臨床吞咽功能評(píng)估記錄表

精品文庫中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨床吞咽功能評(píng)估姓名： 年齡： 性別： 床號(hào)： 科室： 住院號(hào)： 聯(lián)系電話： 臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 主觀資料(S)：診斷/主要病史和體格檢查概況_ 既往言語語言病理治療_ 疼痛報(bào)告_ _ 既往的疾病史：慢性阻塞性肺病，肺氣腫，哮喘或其它呼吸道問題胃食管反流性疾病哽噎感短暫性缺血發(fā)作，腦血管意外其它神經(jīng)疾病_ _ 認(rèn)知障礙手術(shù)史_ 化療/放療誤吸/吸入性肺炎氣管套管存在或其它影響吞咽的情況_ 其它_ 病人的主訴：_ 目前影響吞咽功能的藥物使用情況_ 無/有癥狀的發(fā)生:突然 逐漸：開始_接著_ 癥狀：進(jìn)食固體差 進(jìn)食液體差 疲勞時(shí)差口腔期出現(xiàn)癥狀導(dǎo)致體重減輕 其它_ 客觀資料(O):意識(shí)水平： 清醒 嗜睡 昏迷認(rèn)知語言情況： 需更進(jìn)一步評(píng)估 不需評(píng)估口腔/顏面檢查嘔吐： 完整 缺失咳嗽： 強(qiáng)烈 弱 缺失咳嗽反應(yīng)時(shí)間： 馬上 推遲清嗓： 強(qiáng)烈 弱 缺失清嗓反應(yīng)時(shí)間： 馬上 推遲聲音質(zhì)量： 沙啞 帶呼吸聲 濕潤唇運(yùn)動(dòng)： 流涎a(bǔ) b c d e 唇攏a b c d e 唇縮a b c d e 鼓腮a b c d e下頜運(yùn)動(dòng): 下垂a b c d e 咀嚼運(yùn)動(dòng)a b c d e舌運(yùn)動(dòng): 伸舌a b c d e 擺左a b c d e 舔上唇a b c d e 擺右a b c d e舔下唇a b c d e軟腭運(yùn)動(dòng): 提升a b c d e 咽反射a b c d e語言: 構(gòu)音障礙 失語癥食物選擇：進(jìn)食場(chǎng)所： 進(jìn)食體位：軀干位置 頭部位置 幫助方式： 食物選擇：冰塊 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請(qǐng)描述）_ _水 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請(qǐng)描述）_ _濃湯 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請(qǐng)描述）_ _固體 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請(qǐng)描述）_ _稠的液體 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請(qǐng)描述）_ _混合物 無需檢查/正常范圍/損傷記錄（請(qǐng)描述）_ _一口量（ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽時(shí)間： 吞咽動(dòng)作： 喉活動(dòng)度： 咳嗽力量： 口腔殘留/量： 食物返流： 嗆咳： 咽部殘留感： 吞咽后聲音的變化： 咳出的痰中是否帶有所進(jìn)食的食物： 飲水試驗(yàn)：吞咽障礙的分級(jí)：評(píng)估(A):病人沒有臨床誤吸的癥狀或體征病人存在明確的臨床誤吸體征病人存在（嚴(yán)重 中等 輕微）的口腔期吞咽困難病人存在（嚴(yán)重 中等 輕微）的咽腔期吞咽困難其它： 預(yù)后（選一項(xiàng)）: 很好好一般差影響因素： 計(jì)劃(P)：1 不能經(jīng)口進(jìn)食,改變營養(yǎng)方式 不能經(jīng)口進(jìn)食,需進(jìn)一步進(jìn)行檢查： 纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES) 改良的吞咽造影檢查(MBSS) 不能經(jīng)口進(jìn)食, 在_天內(nèi)重復(fù)臨床評(píng)估 能經(jīng)口進(jìn)食以下食物：冰塊 水 濃湯 稠的液體 混合物2 需要吞咽治療_次/周，持續(xù) 周， 目標(biāo)如下：增加口腔吞咽的運(yùn)動(dòng)功能增加病人吞咽過程中的氣道保護(hù)功能增加咽的功能 提供給病人或照