血液科入院病歷

v入院病歷姓名程XX工作單位職別上海計算機X廠車工性別女住址上海市南市區(qū)王家碼頭XX號年齡38歲入院日期2010-5-12婚否已婚病史采取日期2010-5-12籍貫江蘇宜興市病史記錄日期2010-5-12民族漢病情陳述者本人主訴 月經(jīng)量多5年，頭昏、乏力、食欲減退，活動后心慌，氣短約6個月?，F(xiàn)病史 患者自2005年以來月經(jīng)量增多，夾有暗紅色血塊，910天干凈，每次需衛(wèi)生紙2包以上，月經(jīng)周期2830天。因無明顯不適，從未求醫(yī)。自1990年10月起常感頭昏、乏力、食欲減退，走路稍快或上樓時感心慌、氣短、鼻腔、齒齦、皮膚等無出血現(xiàn)象。兩個月前在該廠醫(yī)務室查血紅蛋白58g/L，給予口服硫酸亞鐵2片，3/d，3天后因胃內(nèi)不適，惡心而自行停服，改服中藥煎劑1個多月，癥狀無明顯好轉。5月6日來我院門診，檢查血紅蛋白60g/L，白細胞計數(shù)5.7109/L，血小板計數(shù)120109/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1.0%，血清鐵13.4mol(75g/dl)，總鐵結合力53.7mol(300g/dl)，鐵飽和度25%。今日上午以貧血原因待查收治。發(fā)病以來食欲減退、睡眠差、多夢、記憶力減退，有時耳鳴。大小便正常。過去史平素體健，3歲時曾患“麻疹”。10歲時發(fā)熱3天，伴膿血便，每日56次，有里急后重，診斷為“急性菌痢”，經(jīng)服黃連素、痢特靈一周痊愈無急性肝炎、瘧痰、傷寒、血吸蟲病及結核病史。幼年接種過卡介苗與牛痘苗。5年前每年注射四聯(lián)制劑，末次接種在2005年5月。系統(tǒng)回顧五官器：無慢性眼痛、流淚、視物模糊，無耳道、外耳道溢膿，無鼻阻、流膿涕、無牙痛、咽喉疼痛等病史。呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困難史、循環(huán)系：無心慌、氣急、夜間陳發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便及黃疸史。血液系：無頭昏、鼻出血、齒齦出血及皮膚瘀斑史。內(nèi)分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多食、多飲、多尿及顯著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。神經(jīng)精神系：無眩暈、抽搐、昏厥、精神錯亂及意識障礙史。運動系：無游走性關節(jié)紅、腫、熱、痛、運動障礙、脫位及骨折史。 外傷及手術史：無。 中毒及藥物過敏史：無。個人史：生于上海，7歲入學，1995年初中畢業(yè)后去江蘇宜興插隊落戶，從事農(nóng)田勞動3年。1998年回上海參加工作，喜素食，尤其受吃青菜，很少吃肉和蛋。無煙酒嗜好。月經(jīng)15(910)/(2830)，量中等，無痛經(jīng)，近5年來月經(jīng)量增多，有暗紅色血塊，每次需用衛(wèi)生紙2包以上，月經(jīng)周期同前，末次月經(jīng)2010年4月20日。23歲結婚，25歲足月順產(chǎn)一胎。丈夫身體健康。家族史 父1980年死于工傷，母健在，一兄體健，一子健康。體格檢查一般狀況 體溫37.6，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓16/8kPa(120/60mmHg)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，中度貧血貌，神志清晰，檢查合作。皮膚蒼白、干燥、未見紫癜、血管蛛及皮疹。淋巴結 全身淺表淋巴結不腫大。頭部頭顱：無畸形及壓痛，毛發(fā)分布均勻，無脫發(fā)，頭發(fā)棕黑，較干枯，無光澤。無癤、癬、外傷、瘢痕。 眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼瞼無浮腫，眼球不突出，運動自如，瞼結膜蒼白，球結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好，調節(jié)反應正常。耳部：兩側耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血、乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：無畸形及阻塞，外鼻道無分泌物及血跡，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬汉魵鉄o口臭，唇及軟腭較蒼白，無皰疹，無微血管搏動，唇無皸裂，無齲病，齒齦無滲血、溢膿及色素沉著。舌苔薄白，舌質淡，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍、出血點、假膜及色素沉著。扁桃體不大。咽部無充血，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟，無壓痛，無靜脈怒張及異常血管搏動，氣管居中。甲狀腺不大，無結節(jié)。震顫及血管雜音。胸部胸廓無畸形，兩側對稱，胸壁無腫塊及壓痛，胸骨無壓痛，乳房對稱，無壓痛及結節(jié)。 肺臟視診：呼吸運動兩側相等。呈胸腹式呼吸。觸診：語音震顫兩側相等，無胸膜磨擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第9肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導兩側對稱，無增強或減弱，未聞及干、濕羅音。 心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第5肋間鎖骨中線內(nèi)側1cm處，心尖搏動1.5cm。觸診：心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)側1cm處，搏動范圍1.5cm。無抬舉性沖動；心前區(qū)無細震顫及心包磨擦感。叩診：心界不大，如右表。左界在第5肋間隙。鎖骨中線距前正中線9.5cm。 聽診：心診86/min，律齊，心尖部可聞及收縮期級柔和吹風樣雜音，A2P2，無心包磨擦音。腹部視診：腹壁平坦，無靜脈曲張，臍凹陷，無異常搏動及波動，無蠕動波。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及。叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩痛，腹部無過度回響及移動性濁音。 聽診：腸鳴音正常35/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無磨擦音，未聞及血管雜音。右(cm)肋間左(cm)132527 8外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常。外陰部未見潰瘍、白斑。肛門膝肘位3點鐘處可見赤豆大紫色柔軟結節(jié)一顆，無觸痛。脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛。指甲蒼白，無光澤，雙手指甲扁平，并呈淺勺狀。下肢無壓陷性浮腫，無潰瘍及靜脈曲張，關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。脛骨中段無壓痛。甲床無微血管搏動，股動脈、肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊改變。神經(jīng)系四肢運動及感覺良好，膝腱反射，跟腱反射，肱二頭肌反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均可引出，兩側對稱。巴彬斯奇征尼格征陰性。檢驗血像：血紅蛋白60g/L，白細胞計數(shù) 5.7109/L，中性桿狀核3%，分葉核63%，嗜酸2%，淋巴30%，單核2%，血小板計數(shù)120109/l ，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1.0%。小結患者女性，38歲，已婚，月經(jīng)量增多5年，頭昏、乏力、食欲減退，活動后心慌、氣短6個月。2個月前外院查血紅蛋白58g/L，診斷為貧血，服硫酸亞鐵3天，每日6片，因惡心，胃內(nèi)不適而自行停服，后改服中藥一月，無效。我院門診查血紅蛋白60g/L，白細胞計數(shù)5.7109/L，血小板計數(shù)120109/L，網(wǎng)織紅細胞1.0%，入院后體檢：中度貧血貌，皮膚、瞼結膜、口唇、軟腭及指甲蒼白，雙手指甲扁平并呈淺勺狀，頭發(fā)干枯無光澤，舌質淡。心尖部可聞及收縮期級柔和吹風樣雜音，肝脾未觸及。肛門膝肘部3點鐘處可見赤豆大紫紅色軟結節(jié)一顆。最后診斷（1991-5-14）初步診斷1缺鐵性貧血1.缺鐵性貧血2子宮肌瘤2. 月經(jīng)過多，原因待查3外痔3.外痔 診斷討論及診療計劃患者中年婦女，38歲，因月經(jīng)量增多5年，伴頭昏、乏力、食欲不振，活動后心慌，氣短6個月，門診查血紅蛋白60g/L，白細胞5.7109/L，血小板120109/L，網(wǎng)織紅細胞1.0%，血清鐵13.4mol(75g/dl)，總鐵結合力53.7mol(300g/dl)，鐵飽和度25%，以貧血原因待查于1991-5-8上午收容入院。發(fā)病以來多夢、記憶力差。無皮膚、粘膜出血傾向。入院后檢查：皮膚、唇、軟腭、甲床蒼白，雙手指甲扁平，呈淺勺狀，頭發(fā)干枯無光澤，心率86/min，心尖部可聞及收縮期級柔和吹風樣雜音等貧血體征，其他無異常發(fā)現(xiàn)。（一） 診斷討論 根據(jù)病還必須初步分析，考慮診斷如下：1.缺鐵性貧血患者系生育期婦女性，月經(jīng)量多、夾有血塊5年，每次需用衛(wèi)生紙2包以上。近6個月出現(xiàn)頭昏、耳鳴、乏力，食欲不振，活動后心慌、氣促，多夢、記憶力減退。體檢：皮膚、粘膜蒼白，頭發(fā)干枯、無光澤，指甲扁平，呈淺勺狀，心尖部收縮期級柔和吹風樣雜音等癥狀與體征。血紅蛋白60g/L，白細胞、血小板及網(wǎng)織紅細胞計數(shù)均在正常范圍內(nèi)。根據(jù)以上病史及臨床表現(xiàn)，可初步診斷為缺鐵性貧血，且貧血的程度已接近重度。食欲不振、毛發(fā)干枯及指甲扁平呈淺勺狀改變。均為組織缺鐵引起上皮組織的變化。也就是說，本例缺鐵性貧血已進入組織缺鐵期。此期無論在紅細胞形態(tài)及著色上、血清三鐵、骨髓有核細胞分類及細胞內(nèi)、外鐵方面，都應有明顯的變化，故需進一步去完成這些檢查。門診查血清三鐵結果與缺鐵性貧血不符，有可能是技術性因素，應予復核。缺鐵的原因，與長期月經(jīng)量多有直接關系，而素食習慣不是主要的，擬請婦科會診。本例雖系中年婦女性，有長期貧血史，但家族成員中無類似病癥，且無皮膚、鞏膜黃染，脾臟不大，血片中未見到較多的靶細胞，網(wǎng)織紅細胞亦不增多等，均不支持本病。慢性感染性貧血 充分排除的依據(jù)還需補充胸部X線檢查，肝、腎功能檢查等。鐵粒幼細胞性貧血本病常有家族史或藥物史，多發(fā)生于60歲以上的婦女半數(shù)患者可有肝、脾腫大。骨髓涂片中應查見環(huán)形鐵粒幼細胞。本例為中年婦女性，家族成員中無類似病癥，病前無服用特殊藥物史，肝、脾不腫大，故不像此病。若骨髓涂重鐵粒染色不見環(huán)形鐵粒幼細胞，則可排除本病。（二）