì)胞 免疫母細(xì)胞7 9 1 3i 淋巴母細(xì)胞4 2 2 0j 小無裂細(xì)胞 burkitt slymphoma 5 0 0 7其它毛細(xì)胞型 皮膚t細(xì)胞型 組織細(xì)胞型 髓外漿細(xì)胞瘤 不能分型及其他 burkitt s淋巴瘤 防水布狀增殖的淋巴細(xì)胞之間可見明顯的被分離狀的巨噬細(xì)胞 如夜空中的星星在閃閃發(fā)光 故被稱為 星空 starysky 像 國際工作分類未列入的淋巴瘤類型 1 邊緣帶淋巴瘤 marginalzonelymphoma 邊緣帶系指淋巴濾泡外套 mantle 之間的地帶 從此部位發(fā)生的邊緣帶淋巴瘤系b細(xì)胞來源 cd5 表達(dá)bcl 2 臨床經(jīng)過較緩慢 屬于 惰性淋巴瘤 單核細(xì)胞樣b細(xì)胞淋巴瘤 monocytoidb celllymphoma 粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤 maltlymphoma 2 皮膚t細(xì)胞淋巴瘤 cutaneoust celllymphoma 常見者為蕈樣肉芽腫病 mycosisfungoides 侵及末梢血液者稱為sezary綜合征 臨床經(jīng)過緩慢 屬惰性淋巴瘤類型 增生的細(xì)胞為成熟的輔助性t細(xì)胞 呈d3 cd4 cd8 蕈樣霉菌病腫瘤性t細(xì)胞增生侵潤表皮形成pautrier微膿腫 3 外套細(xì)胞淋巴瘤 mantlecelllymphoma 曾被稱為外套帶淋巴瘤 mantlezonelymphom 或中介淋巴細(xì)胞淋巴瘤 intermediatecelllymphocyticlymphoma 系來自濾泡外套的b細(xì)胞 cd5 細(xì)胞 常有t 11 4 臨床上 本型發(fā)展稍迅速 中位存活期2 3年 應(yīng)屬于侵襲性淋巴瘤范疇 化療完全緩解率較低 4 周圍性t細(xì)胞淋巴瘤 peripheralt celllymphoma 所謂 周圍性 指t細(xì)胞已向輔助t或抑制t分化 故或表現(xiàn)為cd4 或表現(xiàn)為cd8 本型為侵襲性淋巴瘤的一種 化療效果可能比b細(xì)胞型大細(xì)胞淋巴瘤較差 5 血管免疫母細(xì)胞性t細(xì)胞淋巴 angio immunoblastict celllymphoma 過去曾被認(rèn)為系一種非惡性免疫性疾病 稱作 血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病 angio im munoblasticlymphadenopathy aild 近年來的研究確定為侵襲性t細(xì)胞淋巴瘤的一種 為中高度惡性 應(yīng)使用含阿霉毒的化療方案治療 6 血管中心性淋巴瘤 angiocentriclymphoma 此型較少見 7 小腸t細(xì)胞性淋巴瘤 為周圍性t細(xì)胞淋巴瘤的一種特殊類型 臨床可表現(xiàn)為腹痛及空腸穿孔 主張手術(shù)治療 8 間變性大細(xì)胞性淋巴瘤 anaplasticlargecelllymphoma 亦稱ki l淋巴瘤 細(xì)胞形態(tài)特殊 類似r s細(xì)胞 有時可與霍奇金病混淆 細(xì)胞呈cd30 亦即ki l 常有t 2 5 染色體異常 臨床常有皮膚侵犯 伴或不伴淋巴結(jié)及其他結(jié)外部位病變 免疫表型可為t細(xì)胞型或n細(xì)胞型 臨床發(fā)展迅速 治療同大細(xì)胞型淋巴瘤 間變性大細(xì)胞性淋巴瘤瘤細(xì)胞大小不等 胞漿嗜堿 大細(xì)胞與小細(xì)胞形態(tài)有過渡現(xiàn)象 瘤巨細(xì)胞核固縮變性 9 成人t細(xì)胞白血病 淋巴瘤 這是周圍性t細(xì)胞淋巴瘤的一個特殊類型 已知與htlv i病毒感染有關(guān) 具有地區(qū)流行性 肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累 伴血鈣升高 通常伴有免疫缺陷 預(yù)后惡劣 本型在我國很少見 成人t細(xì)胞白血病末梢血出現(xiàn)大量的核折入 核分葉的異常細(xì)胞 如花瓣狀 腦回狀核 tandbcelldifferentiationpathways 根據(jù)病理分型 對淋巴瘤惡性程度判斷的共同規(guī)律 彌漫性 結(jié)節(jié) 濾泡性 大細(xì)胞 小細(xì)胞 無裂細(xì)胞 有裂細(xì)胞 分化不良 分化良好 原免疫母細(xì)胞 扭曲核t細(xì)胞 組織細(xì)胞性預(yù)后最差 臨床表現(xiàn) 一 hd 多見于青年多以頸部或鎖骨上無痛性淋巴結(jié)腫大起病 60 80 向鄰近淋巴結(jié)發(fā)展可有壓迫癥狀 縱隔淋巴結(jié)腫大 腹膜后淋巴結(jié)腫大 硬膜外腫塊肝脾腫大少 10 可侵犯各系統(tǒng)或器官 肺 骨髓 胸 腰椎等 全身癥狀 持續(xù)或周期性發(fā)熱 盜汗 消瘦 皮膚搔癢多 30 50 并發(fā)帶狀皰診5 16 二 nhl 隨年齡增長而發(fā)病增多大多以無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn) 但少于hd結(jié)外起病較多 咽淋巴環(huán) 10 15 胃腸道 骨髓 33 66 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 肺門 縱隔 肺 50 心包及心臟 30 骨骼 皮膚 腎臟 33 5 肝 脾受累多 25 50 易侵犯系統(tǒng)或器官 易發(fā)生遠(yuǎn)處擴散全身癥狀少 晚期發(fā)生 24 hd與hnl臨床表現(xiàn)的不同點hdnhl1 發(fā)病年齡 年青人多50歲以上多2 起病部位 頸 鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)外病變3 全身癥狀 多見少 多為晚期4 播散方式 單中心起源離心 多中心沿淋巴管向鄰近跳越 實驗室檢查 1 血象 hd 貧血 wbc輕度增高 中性粒 嗜酸粒增高 晚期lc減少 全血細(xì)胞減少 nhl 淋巴細(xì)胞增多 晚期易并發(fā)淋巴瘤細(xì)胞白血病 2 骨髓 hd 找到r s細(xì)胞有診斷價值 該細(xì)胞多較大 形態(tài)不規(guī)則 核呈 鏡影 可多核或單核 核仁大 胞漿嗜雙色 nhl 并發(fā)白血病或溶血性貧血可有相應(yīng)改變 3 免疫學(xué) hd t細(xì)胞功能低下 淋轉(zhuǎn) ea形成 tb菌素nhl 體液免疫異常 單克隆 多克隆ig coomb s 4 其它 血沉塊 球蛋白 結(jié)合珠蛋白 血清銅 ldh 進(jìn)展 akp ca 累及骨骼 染色體異位t 14 18 和t 8 14 是nhl最常見的染色體標(biāo)志 還可應(yīng)用pcr技術(shù)檢測bcl 2或t細(xì)胞受體的基因重排 診斷和鑒別診斷 對慢性 進(jìn)行性 無痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能性 診斷靠影像學(xué)和病理學(xué)檢查 確診靠病理 深部病變 1 x線胸片 骨骼片2 b超 ct和mri3 骨髓活檢 涂片4 淋巴管造影 放射性核素掃描5 剖腹檢查 鑒診 1 長期不明原因發(fā)熱 風(fēng)濕 結(jié)核 敗血癥 結(jié)締組織病 惡組2 淺表淋巴結(jié)腫大 炎癥 結(jié)核 白血病 鼻咽癌 轉(zhuǎn)移癌3 深部縱隔 結(jié)外病變肺癌 胃癌 腸癌 臨床分期和分組 annarbor臨床分期法1970 期 一個ln區(qū) i 或單一器官 ie 期 橫膈同側(cè)兩個或更多l(xiāng)n 器官 e 期 膈上下 伴脾 s 器官 e 脾 器官 se 期 一個或多個器官組織彌漫性受累 播散性受累 分組 a組 無全身癥狀b組 發(fā)熱 38 以上 3天 體重減輕 6個月內(nèi)下降1 10以上 盜汗 治療 一 霍奇金病 霍奇金病治療方法的選擇臨床分型主要療法1 a a擴大照射 膈上用斗篷式 膈下用倒 y 字式劑量 30 40gy3 4w2 b b a聯(lián)合化療 局部照射 b mopp 氮芥 長春新堿 丙卡巴肼 潑尼松abvd 阿霉素 博來霉素 長春堿 甲氮咪胺 a斗篷式b倒 y 字式c全淋巴照射 二 非霍杰金淋巴瘤 治療方案 1 低度惡性 推遲化療 密切觀察 watchandwait 有癥狀者 單藥治療 苯丁酸氮芥 環(huán)磷酰胺 進(jìn)展期 cop或chop方案 2 中度惡性 一代藥物 copchop70 cr二代藥物 m bacob55 60 cr三代藥物 macop b84 creshap3 高度惡性 二 三代藥物聯(lián)合大劑量化療骨髓抑制 g csfgm csf外周血干細(xì)胞輸注 三 造血干細(xì)胞移植 適應(yīng)癥 55歲 重要器官功能無異常 中 高度惡性或緩解期短 難治易復(fù)發(fā)方式 自體骨髓移植自體外周血干細(xì)胞移植自身骨髓體外凈化異基因骨髓移植 四 生物免疫治療 干擾素 抗增殖及生長調(diào)節(jié)作用復(fù)發(fā) 難治的低度惡性nhl應(yīng)用 單克隆抗體 cd20針對b細(xì)胞有效率50 低度惡性 造血干細(xì)胞移