膽心反射及膽心綜合征北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院心內(nèi)科王光亮

膽心反射及膽心綜合征 心內(nèi)科王光亮 膽囊結(jié)石可以成為心肌梗死的誘因嗎 患者王X 男 80歲 抗美援朝上甘嶺戰(zhàn)役老兵 間斷上腹疼痛1年 加重伴胸痛1周入院 患者近1年反復(fù)出現(xiàn)餐后上腹疼痛 1周前餐后腹痛癥狀明顯加重 進(jìn)食后腹痛加重 腹痛加重同時(shí)伴隨胸痛癥狀出現(xiàn) 胸痛與進(jìn)食明顯相關(guān) 心血管危險(xiǎn)因素 無(wú)特殊 查體 膽囊區(qū)壓痛陽(yáng)性 余正常 心電圖 急性廣泛前壁心肌梗死 心肌酶學(xué) 肌鈣蛋白明顯升高 腹部CT 膽囊結(jié)石伴膽囊炎 膽囊擴(kuò)張 診斷 急性廣泛前壁心肌梗死 膽囊結(jié)石 膽囊炎 4 膽心反射 在膽囊 心臟之間通過(guò)左側(cè)迷走神經(jīng)的上 下行纖維構(gòu)成一個(gè)完整的反射弧 其具體途徑是 膽囊壁的內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)末梢受到刺激 經(jīng)左側(cè)迷走神經(jīng)的傳入纖維 將興奮傳導(dǎo)至延髓內(nèi)副交感低級(jí)中樞 孤束核 孤束核 發(fā)出纖維至 迷走神經(jīng)背核 迷走神經(jīng)背核 發(fā)出迷走神經(jīng)纖維控制心臟的活動(dòng) 迷走神經(jīng)背核發(fā)出迷走神經(jīng)纖維可以使 冠狀動(dòng)脈血管痙攣 竇房結(jié)興奮性降低 特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢 心肌收縮力減弱 心輸出量減少 血壓下降 甚至心臟驟停 5 反射是由細(xì)胞完成的 是生命體最原始的活動(dòng) 細(xì)胞體在哪 在孤束核和迷走神經(jīng)背核 神經(jīng)核 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi) 形態(tài)和功能相似的神經(jīng)元胞體及其樹突聚集在一起形成的灰質(zhì)團(tuán)塊 稱為神經(jīng)核 神經(jīng)元細(xì)胞胞體的集合 神經(jīng)纖維 神經(jīng)元細(xì)胞胞體發(fā)出的軸突及樹突的集合 6 迷走神經(jīng)背核 DMV 是一個(gè)重要的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核團(tuán)和內(nèi)臟感覺(jué)核團(tuán) DMV與中樞及外周存在廣泛的纖維聯(lián)系 DMV和孤束核 最后區(qū)一起構(gòu)成了 迷走感覺(jué)運(yùn)動(dòng)中樞 DMV存在神經(jīng) 體液回路 使DMV神經(jīng)元可以直接感受外周血及腦脊液中的信息 DMV含乙酰膽堿 兒茶酚胺 神經(jīng)肽類等多種遞質(zhì)及相應(yīng)受體 DMV參與中樞調(diào)節(jié)胃腸 心血管及內(nèi)分泌等生理功能 孤束核 Nucleusofthesolitarytract 是一般內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)纖維和味覺(jué)纖維終止核 該核發(fā)出纖維上行到間腦 和味覺(jué)傳導(dǎo)有關(guān) 其中有一部分纖維終于腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核 完成內(nèi)臟反射活動(dòng) 孤束核 Nucleusofthesolitarytract 是一般內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)纖維和味覺(jué)纖維終止核 該核發(fā)出纖維上行到間腦 和味覺(jué)傳導(dǎo)有關(guān) 其中有一部分纖維終于腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核 完成內(nèi)臟反射活動(dòng) 孤束核 solitarynucleus 的頭端接受味覺(jué)纖維 尾部接受來(lái)自面神經(jīng) 舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的內(nèi)臟感覺(jué)纖維 7 迷走神經(jīng) vagusnerve 為第10對(duì)腦神經(jīng)由迷走神經(jīng)背核及孤束核發(fā)出 是腦神經(jīng)中最長(zhǎng) 分布最廣的一對(duì) 含有感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)和副交感神經(jīng)纖維 迷走神經(jīng)支配呼吸 消化兩個(gè)系統(tǒng)的絕大部分器官以及心臟的感覺(jué) 運(yùn)動(dòng)以及腺體的分泌 因此 迷走神經(jīng)損傷可引起循環(huán) 消化和呼吸系統(tǒng)功能失調(diào) 8 迷走神經(jīng)為混合神經(jīng) 含有四種纖維成分 特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起于延髓的疑核 支配咽 喉的橫紋肌 一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起于延髓的迷走神經(jīng)背核 此核發(fā)出的副交感節(jié)前神經(jīng)纖維 在臟器內(nèi)或其附近的副交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)換神經(jīng)元后 發(fā)出副交感節(jié)后神經(jīng)纖維分布到胸 腹腔的臟器 控制平滑肌 心肌和腺體的活動(dòng) 一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維的胞體位于頸靜脈孔下方的下神經(jīng)節(jié)內(nèi) 其中樞突止于孤束核 周圍突也分布于胸 腹腔的臟器 一般軀體感覺(jué)纖維數(shù)量最少 胞體位于頸靜脈孔內(nèi)的上神經(jīng)節(jié)內(nèi) 中樞突止于三叉神經(jīng)脊束核 周圍突分布于硬腦膜以及耳廓和外耳道的皮膚 9 迷走神經(jīng)的分支如下 頸部分支 1 喉上神經(jīng)始于下神經(jīng)節(jié) 沿頸內(nèi)動(dòng)脈與咽側(cè)壁之間下行 在平舌骨大角處分為內(nèi) 外二支 內(nèi)支含一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維 穿甲狀舌骨膜入喉 分支分布于聲門裂以上的喉粘膜 外支細(xì)小 含特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維 支配環(huán)甲肌 2 頸心支一般有上 下兩支 下降入胸腔參加心叢的組成 3 咽支主含特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維 常為兩支 起自下神經(jīng)節(jié) 參加咽叢的組成 4 耳支含一般軀體感覺(jué)纖維 發(fā)自上神經(jīng)節(jié) 向后外分布于耳廓后面及外耳道的皮膚 5 腦膜支含一般軀體感覺(jué)纖維 發(fā)自上神經(jīng)節(jié) 分布于顱后窩硬腦膜 在甲狀腺手術(shù)中 有可能誤傷喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng) 喉上神經(jīng)外支損傷后表現(xiàn)為聲調(diào)降低 喉返神經(jīng)損傷時(shí) 由于大部分喉肌癱瘓 可致聲音嘶啞或發(fā)音困難 雙側(cè)損傷時(shí) 如聲門裂閉合可造成呼吸困難 甚至窒息 10 胸部分支 1 喉返神經(jīng)發(fā)自迷走神經(jīng)的胸段 但立即向上返至頸部 左右兩側(cè)的返回部位有所不同 左喉返神經(jīng)發(fā)出的位置較低 從前向后繞過(guò)主動(dòng)脈弓返至頸部 右喉返神經(jīng)發(fā)出的位置略高 從前向后繞過(guò)右鎖骨下動(dòng)脈返至頸部 在頸部 喉返神經(jīng)于氣管與食管之間的溝內(nèi)上行 經(jīng)環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方入喉 支配除環(huán)甲肌以外的全部喉肌并分布于聲門裂以下的喉粘膜 喉返神經(jīng)的末支稱喉下神經(jīng) 喉返神經(jīng)含特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維和一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維 是喉肌的重要運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 在其入喉前與甲狀腺下動(dòng)脈的終支互相交錯(cuò) 神經(jīng)多數(shù)經(jīng)過(guò)動(dòng)脈后方 但也有經(jīng)過(guò)動(dòng)脈前方的 所以在甲狀腺手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈或用止血鉗夾血管時(shí) 應(yīng)注意避免損傷此神經(jīng) 2 支氣管支 食管支和胸心支是迷走神經(jīng)在胸部發(fā)出的數(shù)條小支 分別加入肺叢 食管叢和心叢 11 腹部分支迷走神經(jīng)前 后干于賁門附近分別發(fā)出分支分為胃前支和肝支 胃后支和腹腔支 含一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維 1 胃前支在小網(wǎng)膜內(nèi)循胃小彎向右行 分支分布于胃前壁和十二指腸上部 有以下諸分支 賁門支 分布于賁門附近 前胃壁支 常為3 4小支 分布到胃體前壁 鴉爪 形支 分布于幽門竇 幽門管 幽門及十二指腸上部 此支與胃的排空運(yùn)動(dòng)有密切關(guān)系 前二支是重要的胃酸分泌神經(jīng) 2 肝支行于小網(wǎng)膜內(nèi) 隨肝固有動(dòng)脈走行 參與形成肝叢 分布至膽道和肝 與肝的分泌活動(dòng)有關(guān) 3 胃后支循胃小彎深面向右行 分支分布至胃后壁 有以下諸分支 胃底支 后胃壁支 常為數(shù)支 分布于胃后壁 鴉爪 形支 分布于幽門竇和幽門管 前二支是胃蠕動(dòng) 胃感覺(jué)和胃酸的分泌神經(jīng) 4 腹腔支較粗大 行向后下方 加入腹腔叢 以后與交感神經(jīng)纖維一起隨腹腔干 腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈及它們的分支分布于肝 脾 胰 小腸 結(jié)腸左曲以上的大腸 腎以及腎上腺等 12 膽心反射主要由迷走神經(jīng)參與完成 迷走神經(jīng)四種神經(jīng)纖維中的一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維和一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維主要參與其中 迷走神經(jīng)的胸部分支的心叢和腹部分支的肝叢參與反射 13 膽心反射 第一步 孤束核接受迷走神經(jīng)的一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維 探及膽囊上的感覺(jué) 第二步 孤束核神經(jīng)元細(xì)胞胞體發(fā)出軸突及樹突 至迷走神經(jīng)背核神經(jīng)元細(xì)胞胞體 第四步 迷走神經(jīng)背核發(fā)出迷走神經(jīng)的一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維作用于心臟完成反射 14 迷走神經(jīng)背核發(fā)出迷走神經(jīng)纖維可以使 冠狀動(dòng)脈血管痙攣 竇房結(jié)興奮性降低 特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度減慢 心肌收縮力減弱 心輸出量減少 血壓下降 甚至心臟驟停 15 膽心綜合征 心臟受胸2 8脊神經(jīng)支配 而膽囊 膽總管受胸4 9脊神經(jīng)支配 二者在胸4 5脊神經(jīng)處存在交叉 所以膽囊壁和膽道受到炎癥 結(jié)石的刺激及膽總管內(nèi)壓力增高時(shí) 通過(guò)交叉的胸4 5神經(jīng)反射作用于心臟 誘發(fā)心臟活動(dòng)失調(diào) 引起不同程度的冠狀動(dòng)脈收縮 血流相對(duì)減少 心肌缺氧 膽道系統(tǒng)感染時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素及心臟抑制因子 電解質(zhì)紊亂 膽紅素及膽酸血液中濃度增高引起迷走神經(jīng)興奮 抑制心肌細(xì)胞能量代謝 降低心臟活動(dòng)功能 膽心綜合征病人的臨床表現(xiàn) 心絞痛 心律失常 心功能不全 心電圖改變等 16 17 脊髓反射是指脊髓固有的反射 其反射弧并不經(jīng)過(guò)大腦 完成反射的結(jié)構(gòu)為脊髓灰質(zhì) 固有束和前后根 脊髓反射可分為軀體反射和內(nèi)臟反射 軀體反射指骨骼肌的反射活動(dòng) 如牽張反射 屈曲反射 淺反射等 內(nèi)臟反射是指膀胱排尿反射 直腸排便反射等 延髓的迷走神經(jīng)背核 心從 交感神經(jīng) 內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 19 膽囊受到刺激疼痛 迷走神經(jīng) 孤束核 迷走神經(jīng)背核 迷走神經(jīng) 心臟冠脈痙攣 心梗 內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng) 脊神經(jīng) 脊髓灰質(zhì) 內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 脊神經(jīng) 心臟冠脈痙攣 20 小結(jié) 膽囊疾病在某種程度上可以導(dǎo)致心肌梗死 心臟驟停