糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)與量效.doc

.一、糖皮質(zhì)激素量效關(guān)系：GC治療的適宜劑量既有效又副反應(yīng)小。在有效的前提下劑量越小越好，療程亦應(yīng)根據(jù)病情需要而定，能短者則不應(yīng)延長(zhǎng)。由于GC治療的效應(yīng)有基因和非基因兩種：基因效應(yīng)：當(dāng)潑尼松 7.5 mg /d即可達(dá)到和細(xì)胞內(nèi)GC受體結(jié)合影響炎性介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄而起療效， 7.5 30.0 mg/d時(shí)因占據(jù)GC受體隨劑量增加致基因效應(yīng)隨GC劑量增大而增加，產(chǎn)生的基因效應(yīng)和劑量呈正相關(guān)，非基因效應(yīng)相關(guān)性??；但 30.0 mg /d則劑量相關(guān)性逐漸減小， 100.0 mg /d則效應(yīng)和劑量無(wú)相關(guān)，因占據(jù)GC受體已飽和，故即使再增大潑尼松劑量亦不增加療效。非基因效應(yīng)： 30.0 mg /d時(shí)非基因效應(yīng)則和劑量呈正相關(guān)，直到200mg/d時(shí)相關(guān)性才明顯減小，GC和細(xì)胞生物膜GC受體結(jié)合,當(dāng)潑尼松200.0mg /d以上則劑量和療效相關(guān)性明顯減小，故潑尼松250.0mg /d以上(GC其它制劑可換算)很難有療效再增加。潑尼松為例（等效換算）：分類劑量受體占用小劑量 7.5 mg /d 50%用于病情輕有活動(dòng)者（幾乎無(wú)副作用）中劑量7.5 30 mg /d50% 100%用于病情較重有活動(dòng)者（大部分自身免疫病的起始治療劑量）大劑量30 100mg /d100%用于病情危重有活動(dòng)者（副反應(yīng)嚴(yán)重）超大劑量100mg /d100%（療效是否直接與劑量相關(guān)尚不得知）沖擊量250mg/d（靜脈）1日或連續(xù)不超過(guò)5日100%常用潑尼松15.0 25.0 mg /d 0.4 mg /(kgd)。對(duì)病情重則以25.0 35.0 mg /d 0.5 mg /(kgd)，以8: 00服2 /3量，16: 00服1 /3量，并多在應(yīng)用3 4周后按病因和病情漸減量至維持或停用。對(duì)搶救病人需要時(shí)可選用250.0 mg /d的短程沖擊療法， 以MP 80.0 mg靜滴每日2次，或HC 100.0 200.0 mg靜滴每Q6 h，有效病例多在1 2 d即可減為2 /3 1 /2量， 2 3 d減為1 /3量，3 d后改為口服潑尼松0.5 mg /kg，8: 00服2 /3量，16: 00服1 /3量，并酌情減量至維持或停用。GC(換算為潑尼松劑量)治療，基因效應(yīng)一般在和細(xì)胞內(nèi)GCR結(jié)合30 min后即可出現(xiàn)，劑量可分為1000 mgd的超大劑量，其占據(jù)GCR已飽和，和非基因效應(yīng)的細(xì)胞生物膜受體結(jié)合仍有一定增加療效的作用，但因不良反應(yīng)重，僅在必要時(shí)應(yīng)用。此外，2500 m/d靜脈沖擊治療1 d至數(shù)日(常小于5 d)，可用于危重病的急性加重。應(yīng)用GC治療時(shí)會(huì)反饋性抑制HPA軸，當(dāng)每日所用GC劑量等于氫化可的松20mg、潑尼松5 mg、地塞米松0.5 mg時(shí)，則很少引起腎上腺皮質(zhì)抑制。當(dāng)大于這種劑量，尤其非早8時(shí)一次服用，3周以上時(shí)則可產(chǎn)生抑制，且突然停用GC則能出現(xiàn)RAI，故以逐漸減量為宜。二、糖皮質(zhì)激素的生理效應(yīng)： 1.蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解代謝 同化作用 負(fù)氮平衡 糖皮質(zhì)激素抑制蛋白合成的作用多出現(xiàn)在長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)，在兒童及創(chuàng)傷病人表現(xiàn)得尤為明顯，能使生長(zhǎng)發(fā)育延遲、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和傷口愈合不良。 2.糖代謝：糖異生 外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 血糖升高、糖耐量降低 3.脂肪代謝：脂肪重新分布 ：四肢分解脂肪；胸頭頸脂肪合成 4.水鹽代謝：較弱的鹽皮質(zhì)激素樣作用，長(zhǎng)期大量應(yīng)用通過(guò)作用于鹽皮質(zhì)激素受體，顯示保鈉排鉀作用； 在繼發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，糖皮質(zhì)激素有抗醛固酮和拮抗抗利尿激素的作用，顯示排鈉利尿的功效。 5.對(duì)Ca的影響：維生素D3的轉(zhuǎn)化、腎小管對(duì)鈣的再吸收 小腸對(duì)鈣的吸收 、 尿鈣排泄 低血鈣 三、不良反應(yīng)及防治：持續(xù)超生理劑量使用：1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥：表現(xiàn)為肌無(wú)力與肌萎縮、皮膚變薄、向心性肥胖、滿月臉、水牛背、痤瘡、多毛、浮腫、高血壓、高血脂、低血鉀、糖尿病、骨質(zhì)疏松等。停藥后可自行恢復(fù)，必要時(shí)可對(duì)癥處理。2.感染：誘發(fā)或加重感染或使體內(nèi)潛在的病灶擴(kuò)散，這是由于糖皮質(zhì)激素抗炎、抗免疫而不抗病原體，降低機(jī)體防御功能的緣故。在治療嚴(yán)重感染性疾病時(shí)，必須給予有效、足量、敏感的抗菌藥物。3.胃腸道：刺激胃酸或胃蛋白酶的分泌，降低胃腸黏膜對(duì)胃酸的抵抗力，誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至發(fā)生出血和穿孔。潰瘍的特點(diǎn)是表淺、多發(fā)，易在幽門(mén)前竇部，癥狀少，呈隱匿性，出血或穿孔率較高，有“甾體激素潰瘍”之稱。 少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。 4.肌肉骨骼系統(tǒng)：類固醇性肌病、肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松、無(wú)菌性壞死、壓迫性椎骨骨折、病理性骨折。5.水鈉潴留和高血壓 ：使腎臟重吸收水鈉增加，尿量減少，導(dǎo)致機(jī)體的水鈉潴留。這在大劑量激素沖擊治療時(shí)，尤為明顯。此時(shí)，適當(dāng)使用利尿劑可使其減輕。6.精神障礙或行為的改變：精神障礙或行為的改變、誘發(fā)精神病或癲癇7.高血糖、蛋白質(zhì)代謝異常8.對(duì)胎兒的影響：妊娠前三個(gè)月使用偶可引起胎兒畸形；后期大量使用可抑制胎兒的下丘腦-垂體，引起腎上腺皮質(zhì)萎縮，出生后產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)功能不全。9.白內(nèi)障：兒童多發(fā)，停藥后可能不會(huì)完全恢復(fù)，甚至繼續(xù)加重。停藥后反應(yīng)：1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：長(zhǎng)期大劑量使用，由于反饋調(diào)節(jié)作用，引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能不全，突然停藥則出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、肌無(wú)力、低血糖、低血壓、休克等。嚴(yán)重者可危及生命，因此停藥時(shí)必須逐漸減量。停藥后1年內(nèi)遇到應(yīng)激情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予足量糖皮質(zhì)激素。2.反跳現(xiàn)象與停藥癥狀：減量太快或突然停藥可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重。有的會(huì)出現(xiàn)肌痛、肌強(qiáng)直、關(guān)節(jié)痛、疲乏無(wú)力、情緒消沉、發(fā)熱等癥狀。如出現(xiàn)此種情況，應(yīng)恢復(fù)使用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解或消失后再緩慢減量至停藥。四、影響因素：1.病人內(nèi)在因素 ：年老體衰、營(yíng)養(yǎng)不良 肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合不良兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙女病人滿月臉、向心性肥胖潰瘍病胃腸道出血和穿孔隱性糖尿病糖尿病 2. 激素種類、劑量和療程的影響 ：氫化可的松、可的松水鈉潴留、血壓升高潑尼松、地塞米松潰瘍病地塞米松食欲亢進(jìn)、向心性肥胖，對(duì)HAP抑制作用強(qiáng)、持久用量越大，療程越久，副作用越大。每日分次用藥副作用最明顯，對(duì)HAP抑制作用最大。間歇療法副作用稍減輕，對(duì)HAP仍有抑制，療效也降低。隔日療法副作用最輕，對(duì)HAP抑制不明顯，療效相仿。 五、注意事項(xiàng)： 1.妊娠期用藥：糖皮質(zhì)激素能夠通過(guò)胎盤(pán)，必須使用則可選用潑尼松或潑尼松龍。2.哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量(強(qiáng)的松5mg)無(wú)影響,大劑量不應(yīng)哺乳 3.小兒用藥：必須用藥應(yīng)選用短效或中效制劑，隔日療法兒童劑量應(yīng)按疾病嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)而定。4.老年用藥：高血壓和骨質(zhì)疏松5.隨訪檢查： 血糖，尿糖，糖耐量試驗(yàn)小兒應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)