心衰的護理措施.doc

心力衰竭心力衰竭（heart failure）簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現為肺循環(huán)淤血。病因1.基本病因幾乎所有的心血管疾病最終都會導致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下。2.誘發(fā)因素在基礎性心臟病的基礎上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見的心力衰竭誘因如下：（1）感染 如呼吸道感染，風濕活動等。（2）嚴重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發(fā)性心動過速等。（3）心臟負荷加大 妊娠、分娩、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等導致心臟負荷增加。（4）藥物作用 如洋地黃中毒或不恰當的停用洋地黃。（5）不當活動及情緒 過度的體力活動和情緒激動。（6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。根據心力衰竭發(fā)生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。臨床表現、1.急性心力衰竭（1）早期表現 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加1520次/分，繼而出現勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。（2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。（3）心源性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) 皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；心動過速110次/分；尿量明顯減少（40%50%），心室松弛性和順應性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導致肺循環(huán)和體循環(huán)淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展可出現運動耐力下降、氣促、肺水腫。1.一般護理（1）保證患者充分休息：應根據心功能情況決定活動和休息原則：心功能一級患者，可不限制活動，但應增加午休時間；輕度心力衰竭（心功能二級）患者，可起床稍事輕微活動，但需增加活動的間歇時間和睡眠時間；中度心力衰竭（心功能三級）患者，以臥床休息，限制活動量為宜；重度心力衰竭（心功能四級）患者，必須嚴格臥床休息，給予半臥位或坐位。對臥床患者應照顧其起居，方便患者的生活。病情好轉后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。（2）飲食：患者應攝取低熱量飲食。病情好轉后可適當補充熱量和高營養(yǎng)。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；避免進食產氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據血鉀水平決定食物中含鉀量。（3）保持大便通暢：是護理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓練床上排便習慣，飲食中增加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應用小劑量緩瀉劑和潤腸劑，病情許可時扶患者坐起使用便器，并注意觀察患者的心率、反應，以防發(fā)生意外。（4）吸氧：一般流量為24L/min，應觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，隨時評估呼吸困難改善的程度。（5）加強皮膚口腔護理：長期臥床患者應勤翻身，以防局部受壓而發(fā)生皮膚破損。加強口腔護理，以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調導致的口腔黏膜感染。（6）控制靜脈補液速度：一般為每分鐘11.5m1（2030滴）。2.心理護理患者常因嚴重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負擔，應加強床旁監(jiān)護，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮，以增加安全感。3，病情觀察和對癥護理（1）注意早期心力衰竭的臨床表現：一旦出現勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難，心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應及時與醫(yī)師聯系，并加強觀察。如迅速發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現，同時胸悶、咳嗽、呼吸困難。發(fā)紺、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應警惕急性肺水腫發(fā)生，立即準備配合搶救。（2）定期觀測水電解質變化及酸堿平衡情況：低鉀血癥可出現乏力、腹脹、，心悸、心電圖出現U波增高及心律失常，并可誘發(fā)洋地黃中毒。少數因腎功能減退，補鉀過多而致高血鉀，嚴重者可引起心臟驟停，低鈉血癥表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。4.并發(fā)癥預防和護理（1）呼吸道感染：室內空氣流通，每日開窗通風兩次，避免陣風，寒冷天氣注意保暖，長期臥床者鼓勵翻身，協助拍背，以防發(fā)生呼吸道感染和墜積性肺炎。（2）血栓形成：由于長期臥床，使用利尿劑引起的血液動力學改變，下肢靜脈易形成血栓。應鼓勵患者在床上活動下肢和作下肢肌肉收縮，協助患者作下肢肌肉按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。當患者肢體遠端出現局部腫脹時，提示已發(fā)生靜脈血栓，應及早與醫(yī)師聯系。5.觀察治療藥物反應（1）洋地黃類藥物：洋地黃治療有效的指標是心率減慢、呼吸困難緩解、水腫消退、體重減輕、尿量增加、情緒穩(wěn)定等。給洋地黃類藥物前應詢問患者有無惡心、嘔吐，并聽心率，如心率低于每分鐘60次或節(jié)律發(fā)生變化（如由原來規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則），應考慮洋地黃中毒可能，立即停藥，同時與醫(yī)師聯系，采取相應處理措施。（2）擴血管藥物：靜脈滴注速度過快可引起血壓驟降甚至休克，用藥過程中，尤其是剛開始使用擴血管藥物時，須監(jiān)測血壓變化，注意根據血壓調節(jié)滴速。如血壓下降超過原有血壓的20%或心率增加20次/min應停藥，囑咐患者起床和改變體位時，動作宜緩慢，以防發(fā)生低血壓反應。（3）利尿劑：持續(xù)大量應用利尿劑可致血液動力學改變和電解質紊亂，注意水電解質變化和酸堿平衡情況。過度利尿可致循環(huán)血容量減少、血液粘滯度升高，使易于發(fā)生靜脈血栓；排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應與保鉀利尿劑同時使用?；蛟诶驎r補充氯化鉀，防止低鉀血