股骨頭置換術(shù)后個案查房...

個案查房 股骨頭置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理 yx 了解髖關(guān)節(jié)的解剖及人工股骨頭置換術(shù)的概念及適應(yīng)癥 重點掌握人工股骨頭置換術(shù)后功能鍛煉方法 查房目標(biāo) 掌握人工股骨頭置換術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理方法 解剖生理 概念 股骨頭置換術(shù) 是通過植入人工半髖關(guān)節(jié)假體治療髖關(guān)節(jié)疾患的外科技術(shù) 是成人髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中最常用的方法 具有關(guān)節(jié)活動好 下床早的優(yōu)點 人工股骨頭外形 適應(yīng)癥 1 60歲以上的老年人 股頭頸頭下型骨折 移位明顯 愈合有困難 2 股骨頸頭下型粉碎性骨折 3 股骨頸陳舊性骨折不愈合或股骨頸已被吸收 4 不能配合治療的股骨頸骨折病人 如偏癱 帕金森氏病或精神病人 5 成人特發(fā)性或創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死范圍大 而髖臼損傷不重 用其它手術(shù)又不能修復(fù) 6 不應(yīng)行刮除植骨術(shù)的股骨頸良性腫瘤 7 股骨頸原發(fā)性或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤或致病理性骨折 為減輕病人痛苦 可以手術(shù)置換 禁忌癥 1 年老體弱 有嚴(yán)重心 肺疾患 不能耐受手術(shù)者 2 嚴(yán)重糖尿病病人 3 髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎 4 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 5 髖臼破壞嚴(yán)重或髖臼明顯退變者 術(shù)后常見并發(fā)癥 感染假體脫位下肢深靜脈血栓 與術(shù)后患肢制動患肢脹腫等導(dǎo)致血流緩慢有關(guān) 疼痛關(guān)節(jié)僵硬假體松動 評估 現(xiàn)病史既往史個人史家族史體格檢查 ?？魄闆r輔助檢查入院診斷心理社會狀況病程經(jīng)過 病史介紹 患者姓名 王培良性別 女床號 10住院號 201412469年齡 85歲民族 漢入院日期 2014年5月9日13 24診斷 右股骨頸骨折術(shù)后 右人工股骨頭置換術(shù)后 腔隙性腦梗死 老年性癡呆 現(xiàn)病史 患者1個月前不慎跌倒致右髖部腫脹 疼痛 不能站立 行走 立即來我院急診骨科就診 X線提示右股骨頸骨折 住院完善相關(guān)檢查后 與一周后再全麻下人工股骨頭置換術(shù) 目前遺留右下肢乏力 髖關(guān)節(jié)活動受限 為求進(jìn)一步治療 門診擬 右股骨頸骨折術(shù)后 老年癡呆癥 收住我科 病程中 患者有肺部感染 目前以控制 無惡心嘔吐 飲食一般 睡眠白晝顛倒 大小便失禁 既往史 右股骨頭置換術(shù)后過敏史 無家族史 無結(jié)核 肝炎 性病等傳染性疾病 無糖尿病 血友病等遺傳性疾病 心理 社會 經(jīng)濟狀況 心態(tài)平和 情緒較穩(wěn)定 醫(yī)護(hù)配合度 依從性較差 家屬已接受患者目前狀況 對疾病有一定了解 能給予一定支持 患者省醫(yī)保 已退休 無宗教信仰 一般狀況 入院生命體征 T 36 4 P 78次 分R 18次 分BP 112 72mmHg神志清楚 精神一般 聽力下降 皮膚黏膜無黃染 淺表淋巴結(jié)未及腫大 頸軟 氣管居中 頸靜脈充盈 甲狀腺不大 胸廓對稱 胸廓擠壓試驗 兩肺呼吸音清 未及明顯干濕性羅音 心界不大 律齊 未及雜音 腹軟 肝肋下未及 無壓痛 反跳痛 右髖局部壓痛陽性 右髖關(guān)節(jié)活動受限 外側(cè)可見一長約15cm手術(shù)切口 已拆線 敷料干燥 右下肢輕度浮腫 觸痛陽性 右下肢肌力4級 足背動脈可及 足趾血運及感覺未見明顯異常 余肢體未見明顯異常 生理反射存在 病理反射未引出 ADL評分 15分疼痛評分 3分Morse跌倒墜床風(fēng)險評分 75分日常生活功能評分 15分Braden風(fēng)險評分 XXX髕骨上緣10cm 左側(cè)29 5CM 右側(cè)31 5cm髕骨下緣10cm 左側(cè)41CM 右側(cè)42cm 輔助檢查 4 4我院X線示 右股骨頸骨折 頭下型 移位明顯4 5心電圖示 竇性心律 T波改變4 5頭顱MRI示 兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗塞 腦白質(zhì)疏松 老年腦萎縮4 7雙下肢血管彩超示 雙下肢動脈粥樣硬化伴斑塊4 7心臟彩超示 左房輕度擴大 提示左室舒張松弛功能下降 輕度三尖瓣返流 提示輕度肺高壓 主動脈擴展硬化 輕度主動脈瓣鈣化 實驗室檢查 治療經(jīng)過 轉(zhuǎn)歸 患者經(jīng)綜合康復(fù)治療 病情好轉(zhuǎn) 現(xiàn)能在陪護(hù)幫助下助行器輔助行走 護(hù)理問題 1 軀體移動障礙 與患者右股骨頸骨折術(shù)后有關(guān) 5 9 2 生活自理能力缺陷 ADL評分為15分 5 9 3 有跌倒墜床的危險 Morse跌倒墜床評分為75分 5 9 4 下肢深靜脈血栓形成的危險 與高齡 長期臥床 D 二聚體持續(xù)升高有關(guān) 5 9 5 有假體脫落的危險 與患者股骨頭置換術(shù)后有關(guān) 5 9 6 睡眠障礙 患者睡眠顛倒 5 10 7 有皮膚受損的危險 與患者二便失禁 雙下肢水腫有關(guān) 5 9 8 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與患者高齡 胃口差 吸收不良有關(guān) 5 10 9 疼痛 患者疼痛評分為3分 5 9 10 有走失的危險 與患者老年性癡呆有關(guān) 5 25 護(hù)理診斷 P1 軀體移動障礙 與患者右股骨頸骨折術(shù)后有關(guān) 5 9 II 1 協(xié)助病人翻身 更換體位 5 23DC 2 指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度的完成自理活動3 保持肢體功能位4 協(xié)助病人洗漱 進(jìn)食 大小便及個人衛(wèi)生等活動5 在移動病人時保證病人的安全6 指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)的行康復(fù)治療7 預(yù)防不活動可能導(dǎo)致的并發(fā)癥8 指導(dǎo)病人及家屬功能鍛煉的方法及如何使用輔助器材O1 患者停一級護(hù)理 Q2H翻身 可下床用助行器輔助行走 5 23 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉的目的是 保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力 防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮等各種并發(fā)癥原則 遵循個體化 漸進(jìn)性 全面性 術(shù)后的功能訓(xùn)練 術(shù)后24 48小時至術(shù)后4周 術(shù)后4周 8周 術(shù)后8周以后 第一階段訓(xùn)練 目標(biāo) 術(shù)后24 48小時至術(shù)后4周 患肢維持固定于外展中立位 由輕到重 由易到難 由被動到主動 進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉功能鍛煉 促進(jìn)相關(guān)肌群肌力的恢復(fù) 早期促進(jìn)患肢靜脈回流 減輕肢體腫脹 防止下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞等并發(fā)癥 促進(jìn)手術(shù)周圍區(qū)域血液循環(huán) 減少周圍組織粘連 促進(jìn)手術(shù)區(qū)域主要肌群肌力恢復(fù) 第一階段訓(xùn)練 具體方法1 趾與踝的功能鍛煉 患者上身平躺在床上 肌肉放松 趾關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)以勻速做一個跖屈和背屈為一組 保持15 30次 min 30min 組 2 4組 天 若關(guān)節(jié)有主動活動困難的患者 可以由旁人協(xié)助先被動活動 逐漸過渡到主動活動 第一階段訓(xùn)練 2 局部肌肉的收縮鍛煉 下肢伸直固定不動 股四頭肌 臀大肌做最大收縮并保持10S 然后放松5S為一個動作單位 10 20個動作單位為一組 2 4組 天 第二階段訓(xùn)練 目的 術(shù)后4 8周 是在第一階段訓(xùn)練的基礎(chǔ)上輔以髖膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉 有被動屈伸和主動屈伸 對肌力的恢復(fù) 髖 膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)有良好的作用 防止關(guān)節(jié)周圍組織粘連 使關(guān)節(jié)活動改善 增強韌帶強度從而滿足日常生活所需 第二階段訓(xùn)練 具體方法 1 患肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動屈伸鍛煉 患者上身平躺于床上 患肢固定于下肢關(guān)節(jié)持續(xù)活動器 CPM 上 將CPM于伸直位調(diào)節(jié)至患者感覺無痛的最小角度 屈曲位調(diào)節(jié)要求 90 的無痛范圍 以2min為一個周期 持續(xù)運動1小時 2次 天 以后隨病情恢復(fù)可動范圍逐漸增大 頻度為1次 天 隔天進(jìn)行 第二階段訓(xùn)練 2 患肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉 該練習(xí)適合于堅持2周第一階段鍛煉后以及1周的CPM被動活動 完成鍛煉任務(wù)較好 主觀感覺輕松的患者 從第四周開始 應(yīng)每天做受累關(guān)節(jié)主動活動10 20次 逐步增加助力運動 以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度 每天進(jìn)行一兩次 包括無重力負(fù)荷的主動屈伸練習(xí)以及逐步增加阻力負(fù)荷的主動屈伸練習(xí) 第二階段訓(xùn)練 患肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉包括 1 臥床練習(xí)2 坐位練習(xí)3 站位練習(xí) 第二階段訓(xùn)練 1 臥床練習(xí)a 踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí) 雙腿伸直 踝關(guān)節(jié)做跖屈和背屈運動 一個來回為一次 速率保持在每分鐘20 30次 每10分鐘為一組 兩組每天 第二階段訓(xùn)練 b 膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí) 仰臥位 大腿伸直 綁緊大腿前的股四頭肌肌肉 依靠肌肉的力量 向下壓患側(cè)膝部 保持5s然后放松為1次 連續(xù)做20 30次為1組 2組 天 第二階段訓(xùn)練 c 膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí) 仰臥位 輕微彎曲患側(cè)膝部 腳后跟用力往下按 利用腓腸肌的力量收緊膝蓋后部大腿肌肉 保持5s然后放松為一次 連續(xù)做20 30次為1組 2組 天 第二階段訓(xùn)練 d 膝部和髖部屈曲練習(xí)仰臥位 慢慢彎曲患側(cè)膝部 使腳跟向臀部滑動 始終保持足底平貼于床面 再慢慢恢復(fù)原位為一次 連續(xù)做20 30次為1組 2組 天 當(dāng)足跟上下滑動過程中 始終保持膝部垂直于床面 不要左右搖晃 第二階段訓(xùn)練 e 髖部外展練習(xí) 仰臥位 保持患腿向外滑向床沿 然后慢慢恢復(fù)原位為一次 10 20次為一組 2組 天 此期間保持膝部伸直 腳趾和膝蓋朝向天花板 在來回滑動的過程中 不能讓下肢隨意向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn) 不要試著從床上抬起下肢 在床面和下肢之間放一層塑料紙 以減少摩擦 第二階段訓(xùn)練 f 膝部和髖部屈曲練習(xí) 仰臥位 提起患腿 在髖部和膝部彎曲 并且足部抬離床面 髖部屈曲不能超過90 然后慢慢放下患腿為一次 10 20次為一組 2組 天 第二階段訓(xùn)練 g 髖部伸展練習(xí) 收緊臀部肌肉 保持5s 然后放松為一次 20 30次為1組 2組 天 第二階段訓(xùn)練 h 直腿抬高練習(xí) 仰臥位 健肢屈膝屈髖 足底平踩床面 患肢屈膝并上舉 但不能高于健肢的膝蓋位置 慢慢使患肢降回到床面為1次 10 20次為一組 2組 天 此期間要避免患肢突然落下 第二階段訓(xùn)練 2 坐位練習(xí)此時期患者可坐于床上或高位椅上 但患肢仍然要保持外展位 髖部屈曲 90 主要進(jìn)行髖部外展訓(xùn)練和髖部屈伸訓(xùn)練 第二階段訓(xùn)練 a 髖部外展練習(xí) 坐位 保持背部挺直 患肢向外滑向床沿 然后慢慢恢復(fù)原位為1次 10 20次為一組 2組 天 此期間保持膝部伸直 足部自然下垂 在來回滑動過程中 不能讓下肢隨意內(nèi)外旋轉(zhuǎn) 不要試著抬起下肢 在床面 或椅子 和下肢之間 可以放一層塑料紙 以減少摩擦 第二階段訓(xùn)練 b 髖部伸展練習(xí) 保持背部挺直 收緊臀部肌肉 保持5s 然后放松為一次 20 30次為1組 2組 天 第二階段訓(xùn)練 3 站位練習(xí)患者練習(xí)一段時間以后 約4周左右 可以進(jìn)行站位練習(xí) 此期間主要依靠斜床來做立位負(fù)重練習(xí) 開始斜床可從20 開始 患肢大約承受人體重量的15 此時可以進(jìn)行患肢的外展練習(xí) 髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲練習(xí) 髖部屈曲和膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)等 方法同臥床練習(xí) 隨著逐漸的康復(fù) 慢慢增加斜床的角度 一般每周增加15 到第8周基本可以適應(yīng)下床活動 第三階段訓(xùn)練 術(shù)后第8周以后 恢復(fù)情況良好 可開始進(jìn)行患者不負(fù)重 部分負(fù)重 完全負(fù)重的站立行走練習(xí) 增加關(guān)節(jié)周圍肌肉群的力量 增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 增強對患肢骨膜的壓力刺激 促進(jìn)骨骼生長和塑性 增加肌肉力量 和骨與關(guān)節(jié)的負(fù)重能力 平穩(wěn)步伐 第三階段訓(xùn)練 具體方法 1 愈合期鍛煉 該鍛煉依靠助行器和雙腋拐的幫助進(jìn)行練習(xí) 為進(jìn)一步站立行走做好準(zhǔn)備 2 恢復(fù)期鍛煉 術(shù)后第16 18周 可進(jìn)行恢復(fù)期鍛煉 增加關(guān)節(jié)周圍肌肉群的力量 增加關(guān)節(jié)穩(wěn)固性 增加關(guān)節(jié)與骨的負(fù)重能力 平穩(wěn)步伐 第三階段訓(xùn)練 1 愈合期鍛煉 a 患肢關(guān)節(jié)活動鍛煉 站位髖部屈曲練習(xí) 向上屈曲膝部與助行器的橫桿同高 注意髖部屈曲不能超過90 重復(fù)10 20次每組 保持每分鐘4次 3組每天 第三階段訓(xùn)練 站位 髖部伸展練習(xí) 保持背部挺直 伸直患側(cè)膝部 并向后移動下肢 腰部不能向前傾 重復(fù)10 20次每組 保持每分鐘4次 3組每天 第三階段訓(xùn)練 站位 髖部外展練習(xí) 站在離助行器一步的位置 患肢向外側(cè)面移動 保持膝部伸直 上半身不能彎曲或搖晃 重復(fù)10 20次每組 保持每分鐘4次 3組每天 第三階段訓(xùn)練 步態(tài)訓(xùn)練 用助行器幫助訓(xùn)練 助行器先行 患腿跟上 鍵腿第三步 前走30 50米左右1次 3次 天 注意在移動時 不要扭轉(zhuǎn)患側(cè) 轉(zhuǎn)身時應(yīng)做小步移動 第三階段訓(xùn)練 起坐練習(xí) 該練習(xí)應(yīng)坐在帶有扶手的硬凳上進(jìn)行練習(xí) 嚴(yán)禁坐沙發(fā)或病人背向硬凳 雙手扶助行器緊靠坐凳 患腿向前移身 病人身斜向健側(cè) 健側(cè)手離開助行器 握住坐凳扶手 身體重量側(cè)重于健側(cè)坐下 坐下時保持背部挺直 上身不能前傾 起立時 臀部挪至坐凳最外沿 患腿向前移開 身體斜向鍵側(cè)雙手撐住扶手起立 然后扶住助行器 起立時保持背部挺直 上身不能前傾 第三階段訓(xùn)練 b 雙腋拐三點步行鍛煉在使用雙腋拐行走時 兩腋拐與患肢同步 與健側(cè)交替行走 若為雙髖置換 雙腋拐與雙下肢交替行走 即雙腋拐同時向前移動至身前一步前處 雙下肢向前各行一步 初下床每次10 20分鐘 2次 天 以后逐漸曾至20 30分鐘 3 4次 天 第三階段訓(xùn)練 2 恢復(fù)期鍛煉a 拄單拐或手杖步行 拄雙拐不負(fù)重行走6周后 單髖置換者在拄單拐或手杖部分負(fù)重行走6周 雙髖置換者再拄雙拐部分負(fù)重行走6周 最后棄拐 期間要定期復(fù)查x線片 第三階段訓(xùn)練 b 單肢負(fù)重鍛煉 此時可以做緩慢的原地踏步練習(xí) 一般步頻保持在10 12步 分 踏100 200一組 3組 天 也可以進(jìn)行提起足跟練習(xí) 半蹲起立練習(xí)來增加負(fù)重肌的肌力 第三階段訓(xùn)練 c 上下樓梯鍛煉 開始要有扶手和腋拐支持 每次只能上下一級樓梯 上樓梯時先用健肢 下樓梯時先用患肢 每跨一步要緊握扶手 保持平衡 起初上樓梯級數(shù)不宜太多 一般連續(xù)上10 20級 然后每天10級往上加 到可以上50 60級左右 保持 每天上2 4次 護(hù)理診斷 P2 生活自理能力缺陷 ADL評分為15分 5 9 I2 1 協(xié)助病人完成自理活動 鼓勵病人尋求幫助2 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方 以方便病人隨時取用3 床頭鈴放于病人手邊 聽到鈴聲立即予以答復(fù)4 鼓勵病人獨立完成生活自理活動 以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心 以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要 提高生存質(zhì)量O2 患者可下床自行進(jìn)食 日常生活需要基本得到滿足 5 24 護(hù)理診斷 P3 有跌倒墜床的危險 Morse跌倒墜床評分為75分 5 9 I3 1 床頭懸掛防跌倒 防墜床標(biāo)識牌警示患者 陪護(hù)及醫(yī)護(hù)人員 加強巡視2 將病人的常用物品置于易拿取的地方3 病床調(diào)整到安全高度 患者臥床時應(yīng)雙側(cè)窗欄保護(hù)應(yīng)用4 長期臥床病人囑其緩慢改變姿勢5 指導(dǎo)患者正確使用輔助器具6 保持病房地面清潔 干燥 病區(qū)光線明亮7 告知家屬有關(guān)導(dǎo)致跌倒的危險因素及減少危險因素的方法8 指導(dǎo)病人及陪護(hù)使用傳呼系統(tǒng) 交給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識O3 患者未發(fā)生跌倒墜床事件 5 27 護(hù)理診斷 P4 下肢深靜脈血栓形成的危險 與高齡 長期臥床 D 二聚體持續(xù)升高有關(guān) 5 9 I4 1 鼓勵患者主動運動2 指導(dǎo)和幫助患者患肢進(jìn)行被動運動3 遵醫(yī)囑給予活血化瘀藥物 降低血液凝固度 監(jiān)測凝血指標(biāo) 依諾肝素鈉注射液40mgQD皮下注射 4 遵醫(yī)囑給予雙下肢氣壓波治療5 定期監(jiān)測雙下肢小腿周徑O4 患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓 5 27 護(hù)理診斷 P5 有假體脫落的危險 與患者股骨頭置換術(shù)后有關(guān) 5 9 I5 1 臥床時兩腿之間及患側(cè)大腿下各放一枕頭 使患肢呈外展中立位 2 臥硬板床 經(jīng)醫(yī)師允許后取患肢側(cè)臥位 更換體位時 避免患肢內(nèi)收 外旋或髖部屈曲 防止骨折移位 3 保持適當(dāng)?shù)捏w位 防止骨折移位O5 患者未發(fā)生假體脫落 5 27 髖關(guān)節(jié)屈曲小于90度 內(nèi)收不超過中線 避免過度屈曲 內(nèi)旋 內(nèi)收 避免不良姿勢 防止髖關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)限制一般要3個月 定時復(fù)查 注意個體差異 髖關(guān)節(jié)防脫位注意事項 注意 五勿 勿交叉雙腿勿側(cè)臥于患側(cè) 如臥健側(cè)應(yīng)雙膝間放一軟枕 勿坐低沙發(fā)和矮椅子勿彎腰拾物勿做盤腿動作 坐位練習(xí)坐的時間不宜長 每天4 6次 每次20分鐘 坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位 如果術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳 應(yīng)放棄坐位練習(xí) 坐下之前做好準(zhǔn)備有靠背和扶手的椅子加坐墊 倒退時看好位置雙手扶穩(wěn) 緩緩坐下 屈髖不能超過90度 要坐較高的椅子 護(hù)理診斷 P6 睡眠障礙 患者睡眠顛倒 5 10 I6 1 安排有助于睡眠 休息的環(huán)境2 指導(dǎo)患者及陪護(hù)盡量減少白天睡眠的時間3 指導(dǎo)入睡技巧 如睡前泡腳 喝熱牛奶等4 夜間巡視做到 四輕 5 疼痛時及時給與干預(yù)6 必要時遵醫(yī)囑給與藥物輔助睡眠 艾司唑侖片1mg口服QN O6 患者睡眠仍存在顛倒情況 5 27 護(hù)理診斷 P7 有皮膚受損的危