高血壓綜合防治項目實施方案.doc

*公司疾病預(yù)防與健康推廣組 高血壓綜合防治項目實施方案立項背景：高血壓是當(dāng)今世界最廣泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、腦卒中和腎功能衰竭的重要危險因素，俗稱“無聲的殺手”。全球高血壓患病率為10%，歐美發(fā)達國家患病率在20%以上，目前全國高血壓患者估計達1.6億，每年新發(fā)高血壓約350萬，新發(fā)腦卒中150萬，而在600萬腦卒中的幸存者中有75%不同程度地喪失了勞動力，其中40%為中度致殘，死亡率居世界第二位，由此造成的經(jīng)濟損失和社會、家庭和個人的負擔(dān)更是難以估計。據(jù)第六次全國人口普查統(tǒng)計數(shù)據(jù)，中國是世界上唯一老齡人口過億的國家，其中60歲以上老年人近半數(shù)患有高血壓等慢性病。75歲以上老年人高血壓患病率高達51%，相比之下，我國人民對高血壓的認(rèn)識嚴(yán)重的不足。諸多調(diào)查資料顯示我國高血壓病存在“三高、三低、三不”現(xiàn)象：“三高”即高患病率、高危害性、高增長趨勢；“三低”即知曉率低、治療率低、控制率低；“三不”即病人普遍長期存在不難受不服藥（無規(guī)律服藥）、不堅持測量血壓、不重視非藥物治療。社會人群中僅有53%的人測過血壓，44%的人知道自己的血壓；高血壓患者中血壓知曉率只有27%，治療率12%，有效控制率城市為3%。 一、基本概況我礦區(qū)現(xiàn)有常駐人口12073人，由于年齡結(jié)構(gòu)、運動方式、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等因素，高血壓發(fā)病率處于較高水平。2011年10月份我們對*公司社區(qū)65棟家屬樓的3610戶社區(qū)居民健康狀況進行調(diào)查，建立健康檔案11990人/份，其中60歲以上老年人口1720人，占14.35%。高血壓病 1039人，占老年患病率60.41%。我們公司社區(qū)老年高血壓患病率遠遠高于全國患病率水平。由此可見，糖尿病、高血壓病等慢性病的管理，尤其是高血壓的健康管理已成為我們*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。由于煤礦特殊的作業(yè)環(huán)境和工作性質(zhì)，使得此類人群成為影響煤礦安全生產(chǎn)的重大隱患，而對廣大居民的健康教育，提高高血壓的知曉率、治療率低、控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高人群的整體健康水平是我礦目前健康關(guān)注的方向。二、立項依據(jù)隨著社會和企業(yè)的發(fā)展，各類慢性非傳染性疾病的發(fā)生呈逐年增高趨勢，其中高血壓病尤為突出。由于煤礦工作環(huán)境的特殊性和部分員工生活缺少規(guī)律性，使得礦區(qū)人群高血壓發(fā)生率處于較高狀態(tài)，在特定的作業(yè)環(huán)境（井下、高空、駕駛）中易導(dǎo)致意外事件發(fā)生，危及員工的生命安全和礦井的安全生產(chǎn)。在礦區(qū)推行高血壓綜合防治工作，可有效降低人群高血壓發(fā)病率，提高員工家屬的健康水平。高血壓病防治的最根本途徑是社會動員，預(yù)防為主，防治結(jié)合。依靠基層醫(yī)務(wù)人員與患者，積極開展社區(qū)高血壓病三級防治，通過早期干預(yù)全人群策略、整合的危險因素管理等綜合防治措施使高血壓病人得到規(guī)范治療，同時降低高血壓發(fā)病率。三、工作目標(biāo)基本目標(biāo)：提高高血壓人群的知曉率、治療率、控制率；建立防治網(wǎng)絡(luò)；減少心血管疾病整體危險因素。根本目標(biāo)：降低或消除高血壓的危險因素，預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥、降低致殘率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量。 四、成立長平公司高血壓綜合防治工作組為了切實搞好高血壓綜合防治工作，成立*公司高血壓綜合防治領(lǐng)導(dǎo)組：組 長： 焦*副組長：崔*、牛*成 員：荊*、張*、焦*、趙*、靳*、何*、王*、宋*、張*職責(zé)：負責(zé)*公司高血壓綜合防治工作組的領(lǐng)導(dǎo)和項目實施推進工作，負責(zé)*公司高血壓推廣工作的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)與推進，負責(zé)協(xié)調(diào)處理項目實施過程中出現(xiàn)的重大問題。 領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，電話：3620624主任： 靳*副主任: 和*、王*成員：崔*、麻*、宋*、張*、王*、張*、李*職責(zé): 制定高血壓綜合防治工作計劃和工作目標(biāo)，負責(zé)落實高血壓綜合防治工作實施方案，定期組織會議和開展培訓(xùn)，對高血壓綜合防治工作進行監(jiān)督考核。五、主要措施進行社區(qū)老人健康調(diào)查和高血壓篩查，建立高血壓病檔案；將高血壓防治納入安全社區(qū)建設(shè)的重要工作內(nèi)容，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，高血壓干預(yù)為突破口，逐步展開高血壓的社區(qū)-醫(yī)院綜合防治工作，提高社區(qū)居民的自我保健能力。具體措施有：1、對社區(qū)60歲以上老人進行健康狀況調(diào)查，篩查高血壓病人。2、建立和推行醫(yī)院門診各站點的首診病人測量血壓制度。 3、將血壓測量作為各類體檢的常規(guī)項目，以篩查高血壓病人。4、對高危人群和高血壓病人進行分類管理：高血壓患者建立個人檔案（包括個人一般情況、吸煙、飲酒、主要疾病史、家族史、兩周內(nèi)是否服用降壓藥物、身高、體重、脈搏、血壓等），并將其信息錄入高血壓信息管理平臺。根據(jù)其血壓水平進行分級管理，確定隨訪間隔時間，并填寫高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表。 5、*醫(yī)務(wù)所重點負責(zé)對*、*礦井職工的高血壓管理；*醫(yī)院急診科重點負責(zé)對*礦井井下職工的高血壓管理；*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站重點負責(zé)對*社區(qū)居民的高血壓管理；分組協(xié)作，資源共享。6、定期對從事慢性病防治工作的專業(yè)人員進行培訓(xùn)，召開座談會，對存在的問題及時解決。7、社區(qū)人群的衛(wèi)生宣傳和健康教育：在社區(qū)人群中進行形式多樣的衛(wèi)生科普宣傳和健康教育，內(nèi)容包括高血壓等心腦血管病的主要知識、對人類健康的危害、積極預(yù)防的必要性和人群預(yù)防指南，改善不良生活方式，消除不利于身心健康的行為和習(xí)慣。具體為合理膳食、補鉀補鈣減鹽、控制體重、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等內(nèi)容，提高居民對高血壓危害的認(rèn)識，增強自我保健意識，主動參加高血壓防治。具體要求為：每兩月一次在社區(qū)開展健康教育講堂；利用宣傳欄、長平家韻報、局域網(wǎng)等媒體為居民提供保健知識；每個衛(wèi)生宣傳日到居民區(qū)發(fā)放宣傳資料一次；社區(qū)內(nèi)固定活動場地，以提高居民參加體育鍛煉的比例。六、實施步驟（一）資料收集階段（2013年1月）1、對社區(qū)60歲以上老年人進行健康狀況調(diào)查，篩查高血壓病人。2、醫(yī)院（門診）及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過對年滿35歲及以上的就診者測量血壓，從中篩選出高血壓患者。統(tǒng)計高血壓患病率。3、發(fā)放高血壓知識及自身血壓知曉率、治療率、控制率等調(diào)查問卷，明確基礎(chǔ)知曉率。問卷由*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站統(tǒng)一印制，由*醫(yī)務(wù)所、*醫(yī)院急診科和*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對自己服務(wù)的群體分開發(fā)放。4、建立高血壓檔案并將信息錄入高血壓信息管理平臺。4.1檔案資料的來源（1）社區(qū)老年人問卷調(diào)查。（2）機會性篩查：就醫(yī)、日常門診檢查。（3）健康體檢：職工各類健康體檢。（4）利用班前會到井下各隊組交接班室測量血壓。4.2健康檔案卡的基本內(nèi)容（1）基本信息：姓名、性別、年齡、婚姻等一般人口學(xué)特征及聯(lián)系方式、住址等；（2）病史：現(xiàn)病史、既往病史、家族史、用藥情況、生活行為（飲食、吸煙、運動、飲酒等）等；（3）體檢：身高、體重圍；心血管系統(tǒng)檢查（血壓、心率、心臟有無雜音等）；肺部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查；（4）診斷和治療情況：診斷和高血壓分級，飲食、運動、藥物處方和隨訪管理計劃。5、根據(jù)高血壓調(diào)查結(jié)果和社區(qū)高血壓發(fā)病情況，撰寫高血壓防治與合理用藥的社區(qū)治療推廣的宣傳資料。（二）推廣實施階段（2013年2月2013年11月）針對患者和高危個體存在的可控制的危險因素，指導(dǎo)患者和高危個體采取相應(yīng)的措施，達到預(yù)防和控制高血壓以及減少其他心血管疾病的危險。如飲食、體力活動、體重、吸煙，精神狀況等方面。制作統(tǒng)一的高血壓危害、預(yù)防控制措施、藥物和非藥物治療、社區(qū)康復(fù)治療等科普材料、宣傳手冊、專欄，利用“全國高血壓防治日”、社區(qū)活動等形式開展宣傳教育活動，提高社區(qū)居民的高血壓“知曉率低、治療率和控制率”，減少高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高我公司社區(qū)居民整體健康水平。（三）總結(jié)階段（2013年12月）分析監(jiān)測結(jié)果（社區(qū)高血壓人群血壓和各種危險因素的動態(tài)變化，干預(yù)效果，各種降低有效指標(biāo)）和資料（包括診療記錄、隨訪記錄、接受健康教育情況、血壓及行為監(jiān)測情況），撰寫年度報告。上報*公司安全社區(qū)創(chuàng)建辦公室和集團公司總醫(yī)院疾病預(yù)防與健康促進工作組。7、 效果評估通過加強對高血壓病人的管理和高血壓防治知識的宣傳，使*公司人群高血壓防治知識知曉率達