某市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案.doc

陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案實(shí)施細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī)療質(zhì)量。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)已成現(xiàn)實(shí)，醫(yī)療安全形勢(shì)嚴(yán)峻，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性、迫切性尤顯突出。2009年醫(yī)院作出了“建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，把醫(yī)療質(zhì)量控制列入醫(yī)院管理常規(guī)運(yùn)行機(jī)制”的決策，結(jié)合省市衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)療管理及創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院的規(guī)定和要求，征詢(xún)了多位業(yè)務(wù)骨干和醫(yī)療管理人員意見(jiàn)，制定了醫(yī)療質(zhì)量控制方案及其實(shí)施細(xì)則。本細(xì)則可以概括為“建立一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)四個(gè)途徑，堅(jiān)持兩個(gè)強(qiáng)化”，具體如下：一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容（一）控制途徑醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)季度檢查、日常監(jiān)督隨機(jī)抽查、開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)、病案（歷）專(zhuān)審四個(gè)途徑，以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)，對(duì)全院各科室、醫(yī)療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。此外，在抓質(zhì)量控制的同時(shí)，在全院堅(jiān)持強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強(qiáng)化嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)，這兩個(gè)強(qiáng)化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治本措施。（二）季度檢查內(nèi)容 臨床科室檢查內(nèi)容分為11個(gè)大項(xiàng)，包括：1、門(mén)診病歷質(zhì)量 2、住院病歷質(zhì)量 3、處方質(zhì)量 4、醫(yī)療質(zhì)量管理5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 6、醫(yī)療核心制度執(zhí)行 7、“三基”考核 8、診療質(zhì)量 9、護(hù)理質(zhì)量 10、院內(nèi)感染管理 11、病案甲級(jí)率 。醫(yī)技科室檢查10個(gè)大項(xiàng)，包括：1、科室工作制度執(zhí)行 2、設(shè)備管理與維修 3、相關(guān)核心制度執(zhí)行 4、技術(shù)操作規(guī)程 5、業(yè)務(wù)工作文書(shū)質(zhì)量 6、質(zhì)量管理 7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研 8、“三基”考核 9、醫(yī)院感染管理 10、護(hù)理質(zhì)量。（三）日常監(jiān)督隨機(jī)抽查內(nèi)容 重點(diǎn)檢查：1、季度檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題改進(jìn)落實(shí)情況。2、院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排的全院性“三基”、“法律法規(guī)”等知識(shí)培訓(xùn)與考核結(jié)果。3、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書(shū)質(zhì)量。4、醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況。5、診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護(hù)理、告知等方面存在的質(zhì)量問(wèn)題。6、其他醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。 （四）專(zhuān)項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)檢查1、根據(jù)省、州、縣衛(wèi)生主管部門(mén)部署開(kāi)展的各種達(dá)標(biāo)活動(dòng)安排、檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實(shí)，自查基本滿(mǎn)意后，聘請(qǐng)外院專(zhuān)家指導(dǎo)、檢查，條件成熟，及時(shí)申請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生主管行政部門(mén)驗(yàn)收。2、對(duì)某些單項(xiàng)醫(yī)療工作質(zhì)量檢查，如抗菌素合理使用等。 （五）病案（歷）專(zhuān)審：醫(yī)院抽調(diào)一名醫(yī)師專(zhuān)職進(jìn)行，同時(shí)醫(yī)務(wù)科主任兼職參加。一是長(zhǎng)年深入科室，隨機(jī)抽查方式，對(duì)現(xiàn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查；二是對(duì)交到病案室的出院病歷，在歸檔前，對(duì)其質(zhì)量逐一審查評(píng)價(jià)。二、責(zé)任部門(mén)及工作要求 （一）季度檢查。護(hù)理部負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施護(hù)理質(zhì)量檢查；院感辦負(fù)責(zé)安排和組織實(shí)施院感質(zhì)量檢查；其余檢查內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并統(tǒng)一安排。由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科安排并組織實(shí)施檢查。 （二）日常監(jiān)督檢查。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦分別負(fù)責(zé)并實(shí)施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，一般為1-2項(xiàng)，采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行。要求每個(gè)職能部門(mén)每周至少查2次，每月至少8次，每季度至少24次。全院一個(gè)月內(nèi)抽查科室占到一半，一個(gè)季度所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。 （三）專(zhuān)項(xiàng)達(dá)標(biāo)活動(dòng)。由院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部牽頭負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)安排，劃分任務(wù)，落實(shí)責(zé)任到職能部門(mén)、科室，具體實(shí)施。（四）病案（歷）專(zhuān)審。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)實(shí)施。三、領(lǐng)導(dǎo) 全院醫(yī)療質(zhì)量控制由醫(yī)療質(zhì)量管理委員領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)每季度召開(kāi)全體成員會(huì)議一次，聽(tīng)取質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門(mén)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報(bào)，研究決定加強(qiáng)質(zhì)量管理措施，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和要求，決定獎(jiǎng)罰，職能部門(mén)負(fù)責(zé)及時(shí)傳達(dá)、落實(shí)會(huì)議精神。四、檢查用表（一）季檢查1. 臨床科室季度檢查使用10個(gè)表格，（表110）。2. 醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格，（表4、5、7、9、10、11-13）。3. 臨床、醫(yī)技科室各一份季度檢查評(píng)分匯總表（表14、15）。(二) 月檢查使用7個(gè)表格，（表16-22）。 （三）日常抽查，使用表23。（四）病歷專(zhuān)審1. 每份病歷檢查，使用表24。2. 病歷月檢查，使用表25、26。五、檢查標(biāo)準(zhǔn)共17個(gè)。六、檢查資料管理（一）季度檢查。護(hù)理、院感部分，分別由護(hù)理部、院感辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。其評(píng)分成績(jī)匯總表和檢查情況書(shū)面總結(jié)，各交質(zhì)控辦一份。（二）日常檢查。由各職能部門(mén)對(duì)其管理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總結(jié)與存檔保存。此外要按月將檢查情況寫(xiě)出書(shū)面總結(jié)，交質(zhì)控辦1份。（三）各種達(dá)標(biāo)活動(dòng)資料，由院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按達(dá)標(biāo)內(nèi)容歸屬收集、總結(jié)和存檔保存。（四）病案專(zhuān)審資料，由質(zhì)控辦匯總、存檔保存。七、有關(guān)檢查項(xiàng)目成績(jī)匯總時(shí)評(píng)分計(jì)算：（一）門(mén)診病歷，每份按滿(mǎn)分100分，評(píng)分80分為合格，合格率90%以上科室的得分給滿(mǎn)分，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣減1分。（二）住院病例，以所查病歷平均分計(jì)為科室得分。（三）門(mén)診處方，合格率以上科室的分給滿(mǎn)分，每降低個(gè)百分點(diǎn)，扣減分。八、改進(jìn)與獎(jiǎng)罰（一）每次科室接受檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)向科室反饋發(fā)現(xiàn)的成績(jī)和問(wèn)題，提出改進(jìn)建議?？剖乙J(rèn)真記錄，制定改進(jìn)措施，建立防范機(jī)制，落實(shí)責(zé)任到人，限定時(shí)限完成整改。改進(jìn)情況要在一周內(nèi)書(shū)面上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)，申請(qǐng)復(fù)查。職能部門(mén)要隨時(shí)督導(dǎo)科室整改工作。（二）職 能部門(mén)要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)關(guān)于加強(qiáng)質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見(jiàn)和要求。（三）一個(gè)檢查周期結(jié)束，對(duì)科室、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量突出的和差的，依據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定提出獎(jiǎng)罰意見(jiàn)，院質(zhì)量管理委員會(huì)審定后，交相關(guān)職能部門(mén)執(zhí)行，兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰。（四）充分利用醫(yī)院簡(jiǎn)訊、院周會(huì)、院質(zhì)量管理委員會(huì)成員會(huì)等機(jī)會(huì)傳播、交流醫(yī)療質(zhì)量管理信息，推廣好的經(jīng)驗(yàn)，督導(dǎo)改進(jìn)工作。 陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院 二0一三年一月二十五日醫(yī)療質(zhì)量檢查表以及檢查標(biāo)準(zhǔn)一、 季度檢查用表（一） 臨床科室季度檢查使用10個(gè)表格1) 季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程2) 1.門(mén)診病歷評(píng)分表3) 2.住院病歷質(zhì)量評(píng)分表4) 3.處方質(zhì)量評(píng)價(jià)表5) 4.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表6) 5.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表7) 6.醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況”分評(píng)分表8) 7.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表9) 8.醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì)量”評(píng)分表10) 9.護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表11) 10.院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表（二） 醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格1) 季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程2) 4.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表3) 5.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表4) 7.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表5) 9.護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表6) 10.院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表7) 11.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專(zhuān)業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評(píng)分表8) 12.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評(píng)分表9) 13.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)文書(shū)質(zhì)量”評(píng)分表（三） 季度檢查評(píng)分匯總表1) 14.陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（一）2) 15.陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（二）二、 月檢查用表1) 16.門(mén)診質(zhì)量管理制度工作評(píng)分表2) 17.急診科質(zhì)量監(jiān)控制度工作評(píng)分表3) 18.醫(yī)療安全管理制度工作評(píng)分表4) 19.麻醉科安全管理制度工作評(píng)分表5) 20.放射診斷質(zhì)量控制管理制度工作評(píng)分表6) 21.檢驗(yàn)科質(zhì)量控制制度工作評(píng)分表7) 22.輸血科感染控制制度工作評(píng)分表三、 日常抽查用表1) 23、陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量日常抽查用表四、 病歷專(zhuān)審(一) 日常檢查（每份必查）1) 24.歸檔病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(二) 月檢查1) 25.出院病歷檢查結(jié)果反饋表2) 26.運(yùn)行病歷檢查結(jié)果反饋表五、 檢查標(biāo)準(zhǔn)1) 門(mén)診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)2) 住院病歷（病案）質(zhì)量評(píng)價(jià)表3) 處方質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)4) 體檢技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5) 現(xiàn)場(chǎng)徒手心肺復(fù)蘇操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)6) 抗生素合理應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn)7) 輔助檢查申請(qǐng)單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)8) 輔助檢查報(bào)告單質(zhì)量考核評(píng)份標(biāo)準(zhǔn)9) 外科醫(yī)師手術(shù)技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)10) 醫(yī)務(wù)人員基本操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)11) 醫(yī)務(wù)人員急診處理能力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)12) 心電監(jiān)護(hù)儀操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)13) 電除顫操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附：電除顫操作流程圖）14) 呼吸機(jī)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)15) 15、手術(shù)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范和手術(shù)分類(lèi)16) 16.出院病歷內(nèi)在質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)（月檢查用）17) 17.運(yùn)行病歷內(nèi)在質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)（月檢查用）一、 季度檢查用表（一）臨床科室季度檢查使用10個(gè)表格季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程進(jìn)入科室組長(zhǎng)查“質(zhì)量管理” （表四打分） 科室資料成員查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研” （表五打分） 個(gè)人資料抽5份門(mén)診病歷按標(biāo)準(zhǔn)（1）打分。組長(zhǎng)1份，成員各2份抽三份 住院病歷按標(biāo)準(zhǔn)（2）打分住院病 完 核心制度按表六打分歷，每 成 診療質(zhì)量按表八打分人1份。 抗生素合理應(yīng)用按標(biāo)準(zhǔn)（6）打分抽2名醫(yī)生進(jìn)行三基考核，按表七評(píng)分。操作參照標(biāo)準(zhǔn)（4）標(biāo)準(zhǔn)（5）以及科室制定的操作規(guī)程評(píng)分，理論提問(wèn)隨機(jī)進(jìn)行到藥劑科抽30張?zhí)幏剑礃?biāo)準(zhǔn)（3）打分到醫(yī)技科室抽3-5張輔助檢查申請(qǐng)單，按標(biāo)準(zhǔn)（7）打分匯總資料交質(zhì)控辦 （供檢查組參考）10（臨床科室檢查用表1）1、 門(mén)診病歷評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日患者姓名性別年齡病歷號(hào)主診醫(yī)師評(píng)分是否合格扣分原因抽查病歷總數(shù)： 合格病歷數(shù)： 合格率： % 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：檢查方法：每科隨機(jī)抽取5份，在住院病人病歷中抽取。對(duì)每份門(mén)診病歷，依據(jù)門(mén)診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審打分（臨床科室檢查用表2） 2、 住院病歷質(zhì)量評(píng)分表（20 年 季度）科室 20 年 月 日患者姓名性別年齡住院病歷號(hào)床號(hào)主診醫(yī)師百分制評(píng)分病歷級(jí)別扣分原因 抽查病歷分?jǐn)?shù)： 甲級(jí)病歷數(shù)： 丙級(jí)病歷數(shù)： 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：檢查方法：1、每科隨機(jī)抽取3份現(xiàn)行住院病歷，每份病歷依據(jù)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表評(píng)審打分。2、輔助檢查申請(qǐng)單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取20分。依據(jù)輔助檢查申請(qǐng)單考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審打分。 注：90分以上為甲級(jí)病歷，小于75分為丙級(jí)病歷。 （臨床科室檢查用表3） 3、 處方質(zhì)量評(píng)價(jià)表科室： （20 年 季度） 20 年 月 日患者姓名性別年齡處方日期醫(yī)師是否合格處方扣 分 原 因抽查處方總數(shù)： 合格處方數(shù)： 合格率： % 檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：檢查方法：每月抽取2日所開(kāi)處方，每日處方中抽取5張，共抽查3個(gè)月中6天處方中30張，用處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審打分。（臨床、醫(yī)技科室檢查用表4）4、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出成績(jī)質(zhì)量管理管理記錄55臨床科室必須有1.科主任周志 2.科會(huì)記錄3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)4.醫(yī)療缺陷、事故記錄5.疑難、危重、死亡病例討論登記 6.搶救登記；醫(yī)技科室必須有1、2、3、4。 缺1個(gè)本子或記錄空白，扣4-5分。周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情況少記錄1次扣0.5分。每周對(duì)工作完成情況進(jìn)行回顧小結(jié)，少1次扣1分。差錯(cuò)、事故無(wú)故不登記扣2分；無(wú)處理、 無(wú)整改措施扣3分。疑難、危重、死亡討論登記，搶救登記，科會(huì)記錄不及時(shí)，不完整每個(gè)本子扣2-3分。 2015515質(zhì)控小組15人員不落實(shí)，職責(zé)不明確扣5分；質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評(píng)一次，少于1次扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)整改措施扣1分，未落實(shí)整改扣分3分，扣完為止。510檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：22（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表5） 5、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分突出成績(jī)、扣分原因業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科研30科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，查：科室年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，（2分）季或月學(xué)習(xí)安排，（2分）每周落實(shí)情況。缺一次扣 1 分隨機(jī)抽查2名醫(yī)師1名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無(wú)筆記者每人扣 5分，記錄少扣1-4分。查：1、科研立項(xiàng)、計(jì)劃、運(yùn)行情況記錄；2、論文發(fā)表情況。無(wú)科研項(xiàng)目扣4分，無(wú)論文扣6分101010檢查組長(zhǎng)： 檢查人員： （臨床科室檢查用表6）6、醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況“分評(píng)分表 （20 年 季度）科室 20 年 月 日檢查項(xiàng)目檢查要點(diǎn)分值扣分及扣分原因得分1、值班、2、交接班制度有無(wú)脫崗、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（5分）；交班記錄質(zhì)量（5分）交接班雙方簽字（5分），危重病人是否床頭交接（5分）103、三級(jí)查房制度是否做到科主任每周至少查房次（3分），專(zhuān)業(yè)組主治醫(yī)師每日至少查房1次（3分），主治醫(yī)48小時(shí)內(nèi)查房（3分），住院醫(yī)師每日查房至少2次（3分），危重疑難病例及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房（3分），須有高職人員查房（2分），上級(jí)醫(yī)師查房記錄有簽字（3分）。204、會(huì)診制度急會(huì)診，10分鐘內(nèi)到位（2分），一般會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成（2分）；門(mén)診2次未確診或疑難危重病例及時(shí)請(qǐng)會(huì)診（2分），醫(yī)師不得私自外出會(huì)診（2分）；請(qǐng)外院會(huì)診履行申請(qǐng)手續(xù)（2分）。105、知情同意管理制度住院24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)面告知程序（1分）；危重病例及時(shí)書(shū)面告知（2分）；病情變化及調(diào)整診療措施時(shí)，行特殊或有風(fēng)險(xiǎn)檢查治療時(shí)，應(yīng)用新方法或行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)，輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需改變手術(shù)方案、改變麻醉方式時(shí)，需使用自費(fèi)藥、材料，存在多種診療措施取舍困難時(shí)，必須履行告知程序（5分）；告知要認(rèn)真、詳細(xì)、耐心，重要內(nèi)容不遺漏（5分）；常規(guī)放、化療須告知（1分），患者有精神異常，有自殺傾向，需特殊護(hù)理情況須告知家屬，使用毒副作用強(qiáng)的藥物須告知（2分）；知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，履行簽字手續(xù)（4分）。206、查對(duì)制度醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)和診療各環(huán)節(jié)認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)程序，無(wú)差錯(cuò)發(fā)生。漏查對(duì)1次扣1分，發(fā)生差錯(cuò)1次扣3分，發(fā)生事故1次扣10分。107分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理級(jí)別與病情是否相符（3分），級(jí)別與標(biāo)記一致（2分），執(zhí)行到位（5分）。108、首診負(fù)責(zé)制不推諉病人（4分），診療搶救及時(shí)，病員生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室（4分），轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院需護(hù)送者派醫(yī)護(hù)護(hù)送（2分）。10檢查方法及要求：1、每科室隨機(jī)抽取現(xiàn)行住院病歷3份，必查以上8個(gè)制度，如果所抽病歷不能全部涉及這8個(gè)制度，可補(bǔ)抽病歷完成檢查要求。2、后頁(yè)所列8個(gè)制度中，任查1個(gè)制度，每科室共查9個(gè)制度。3、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違反其他醫(yī)療制度的，要記錄并倒扣分（每個(gè)制度10分）。檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容要點(diǎn)分值扣分及扣分原因得分9、術(shù)前討論制度、10（重大手術(shù)管理制度）重大、疑難病例必須進(jìn)行術(shù)前討論（3分）討論認(rèn)真、充分有首選及備用方案，應(yīng)對(duì)措施落實(shí)（3分）按規(guī)定上報(bào)審批（2分）履行告及相應(yīng)手續(xù)認(rèn)真（2分）。1011、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度須先充分論證討論（2分）有可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急搶救預(yù)案（分）履行上報(bào)審批手續(xù)（5分）。1012、危重病人搶救制度無(wú)推諉、延遲搶救（2分）服從搶救主持人指揮（分）執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)誦（分）器械能應(yīng)急使用（分），搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成記錄（分）；及時(shí)向家屬告知病情及預(yù)后（分）。1013、疑難危重病例討論制度危重病人和入院三天未確診，及時(shí)組織科內(nèi)討論（分）入院兩周末確診和需多科室參予的危重病人，及時(shí)申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)討論（分）討論和記錄認(rèn)真（分）。1014、死亡病例討論制度一周內(nèi)完成討論；意外死亡24小時(shí)內(nèi)討論；尸檢病例，病理報(bào)告2周內(nèi)討論。發(fā)現(xiàn)例未做到扣分。1015、臨床用血審核制度輸血適應(yīng)癥（分）輸血申請(qǐng)單須經(jīng)主治醫(yī)核準(zhǔn)簽字（2分）一次輸血2000毫升，經(jīng)科主任簽字報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)（1.5分）危重?fù)尵燃庇醚獔?bào)醫(yī)教科或總值班審批（1.5分）決定輸血前認(rèn)真履行“告知”義務(wù)，患方同意并在輸血同意書(shū)上簽字（1.5分）輸血前檢測(cè)肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等項(xiàng)目（1.5分）1016、醫(yī)療事故追究制度發(fā)生醫(yī)療事故后，做到查明發(fā)生事故原因，當(dāng)事人及科室受到教育、處理，認(rèn)真整改，建立防范機(jī)制。（臨床、醫(yī)技科室檢查用表7）7、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表（20 年 季度）科室： 應(yīng)試人： 20 年 月 日技術(shù)操作名稱(chēng)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)試題項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因技術(shù)操作60分準(zhǔn)備工作程序規(guī)范、熟練 10分操作步驟正確 10分操作技術(shù)正確、熟練 30分后期處理正確 10分回答問(wèn)題40分針對(duì)考試操作項(xiàng)目，提問(wèn)有關(guān)基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)問(wèn)題共4小題，每題分值10分共合計(jì)檢查方法：由檢查組決定考核項(xiàng)目，重點(diǎn)考核常用診療技術(shù)，如查體、心肺復(fù)蘇、換藥、搬運(yùn)、固定、包扎止血、各種穿刺等。隨機(jī)抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，對(duì)每名應(yīng)試醫(yī)師分別評(píng)分。 考核組組長(zhǎng)： 考核員：(臨床科室檢查用表8) 8、醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì)量”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年月日序號(hào)患者姓名檢查要求及分值分配扣分原因及扣分得分每科所抽3份病歷質(zhì)量評(píng)審后，對(duì)每份病例的診療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。要求達(dá)到診療原則正確，措施及時(shí)符合規(guī)范、常規(guī)，查體細(xì)致。輔助檢查合理（30分）；遺漏重要病史10分，遺漏主要體征扣10分，漏重要輔助檢查扣10分；診斷、鑒別診斷依據(jù)充分（35分），診斷錯(cuò)誤扣35分，重要漏診扣20份，一般漏診扣5-10分，診斷依據(jù)不充分扣10-15分；治療方案安全有效（35分），治療方案有重大原則錯(cuò)誤或?qū)Σ∪丝赡茉斐刹粦?yīng)有身體損害每例扣35分。性別年齡床號(hào)住院號(hào)性別年齡床號(hào)住院號(hào)性別年齡床號(hào)住院號(hào)抽查病例數(shù)合計(jì)百分制評(píng)分合計(jì)平均每份病歷得分檢查組長(zhǎng)： 評(píng)審人員：9、護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表(臨床科室檢查用表9)（護(hù)理部掌握）10、院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表(臨床科室檢查用表10)（院感辦掌握）一、 季度檢查用表（二）醫(yī)技科室季度檢查使用8個(gè)表格季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程進(jìn)入科室查“質(zhì)量管理” （表四打分） 科室資料查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研” （表五打分） 個(gè)人資料工作制度（建立、落實(shí)）按表十一相關(guān)核心制度 按表十二現(xiàn)場(chǎng)考 設(shè)備管理與維修（現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備及查閱資料）按表十一評(píng)分核及查 閱資料 技術(shù)操作規(guī)程（抽考2個(gè)項(xiàng)目，查閱資料）按表十一評(píng)分抽2名技術(shù)人員進(jìn)行三基考核，按表七評(píng)分。操作參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，理論提問(wèn)隨機(jī)進(jìn)行業(yè)務(wù) 查閱檢查登記薄內(nèi)涵質(zhì)量工作文書(shū) 到臨床科室抽3-5份報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，按標(biāo)準(zhǔn)（8）質(zhì)量 打分匯總資料交質(zhì)控辦（供檢查組參考）（臨床科室檢查用表4）4、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出成績(jī)質(zhì)量管理管理記錄55臨床科室必須有1.科主任周志 2.科會(huì)記錄3.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)4.醫(yī)療缺陷、事故記錄5.疑難、危重、死亡病例討論登記 6.搶救登記；醫(yī)技科室必須有1、2、3、4。 缺1個(gè)本子或記錄空白，扣4-5分。周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情況少記錄1次扣0.5分。每周對(duì)工作完成情況進(jìn)行回顧小結(jié)，少1次扣1分。差錯(cuò)、事故無(wú)故不登記扣2分；無(wú)處理、 無(wú)整改措施扣3分。疑難、危 重、死亡討論登記，搶救登記，科會(huì)記錄不及時(shí)，不完整每個(gè)本子扣2-3分。 2015515質(zhì)控小組15人員不落實(shí)，職責(zé)不明確扣5分；質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評(píng)一次，少于1次扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)整改措施扣1分，未落實(shí)整改扣分3分，扣完為止。510檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：31（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表5） 5、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分突出成績(jī)、扣分原因業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科研30科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，查：科室年度學(xué)習(xí)計(jì)劃，（2分）季或月學(xué)習(xí)安排，（2分）每周落實(shí)情況。缺一次扣 1 分隨機(jī)抽查2名醫(yī)師1名護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無(wú)筆記者每人扣 5分，記錄少扣1-4分。查：1、科研立項(xiàng)、計(jì)劃、運(yùn)行情況記錄；2、論文發(fā)表情況。無(wú)科研項(xiàng)目扣4分，無(wú)論文扣6分101010檢查組長(zhǎng)： 檢查人員： （臨床、醫(yī)技科室檢查用表7）7、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評(píng)分表（20 年 季度）科室： 應(yīng)試人： 20 年 月 日技術(shù)操作名稱(chēng)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)試題項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因技術(shù)操作60分準(zhǔn)備工作程序規(guī)范、熟練 10分操作步驟正確 10分操作技術(shù)正確、熟練 30分后期處理正確 10分回答問(wèn)題40分針對(duì)考試操作項(xiàng)目，提問(wèn)有關(guān)基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)問(wèn)題共4小題，每題分值10分共合計(jì)檢查方法：由檢查組決定考核項(xiàng)目，重點(diǎn)考核常用診療技術(shù)，如查體、心肺復(fù)蘇、換藥、搬運(yùn)、固定、包扎止血、各種穿刺等。隨機(jī)抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)，對(duì)每名應(yīng)試醫(yī)師分別評(píng)分。 考核組組長(zhǎng)： 考核員：9、護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分表(臨床科室檢查用表9)（護(hù)理部掌握）10、院感質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表(臨床科室檢查用表10)（院感辦掌握）（醫(yī)技科室檢查用表11）11、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專(zhuān)業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值扣分原因及扣分得分本專(zhuān)業(yè)工作制度查本專(zhuān)業(yè)科室應(yīng)有的工作制度，無(wú)制度扣20分隨機(jī)提問(wèn)2-3名工作人員對(duì)制度熟悉情況，1人次回答不了扣10分抽查3個(gè)制度貫徹落實(shí)情況，一個(gè)制度不落實(shí)扣20分100設(shè)備管理與維修現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備維修、保養(yǎng)是否良好（30分）完好使用率100%（40分）一臺(tái)設(shè)備不能應(yīng)急使用扣20分，大型設(shè)備專(zhuān)人保管（20分）大中型設(shè)備有運(yùn)行、保養(yǎng)、檢修、維護(hù)檔案（30分）有運(yùn)行成本分析（15分）安全管理落實(shí)（15分）150檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：（醫(yī)技科室檢查用表12）12、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值扣分原因及扣分得分相關(guān)核心制度值班5分、交接班5分、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)20分（相對(duì)應(yīng)臨床的三級(jí)醫(yī)師查房制度）、查對(duì)制度10分、新技術(shù)準(zhǔn)入制度10分、知情同意制度20分，參加臨床科室檢查用表6的要求進(jìn)行檢查，對(duì)該科室專(zhuān)業(yè)特殊質(zhì)量保證的醫(yī)療制度，按制度規(guī)定，查醫(yī)務(wù)人員熟知度和落實(shí)情況，總分30分。150技術(shù)操作規(guī)程查科室本專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作規(guī)程，無(wú)規(guī)程扣30分；現(xiàn)場(chǎng)考核2個(gè)操作項(xiàng)目，要求操作程序規(guī)范、操作熟練、準(zhǔn)確60分，一個(gè)項(xiàng)目操作不規(guī)范扣15分，不熟練扣10分，不準(zhǔn)確扣10分?？剖矣泄ぷ黜?xiàng)目質(zhì)控措施（20分），質(zhì)量措施落實(shí)效果好，達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)要求（40分）150檢查組長(zhǎng)： 檢查人員：（醫(yī)技科室檢查用表13）13、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)文書(shū)質(zhì)量”評(píng)分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值扣分原因及扣分得分業(yè)務(wù)工作文書(shū)質(zhì)量查科室本專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)工作記錄文書(shū)、登記齊全30分，缺一個(gè)記錄文件或種資料丟失扣10分，每項(xiàng)紀(jì)錄及時(shí)、完整、規(guī)范（30分）,每發(fā)現(xiàn)項(xiàng)問(wèn)題扣3分；報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好（40分），到臨床科室抽查報(bào)告單20份，一份報(bào)告單不合格扣2分。100 檢查組長(zhǎng)：檢查人員：一、 季度檢查用表（三）季度檢查評(píng)分匯總表（醫(yī)技科室檢查用表14）14、陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（一）（200 年 季度） 200 年 月 日 科室 項(xiàng)目及分值 檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分科室質(zhì)量管理70門(mén)診病歷質(zhì)量50住院病歷質(zhì)量100核心制度執(zhí)行100“三基”考核100護(hù)理質(zhì)量200院感質(zhì)量120門(mén)診處方質(zhì)量30業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況30診療質(zhì)量100病案甲級(jí)率100合 計(jì) 負(fù)責(zé)人： 統(tǒng)計(jì)人員：（醫(yī)技科室檢查用表15）15、陽(yáng)春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評(píng)分匯總表（二）（20 年 季度） 20 年 月 日 科室 項(xiàng)目及分值 檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分質(zhì)量管理70業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科研30“三基”考核100業(yè)務(wù)文書(shū)質(zhì)量200工作制度100設(shè)備管理與維修150相關(guān)核心制度150技術(shù)操作規(guī)程200院感管理100護(hù)理質(zhì)量100合 計(jì) 負(fù)責(zé)人： 統(tǒng)計(jì)人員：50二、 月檢查用表16.門(mén)診質(zhì)量管理制度工作評(píng)分表 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分制訂質(zhì)量目標(biāo)20有可量化、可操作、可考核的門(mén)診年度質(zhì)量目標(biāo)查文件20質(zhì)量督查30每月逐項(xiàng)進(jìn)行督查，有督查結(jié)果匯總分析并保存查督查表查整改通知書(shū)查反饋單15對(duì)未達(dá)標(biāo)者當(dāng)場(chǎng)發(fā)放整改通知書(shū)，限期整改，且檢查整改效果15質(zhì)量考核20根據(jù)醫(yī)院的獎(jiǎng)懲條例，每月將督查結(jié)果提交院考評(píng)會(huì)并納入科室考核查考核表20質(zhì)量改進(jìn)30定期組織全院進(jìn)行門(mén)診質(zhì)量講評(píng)，有記錄、有簽到查講評(píng)記錄10定期組織對(duì)全院臨床醫(yī)師的門(mén)診質(zhì)量培訓(xùn)，有記錄、有簽到查培訓(xùn)記錄10根據(jù)對(duì)質(zhì)量的督查、考核情況，提出改進(jìn)措施并跟蹤改進(jìn)效果，有驗(yàn)收記錄查驗(yàn)收記錄10總分100檢查組長(zhǎng)： 檢查員：17.急診科質(zhì)量監(jiān)控制度工作評(píng)分表 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分監(jiān)控組織5建立質(zhì)量監(jiān)控小組，由各級(jí)成員參與，有分工，有職責(zé) 查名單5監(jiān)控實(shí)施65外急診病史：每月抽查一次，抽查量不少于當(dāng)月急診病人數(shù)的2，有記錄查記錄查病史現(xiàn)場(chǎng)抽查5急診觀察室病史：每月抽查一次，抽查量不少于當(dāng)月急診病人數(shù)的10，其中死亡病史不低于20，有記錄5處方質(zhì)量：每月抽查一次，抽查量不少于當(dāng)月急診處方數(shù)的5，其中麻醉、精神類(lèi)處方不低于10，有記錄5申請(qǐng)單質(zhì)量：每月抽查一次，每種申請(qǐng)單抽查量不少于200張，有記錄5臺(tái)賬質(zhì)量：每月抽查一次，有記錄5急診呼叫到位：每月抽查2次，有記錄5急診首診負(fù)責(zé)：每周抽查一次，隨機(jī)抽問(wèn)5位病人或家屬，有記錄5“急診綠色通道”：每月抽查至少2次，有記錄5ICU準(zhǔn)入：每月抽查2次，查看ICU病人的病史，有記錄5ICU消毒隔離：每月2次，有記錄5搶救藥品及設(shè)備：每月2次，有記錄5質(zhì)量目標(biāo)：每月10日以前，統(tǒng)計(jì)目標(biāo)的完成情況，并進(jìn)行對(duì)照，目標(biāo)值偏差大于10以上時(shí)，進(jìn)行原因分析，并提出改進(jìn)措施10監(jiān)控處理30每月統(tǒng)計(jì)匯總每項(xiàng)監(jiān)控結(jié)果，列入個(gè)人考核查記錄10進(jìn)行不合格原因分析，提出改進(jìn)措施，并追蹤落實(shí)10每月有質(zhì)量講評(píng)會(huì)議上，并有點(diǎn)評(píng)分析10總分100檢查組長(zhǎng)： 檢查員：18.醫(yī)療安全管理制度工作評(píng)分表 檢查月份： 月 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分患者身份識(shí)別15護(hù)士在抽血、給藥或輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法現(xiàn)場(chǎng)檢查4在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接中有識(shí)別病人身份的具體措施4特殊病人在診療活動(dòng)中使用“腕帶”并按要求做好記錄4護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙人降對(duì)3用藥安全27搶救藥品專(zhuān)人、專(zhuān)柜保管、定點(diǎn)放置、有基數(shù)卡、賬物相符現(xiàn)場(chǎng)檢查3毒麻藥品專(zhuān)人、專(zhuān)柜加鎖保管、有基數(shù)卡、賬物相符、班班交接3藥品有標(biāo)簽，藥名、規(guī)格、生產(chǎn)日期、效期、易混藥品標(biāo)識(shí)、無(wú)過(guò)期變質(zhì)偽劣藥品3注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分柜放置；高濃度電解質(zhì)注射液、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒性藥等高危藥品，必須單獨(dú)存放并有醒目的標(biāo)志現(xiàn)場(chǎng)檢查3在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌檢查病史3發(fā)現(xiàn)可疑藥物不良反應(yīng)及時(shí)處置，并填報(bào)ARD報(bào)表并按流程上報(bào)檢查記錄3執(zhí)行臨床藥師下病區(qū)制度3嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)證、禁忌證以及藥物的配伍禁忌檢查病史3預(yù)防性抗生素的使用符合要求；已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素3執(zhí)行醫(yī)囑8不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑檢查病史4對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述無(wú)誤后執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)檢查4項(xiàng)目項(xiàng)目總分評(píng)估要求評(píng)估方法分值得分手術(shù)安全核查14術(shù)前明確診斷、手術(shù)適應(yīng)證符合，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)、術(shù)前談話檢查病史3有麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后核對(duì)，各項(xiàng)核對(duì)有記錄檢查記錄3術(shù)前有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估，術(shù)前60分鐘內(nèi)根據(jù)手術(shù)需要給予預(yù)防性抗生素檢查記錄3出手術(shù)室各項(xiàng)清點(diǎn)有記錄，病人去向有記錄檢查記錄3執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入制，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證查準(zhǔn)人名單2醫(yī)院感染控制10嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸兩位病人之間應(yīng)洗手或用快速手消毒劑消毒現(xiàn)場(chǎng)檢查2醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無(wú)菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手，一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用現(xiàn)場(chǎng)檢查2使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械檢查記錄2有創(chuàng)操作應(yīng)在消毒環(huán)境中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查2一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須按要求分類(lèi)放置，放置符合要求現(xiàn)場(chǎng)檢查2危及值8建立急診檢測(cè)項(xiàng)目和危急值報(bào)告的“綠色通道”檢查記錄2出現(xiàn)危急值的標(biāo)本必須復(fù)查(包括復(fù)測(cè)標(biāo)本或重新采集標(biāo)本等)，且標(biāo)本應(yīng)保留備查檢查記錄2危急值報(bào)告記錄完整檢查記錄2及時(shí)發(fā)送危急值報(bào)告單，記錄運(yùn)送人員的姓名和接受時(shí)間檢查記錄2防止跌倒事件6有跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估記錄、預(yù)防措施、宣教告知，高危病人的交接班查看制度3定期培訓(xùn)全體護(hù)士對(duì)跌倒的知識(shí)掌握和實(shí)際