高血壓綜合防治項(xiàng)目實(shí)施方案.doc

*公司疾病預(yù)防與健康推廣組 高血壓綜合防治項(xiàng)目實(shí)施方案立項(xiàng)背景：高血壓是當(dāng)今世界最廣泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、腦卒中和腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素，俗稱“無(wú)聲的殺手”。全球高血壓患病率為10%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家患病率在20%以上，目前全國(guó)高血壓患者估計(jì)達(dá)1.6億，每年新發(fā)高血壓約350萬(wàn)，新發(fā)腦卒中150萬(wàn)，而在600萬(wàn)腦卒中的幸存者中有75%不同程度地喪失了勞動(dòng)力，其中40%為中度致殘，死亡率居世界第二位，由此造成的經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)、家庭和個(gè)人的負(fù)擔(dān)更是難以估計(jì)。據(jù)第六次全國(guó)人口普查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國(guó)是世界上唯一老齡人口過(guò)億的國(guó)家，其中60歲以上老年人近半數(shù)患有高血壓等慢性病。75歲以上老年人高血壓患病率高達(dá)51%，相比之下，我國(guó)人民對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重的不足。諸多調(diào)查資料顯示我國(guó)高血壓病存在“三高、三低、三不”現(xiàn)象：“三高”即高患病率、高危害性、高增長(zhǎng)趨勢(shì)；“三低”即知曉率低、治療率低、控制率低；“三不”即病人普遍長(zhǎng)期存在不難受不服藥（無(wú)規(guī)律服藥）、不堅(jiān)持測(cè)量血壓、不重視非藥物治療。社會(huì)人群中僅有53%的人測(cè)過(guò)血壓，44%的人知道自己的血壓；高血壓患者中血壓知曉率只有27%，治療率12%，有效控制率城市為3%。 一、基本概況我礦區(qū)現(xiàn)有常駐人口12073人，由于年齡結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)方式、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等因素，高血壓發(fā)病率處于較高水平。2011年10月份我們對(duì)*公司社區(qū)65棟家屬樓的3610戶社區(qū)居民健康狀況進(jìn)行調(diào)查，建立健康檔案11990人/份，其中60歲以上老年人口1720人，占14.35%。高血壓病 1039人，占老年患病率60.41%。我們公司社區(qū)老年高血壓患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)患病率水平。由此可見(jiàn)，糖尿病、高血壓病等慢性病的管理，尤其是高血壓的健康管理已成為我們*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)。由于煤礦特殊的作業(yè)環(huán)境和工作性質(zhì)，使得此類人群成為影響煤礦安全生產(chǎn)的重大隱患，而對(duì)廣大居民的健康教育，提高高血壓的知曉率、治療率低、控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高人群的整體健康水平是我礦目前健康關(guān)注的方向。二、立項(xiàng)依據(jù)隨著社會(huì)和企業(yè)的發(fā)展，各類慢性非傳染性疾病的發(fā)生呈逐年增高趨勢(shì)，其中高血壓病尤為突出。由于煤礦工作環(huán)境的特殊性和部分員工生活缺少規(guī)律性，使得礦區(qū)人群高血壓發(fā)生率處于較高狀態(tài)，在特定的作業(yè)環(huán)境（井下、高空、駕駛）中易導(dǎo)致意外事件發(fā)生，危及員工的生命安全和礦井的安全生產(chǎn)。在礦區(qū)推行高血壓綜合防治工作，可有效降低人群高血壓發(fā)病率，提高員工家屬的健康水平。高血壓病防治的最根本途徑是社會(huì)動(dòng)員，預(yù)防為主，防治結(jié)合。依靠基層醫(yī)務(wù)人員與患者，積極開(kāi)展社區(qū)高血壓病三級(jí)防治，通過(guò)早期干預(yù)全人群策略、整合的危險(xiǎn)因素管理等綜合防治措施使高血壓病人得到規(guī)范治療，同時(shí)降低高血壓發(fā)病率。三、工作目標(biāo)基本目標(biāo)：提高高血壓人群的知曉率、治療率、控制率；建立防治網(wǎng)絡(luò)；減少心血管疾病整體危險(xiǎn)因素。根本目標(biāo)：降低或消除高血壓的危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥、降低致殘率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量。 四、成立長(zhǎng)平公司高血壓綜合防治工作組為了切實(shí)搞好高血壓綜合防治工作，成立*公司高血壓綜合防治領(lǐng)導(dǎo)組：組 長(zhǎng)： 焦*副組長(zhǎng)：崔*、牛*成 員：荊*、張*、焦*、趙*、靳*、何*、王*、宋*、張*職責(zé)：負(fù)責(zé)*公司高血壓綜合防治工作組的領(lǐng)導(dǎo)和項(xiàng)目實(shí)施推進(jìn)工作，負(fù)責(zé)*公司高血壓推廣工作的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)與推進(jìn)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的重大問(wèn)題。 領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，電話：3620624主任： 靳*副主任: 和*、王*成員：崔*、麻*、宋*、張*、王*、張*、李*職責(zé): 制定高血壓綜合防治工作計(jì)劃和工作目標(biāo)，負(fù)責(zé)落實(shí)高血壓綜合防治工作實(shí)施方案，定期組織會(huì)議和開(kāi)展培訓(xùn)，對(duì)高血壓綜合防治工作進(jìn)行監(jiān)督考核。五、主要措施進(jìn)行社區(qū)老人健康調(diào)查和高血壓篩查，建立高血壓病檔案；將高血壓防治納入安全社區(qū)建設(shè)的重要工作內(nèi)容，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，高血壓干預(yù)為突破口，逐步展開(kāi)高血壓的社區(qū)-醫(yī)院綜合防治工作，提高社區(qū)居民的自我保健能力。具體措施有：1、對(duì)社區(qū)60歲以上老人進(jìn)行健康狀況調(diào)查，篩查高血壓病人。2、建立和推行醫(yī)院門診各站點(diǎn)的首診病人測(cè)量血壓制度。 3、將血壓測(cè)量作為各類體檢的常規(guī)項(xiàng)目，以篩查高血壓病人。4、對(duì)高危人群和高血壓病人進(jìn)行分類管理：高血壓患者建立個(gè)人檔案（包括個(gè)人一般情況、吸煙、飲酒、主要疾病史、家族史、兩周內(nèi)是否服用降壓藥物、身高、體重、脈搏、血壓等），并將其信息錄入高血壓信息管理平臺(tái)。根據(jù)其血壓水平進(jìn)行分級(jí)管理，確定隨訪間隔時(shí)間，并填寫高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表。 5、*醫(yī)務(wù)所重點(diǎn)負(fù)責(zé)對(duì)*、*礦井職工的高血壓管理；*醫(yī)院急診科重點(diǎn)負(fù)責(zé)對(duì)*礦井井下職工的高血壓管理；*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站重點(diǎn)負(fù)責(zé)對(duì)*社區(qū)居民的高血壓管理；分組協(xié)作，資源共享。6、定期對(duì)從事慢性病防治工作的專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，召開(kāi)座談會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)解決。7、社區(qū)人群的衛(wèi)生宣傳和健康教育：在社區(qū)人群中進(jìn)行形式多樣的衛(wèi)生科普宣傳和健康教育，內(nèi)容包括高血壓等心腦血管病的主要知識(shí)、對(duì)人類健康的危害、積極預(yù)防的必要性和人群預(yù)防指南，改善不良生活方式，消除不利于身心健康的行為和習(xí)慣。具體為合理膳食、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣減鹽、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等內(nèi)容，提高居民對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，主動(dòng)參加高血壓防治。具體要求為：每?jī)稍乱淮卧谏鐓^(qū)開(kāi)展健康教育講堂；利用宣傳欄、長(zhǎng)平家韻報(bào)、局域網(wǎng)等媒體為居民提供保健知識(shí)；每個(gè)衛(wèi)生宣傳日到居民區(qū)發(fā)放宣傳資料一次；社區(qū)內(nèi)固定活動(dòng)場(chǎng)地，以提高居民參加體育鍛煉的比例。六、實(shí)施步驟（一）資料收集階段（2013年1月）1、對(duì)社區(qū)60歲以上老年人進(jìn)行健康狀況調(diào)查，篩查高血壓病人。2、醫(yī)院（門診）及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站通過(guò)對(duì)年滿35歲及以上的就診者測(cè)量血壓，從中篩選出高血壓患者。統(tǒng)計(jì)高血壓患病率。3、發(fā)放高血壓知識(shí)及自身血壓知曉率、治療率、控制率等調(diào)查問(wèn)卷，明確基礎(chǔ)知曉率。問(wèn)卷由*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站統(tǒng)一印制，由*醫(yī)務(wù)所、*醫(yī)院急診科和*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)自己服務(wù)的群體分開(kāi)發(fā)放。4、建立高血壓檔案并將信息錄入高血壓信息管理平臺(tái)。4.1檔案資料的來(lái)源（1）社區(qū)老年人問(wèn)卷調(diào)查。（2）機(jī)會(huì)性篩查：就醫(yī)、日常門診檢查。（3）健康體檢：職工各類健康體檢。（4）利用班前會(huì)到井下各隊(duì)組交接班室測(cè)量血壓。4.2健康檔案卡的基本內(nèi)容（1）基本信息：姓名、性別、年齡、婚姻等一般人口學(xué)特征及聯(lián)系方式、住址等；（2）病史：現(xiàn)病史、既往病史、家族史、用藥情況、生活行為（飲食、吸煙、運(yùn)動(dòng)、飲酒等）等；（3）體檢：身高、體重圍；心血管系統(tǒng)檢查（血壓、心率、心臟有無(wú)雜音等）；肺部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查；（4）診斷和治療情況：診斷和高血壓分級(jí)，飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物處方和隨訪管理計(jì)劃。5、根據(jù)高血壓調(diào)查結(jié)果和社區(qū)高血壓發(fā)病情況，撰寫高血壓防治與合理用藥的社區(qū)治療推廣的宣傳資料。（二）推廣實(shí)施階段（2013年2月2013年11月）針對(duì)患者和高危個(gè)體存在的可控制的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者和高危個(gè)體采取相應(yīng)的措施，達(dá)到預(yù)防和控制高血壓以及減少其他心血管疾病的危險(xiǎn)。如飲食、體力活動(dòng)、體重、吸煙，精神狀況等方面。制作統(tǒng)一的高血壓危害、預(yù)防控制措施、藥物和非藥物治療、社區(qū)康復(fù)治療等科普材料、宣傳手冊(cè)、專欄，利用“全國(guó)高血壓防治日”、社區(qū)活動(dòng)等形式開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，提高社區(qū)居民的高血壓“知曉率低、治療率和控制率”，減少高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高我公司社區(qū)居民整體健康水平。（三）總結(jié)階段（2013年12月）分析監(jiān)測(cè)結(jié)果（社區(qū)高血壓人群血壓和各種危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)變化，干預(yù)效果，各種降低有效指標(biāo)）和資料（包括診療記錄、隨訪記錄、接受健康教育情況、血壓及行為監(jiān)測(cè)情況），撰寫年度報(bào)告。上報(bào)*公司安全社區(qū)創(chuàng)建辦公室和集團(tuán)公司總醫(yī)院疾病預(yù)防與健康促進(jìn)工作組。7、 效果評(píng)估通過(guò)加強(qiáng)對(duì)高血壓病人的管理和高血壓防治知識(shí)的宣傳，使*公司人群高血壓防治知識(shí)知曉率達(dá)