霧化共識解讀-V1

霧化吸入療法在呼吸疾病中的共識 中華醫(yī)學會呼吸病學分會 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識 制定專家組 主要內(nèi)容 前言 霧化吸入裝置 常用霧化吸入藥物的藥理學特性和安全性 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用 霧化吸入注意事項和非霧化劑型使用原則 霧化吸入是呼吸系統(tǒng)相關疾病的重要治療手段我國呼吸疾病負擔重 病死率高 霧化療法具有重要意義在此背景下 中華醫(yī)學會呼吸病學分會攜手國內(nèi)兒科 耳鼻喉科 胸外科和藥理學專家 共同制定本共識 呼吸系統(tǒng)疾病是我國最常見疾病病死率高 經(jīng)濟負擔重 呼吸疾病在我國 數(shù)據(jù)來源 中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013 46 9 26 4 22 1 2008年2周就診率最高 1 呼吸系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)疾病 數(shù)據(jù)來源 中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013 十萬分之138 62 2012年 除惡性腫瘤外城市居民死亡率最高 1 呼吸系統(tǒng)疾病 腦血管疾病 心臟病 2010年 除惡性腫瘤外總傷殘調(diào)整生命年最多 2 十萬分之120 33 十萬分之120 26 數(shù)據(jù)來源 世界銀行2010年全球疾病負擔研究 3656 3萬DALYs 呼吸系統(tǒng)疾病 腦血管疾病 心血管疾病 3013 9萬DALYs 2696 5萬DALYs 1 中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2013 2 Lancet 2013Jun8 381 9882 1987 2015 在呼吸系統(tǒng)疾病治療中 霧化吸入具有獨特而重要的地位 霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關疾病的重要治療手段藥物直接作用于靶器官 起效迅速 療效佳 全身不良反應少 不需要患者刻意配合 與口服 肌肉注射和靜脈給藥相比 起效迅速 療效佳 全身不良反應少 無需患者刻意配合 然而 我國霧化吸入治療尚不規(guī)范 1 基層醫(yī)院霧化治療開展率低 三級醫(yī)院開展率95 8 二級醫(yī)院開展率92 1 基層醫(yī)院開展率47 3 2 知識缺乏是開展率低的重要原因 3 迫切需要霧化相關知識培訓 所有受訪者中 75 4 的醫(yī)生希望獲得更多霧化相關知識培訓 一項全國范圍內(nèi)關于霧化治療臨床實踐的問卷調(diào)研 共收到全國27個省 1328家醫(yī)院共計6449份問卷 其中 來自三級醫(yī)院問卷占比74 6 科室方面 呼吸科 兒科的問卷分別占43 和35 1 ZhengZhu JinpingZheng etal JOURNALOFAEROSOLMEDICINEANDPULMONARYDRUGDELIVERY 2014 5 27 386 391 在此背景下 中華醫(yī)學會呼吸病學分會攜手國內(nèi)兒科 耳鼻喉科 胸外科和藥理學專家 共同制定本共識 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識 專家組成員 歷時8個月 共識于2016年9月在中華醫(yī)學雜志發(fā)表 2016 1 15 哈爾濱項目啟動會 2016 3 25 北京初稿討論會 2016 7 15 重慶定稿評審會 2016年9月共識發(fā)表于 中華醫(yī)學雜志 期待通過本共識 幫助各級醫(yī)務人員更好地開展規(guī)范的霧化吸入治療工作 主要內(nèi)容 前言 霧化吸入裝置 常用霧化吸入藥物的藥理學特性和安全性 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用 霧化吸入注意事項和非霧化劑型使用原則 霧化吸入裝置的種類及原理影響霧化器霧化效能的主要因素影響霧化吸入治療的其他非藥物因素無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣的霧化器連接 臨床上常用霧化吸入裝置分為三種 藥液被高壓氣流和檔板沖撞粉碎 形成藥霧顆粒 藥液在超聲作用下劇烈震動 形成無數(shù)細小氣溶膠顆粒釋出注意 劇烈震蕩可使藥液加溫 可能影響藥物穩(wěn)定性 超聲振動膜劇烈震動 使藥液通過固定直徑的細小篩孔擠出 形成細小顆粒 霧化器的效能取決于霧化顆粒直徑和霧化量 影響霧化效能的主要因素有 霧化顆粒直徑 應在0 5 10 m 以3 5 m為佳 單位時間釋霧量 釋霧量大能更有效發(fā)揮治療效果 但藥物短時間大量進入人體也可能導致不良反應增多 應綜合評估 藥物本身顆粒大小 以霧化吸入ICS為例 霧化器的性能 取決于 布地奈德 直徑為2 3 m類圓形顆粒 丙酸倍氯米松 長度約10 m針狀顆粒 噴射霧化器 氣壓越高 流量越大 顆粒越小超聲霧化器 頻率越高 顆粒越小震動篩孔霧化器 篩孔越小 顆粒越小 噴射霧化器 超聲霧化器 震動篩孔霧化器 氣壓越高 流量越大 釋霧量越大功率越大 釋霧量越大 一般而言高于噴射霧化器目前霧化效率最高的霧化器 不同霧化吸入裝置優(yōu)缺點 結構簡單 經(jīng)久耐用 臨床應用廣泛疊加震蕩波的鼻 鼻竇噴射霧化器可使藥物震蕩擴散 有效沉積鼻竇腔 還可濕化鼻竇粘膜 即使兒童也同樣適用 釋霧量大 安靜無噪音 安靜無噪音 小巧輕便 可用電池驅動 有噪音需有壓縮氣體或電源 多為交流電源 驅動鼻 鼻竇噴射霧化器在治療時需關閉軟腭 屏住呼吸 較難掌握 因此患者掌握吸入方法之前 應有醫(yī)務人員進行指導 需要電源 多為交流電源 易發(fā)生藥物變性易吸入過量水分易影響水溶液不同的混懸液濃度 需要電源 電池 耐久性尚未確認 可供選擇的設備種類較少 優(yōu)點 缺點 需要注意可能影響霧化吸入治療效果的其他非藥物因素 認知和配合能力 呼吸形式 基礎疾病狀態(tài) 無論使用何種霧化器 只要患者正確使用裝置 則所達到的臨床效果相似 慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積 霧化治療前 應盡量清除痰液和肺不張等因素 以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積 機械通氣時 霧化器的連接方式可能影響氣溶膠輸送率 有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣 接受霧化吸人時管路和面罩應盡可能地密閉霧化器宜置于呼氣閥與面罩之間 推薦級別 D級 霧化器直接連接在Y型管或人工氣道處 會造成呼氣相氣溶膠的損耗 應將其連接在呼吸機吸氣管路遠離人工氣道處氣管切開患者脫機后需要使用小容量霧化器吸入時 宜使用T管連接霧化同時使用簡易呼吸器輔助通氣 可增加進入下呼吸道的藥量 主要內(nèi)容 前言 霧化吸入裝置 常用霧化吸入藥物的藥理學特性和安全性 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用 霧化吸入注意事項和非霧化劑型使用原則 ICS 支氣管舒張劑 抗菌藥物 祛痰藥藥理學特性安全性和藥物相互作用 常用霧化吸入藥物種類 支氣管舒張劑 短效選擇性 2受體激動劑 SABA 包括特布他林和沙丁胺醇短效膽堿受體拮抗劑 SAMA 包括異丙托溴銨 吸入性糖皮質(zhì)激素ICS 國內(nèi)已上市霧化劑型ICS包括布地奈德 BUD 和丙酸倍氯米松 BDP 祛痰藥 包括N 乙酰半胱胺酸和鹽酸氨溴索 但鹽酸氨溴索霧化劑型國內(nèi)尚未上市 抗菌藥物 我國目前尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑 不推薦以靜脈制劑代替霧化制劑使用 霧化吸入藥物 ICS是目前最強的氣道局部抗炎藥物 可通過經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑發(fā)揮作用 細胞外 細胞質(zhì) ICS 延遲反應 基因 經(jīng)典途徑 快速反應 非基因 非經(jīng)典途徑 蛋白質(zhì)合成 E C mGR Hsp90 D cGR mRNA DNA A B NF BAP 1 細胞核 G Horvathetal EurRespirJ2006 27 172 187 ICS與胞質(zhì)內(nèi)激素受體結合 ICS與細胞膜激素受體結合 ICS 霧化ICS中 布地奈德起效速度更快 霧化效能更高 國內(nèi)上市的兩種霧化劑型ICS對比 布地奈德BUD 丙酸倍氯米松BDP 水溶性佳 更容易通過氣道上皮表面粘液層 快速發(fā)揮抗炎作用 尤其適合急性期時與SABA聯(lián)用 水溶性較低 肺部吸收過程受限于粘液溶解速率 起效較慢 顆粒直徑更適合霧化治療 3 5 m是霧化治療最佳顆粒直徑 顆粒形狀會降低霧化效能 霧化ICS中 布地奈德氣道滯留時間更長 首過消除率更高 國內(nèi)上市的兩種霧化劑型ICS對比 布地奈德BUD 丙酸倍氯米松BDP 具有獨特酯化作用 2 肺部滯留時間更長 氣道選擇性更高 1 未發(fā)現(xiàn)酯化作用 首過消除率高達90 全身影響小 生物利用度高 首過消除率低 全身影響高于布地奈德肺外組織中活化的BDP與全身不良反應發(fā)生密切相關 1 BrattsandR etal ClinTher2003 25 SupplC C28 C41 2 AmJRespirCellMolBiol1998 19 477 484 總體而言 ICS安全性良好 ICS安全性好 不良反應發(fā)生率低于全身給予糖皮質(zhì)激素ICS對下丘腦 垂體 腎上腺軸無明顯抑制作用 對血糖 骨密度影響小局部不良反應可通過吸藥后清水漱口減少其發(fā)生 注 BUD 布地奈德 BDP 丙酸倍氯米松 丙酸氟替卡松霧化劑型在國內(nèi)尚未上市 未見相關數(shù)據(jù) ICS常見不良反應發(fā)生情況 研究顯示 布地奈德對腎上腺皮質(zhì)的抑制作用較低 一項薈萃分析 納入21項研究 評估吸入性糖皮質(zhì)激素24h后尿皮質(zhì)醇水平 1 LipworthBJ etal ArchInternMed1999 159 941 955 布地奈德在妊娠期和兒童患者中的安全性得到認可 1 HermanH AmJRhinol 2007Jan Feb 21 1 70 9 FDA對藥物的妊娠安全分級 A 對照研究顯示對胎兒無風險 在變應性鼻炎和哮喘的治療藥物中 目前無A類藥物 B 在人體應用未有證據(jù)顯示有風險 在變應性鼻炎或哮喘妊娠婦女可應用的最高安全級別藥物 C 風險不能排除 大部分變應性鼻炎和哮喘的治療藥物均屬此類別 布地奈德是目前唯一FDA批準妊娠安全分級B類糖皮質(zhì)激素 也是FDA唯一批準可用于4歲以下兒童使用的霧化吸入激素 常用霧化吸入支氣管舒張劑包括SABA和SAMA 選擇性 2受體激動劑 膽堿受體拮抗劑 目前臨床霧化吸入主要為SABA代表藥物包括特布他林和沙丁胺醇文獻報道 特布他林對 2受體選擇性及對肥大細胞膜的穩(wěn)定作用均強于沙丁胺醇 目前臨床霧化吸入主要為SAMA異丙托溴銨為常用的SAMA吸入制劑需注意 復方異丙托溴銨不能與其他藥品混在同一霧化器中使用 常用霧化吸入支氣管舒張劑比較 ICS與SABA聯(lián)合霧化藥理上具有協(xié)同優(yōu)勢 P J Barnes EurRespirJ2002 19 182 191CristianaStellato ProcAmThoracSoc 2004 1 3 255 263 Bousquetetal AmJRespirCritCareMed 2000 161 1720 1745 幾種吸入性支氣管舒張劑的常見不良反應 注 以上常見不良反應均來源于相關產(chǎn)品說明書 霧化吸入中的抗菌藥物和祛痰藥 霧化吸入抗菌藥物的特點是吸入后肺部濃度高 全身不良反應少多用于長期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴張癥和多重耐藥菌感染的院內(nèi)獲得性肺炎 如呼吸機相關性肺炎 VAP 等但我國目前尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑 不推薦以靜脈抗菌藥物制劑代替霧化制劑使用 N 乙酰半胱氨酸 可降低痰的粘滯性 并使之液化而易于排出鹽酸氨溴索 可降低痰液粘稠度 增強支氣管上皮纖毛運動 增加肺泡表面活性物質(zhì)分泌 使痰容易咳出 鹽酸氨溴索霧化劑型國內(nèi)未上市 霧化吸入時需注意藥物的相互作用 聯(lián)合霧化時 醫(yī)務人員應充分了解各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性注意 沙丁胺醇 異丙托溴銨霧化吸入復方溶液 可必特 在說明書中注明不能與其他藥物混同在同一霧化器中使用 主要內(nèi)容 前言 霧化吸入裝置 常用霧化吸入藥物的藥理學特性和安全性 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用 霧化吸入注意事項和非霧化劑型使用原則 支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病支氣管擴張慢性支氣管炎激素敏感性咳嗽感染后咳嗽呼吸機相關性肺炎 VAP 耳鼻咽喉頭頸外科相關疾病兒科相關呼吸系統(tǒng)疾病圍手術期氣道管理 一 支氣管哮喘 PART1 定義 哮喘是一種特異性疾病 通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥 有喘息 氣短 胸悶等呼吸癥狀且逐漸加重 存在可逆的呼氣氣流受限 1 常用霧化吸入藥物推薦 穩(wěn)定期 部分病情較重 需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼兒 可考慮通過霧化吸入給藥 2 急性發(fā)作期 初始治療包括重復吸入短效支氣管舒張劑 吸入或全身應用糖皮質(zhì)激素等 1 聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療 可明顯降低住院率 2 霧化治療原則 支氣管舒張劑 如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素 ICS 如布地奈德混懸液等 GolbalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforasthmamanagementandprevention GlobalInitiativeforAsthma GINA Updated2016成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識 J 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2012 11 2 105 110 支氣管舒張劑是哮喘患者預防或緩解癥狀所必需 對于輕 中度哮喘急性發(fā)作 重復吸入短效 2受體激動劑 SABA 通常是最有效的治療方法 可快速逆轉氣流受限 證據(jù)級別A 1 推薦在初始治療第1小時 間斷 每20min 或連續(xù)霧化給藥 隨后根據(jù)需要間斷給藥 1次 4h 在治療效果不佳時 再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸入治療 1 對于重度哮喘急性發(fā)作 聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能 降低住院率 1 1 GolbalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforasthmamanagementandprevention GlobalInitiativeforAsthma GINA Updated2016 GolbalInitiativeforAsthma GlobalStrategyforasthmamanagementandprevention GlobalInitiativeforAsthma GINA Updated2016成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識 J 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2012 11 2 105 110 ICS是當前治療哮喘最有效的抗炎藥物 在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期 霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量ICS 2 4倍基礎劑量 可以替代或部分替代全身激素 對全身使用激素有禁忌的患者 如胃十二指腸潰瘍 糖尿病等患者可以采用ICS霧化給藥 在哮喘急性發(fā)作的急診治療中 出現(xiàn)癥狀后首個小時給予高劑量ICS 可降低未接受全身糖皮質(zhì)激素治療患者的住院需求 證據(jù)級別A 且耐受性良好 急診留觀結束回家后 大多數(shù)患者應給予常規(guī)持續(xù)ICS治療 因為重度急性發(fā)作是未來發(fā)生急性發(fā)作的危險因素 證據(jù)級別B 含ICS的治療方案可顯著降低哮喘相關性死亡或住院 證據(jù)級別A 霧化吸入布地奈德可替代或部分替代全身糖皮質(zhì)激素 ICS 治療哮喘急性發(fā)作 在一項臺灣回顧性研究中 哮喘急性發(fā)作成人住院患者分別接受霧化吸入布地奈德2 2mgBid 即8mg d 或口服潑尼松龍2 15mgBid治療5天 兩組患者在肺功能和哮喘癥狀評分方面的改善程度相似 P 0 05 ChianCF etal PulmPharmacolTher 2011 24 2 256 60 MelaniAS NebulizedcorticosteroidsinasthmaandCOPD AnItalianAppraisal J RespirCare 2012 57 7 1161 1174 布地奈德混懸液為臨床應用最早和最廣泛的ICS2 PART2 定義 常用霧化吸入藥物推薦 霧化治療原則 慢阻肺是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病 氣流受限進行性發(fā)展 與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關 急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴重程度和對個體的預后 穩(wěn)定期 霧化吸入給藥對于一部分年老體弱 吸氣流速較低 疾病嚴重程度較重 使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更佳選擇 急性加重期 病情較輕的患者可在門診霧化吸入支氣管舒張劑 口服或霧化ICS 抗菌藥物治療 支氣管舒張劑 如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素 ICS 如布地奈德混懸液等祛痰藥物 GOLD2016中未被推薦為常規(guī)用藥 GOLD2016 二 慢性阻塞性肺疾病 1 GOLD20162 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 診治專家組 國際呼吸雜志 2014 34 1 1 11 3 BathoornE etal IntJChronObstructPulmonDis 2008 3 2 217 229 霧化吸入高劑量ICS在慢阻肺急性加重治療中具有諸多優(yōu)勢 3 降低慢阻肺急性加重炎癥水平緩解急性加重癥狀改善肺功能療效與全身應用激素相當且不良反應發(fā)生率相對較低 單獨使用霧化吸入布地奈德 可代替口服激素治療慢阻肺急性加重 每天霧化6 8mg的布地奈德 3mg 2次 d或2mg 1次 6h 能達到與靜脈注射甲潑尼龍40mg相當?shù)寞熜?短效支氣管舒張劑和ICS在慢阻肺急性加重治療中具有重要作用 反復給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是不同程度慢阻肺急性加重的有效治療方法 在急性加重患者 推薦使用霧化器霧化支氣管舒張劑效果更好 推薦A 1 通常SABA較適用于慢阻肺急性加重的治療 若效果不顯著 建議加用SAMA 2 每天霧化布地奈德混懸液6mg 3mgBid 與靜脈注射甲潑尼龍40mg療效相當 PaO2水平 mmHG 治療前 治療后1天 治療后4天 治療后7天 一項隨機實驗納入30例AECOPD患者 隨機分為2組 布地奈德氣霧劑組3mgBid n 15 靜脈注射甲潑尼龍治療40mgQd n 15 觀察兩組患者的肺功能 血氣分析以及不良影響 研究結果顯示 兩組治療均可有效改善癥狀 肺功能和血氣分析 兩組間療效相當 SunXJ etal PulmonaryPharmacology31 111 116 PaO2 P 0 68 YilmazelUcarE ArazO MeralM etal MedSciMonit 2014 20 513 520 一項隨機 平行設計實驗 納入86位患者 隨機分配到三個治療組中 靜脈注射甲潑尼龍組40mgQd n 34 霧化布地奈德2mgBid n 27 霧化布地奈德4mgBid n 26 測量動脈氧分壓 二氧化碳分壓 PH及氧飽和度的基線 24h 48h及出院的數(shù)值 在入院和出院時測量用力肺活量 FVC 和第一秒用力呼氣量 FEV1 研究結果發(fā)現(xiàn) 在住院24小時 48小時和出院時 3組患者的PaO2和FEV1改善沒有統(tǒng)計學差異 每天霧化布地奈德混懸液8mg 4mgBid 與靜脈注射甲潑尼龍40mg療效相當 FEV1 P 0 13 一項隨機 平行設計實驗 納入86位患者 隨機分配到三個治療組中 靜脈注射甲潑尼龍組40mgQd n 34 霧化布地奈德2mgBid n 27 霧化布地奈德4mgBid n 26 測量動脈氧分壓 二氧化碳分壓 PH及氧飽和度的基線 24h 48h及出院的數(shù)值 在入院和出院時測量用力肺活量 FVC 和第一秒用力呼氣量 FEV1 研究結果發(fā)現(xiàn) 在住院24小時 48小時和出院時 3組患者的PaO2和FEV1改善沒有統(tǒng)計學差異 YilmazelUcarE ArazO MeralM etal MedSciMonit 2014 20 513 520 每天霧化布地奈德混懸液8mg 4mgBid 與靜脈注射甲潑尼龍40mg療效相當 PART3 三 支氣管擴張癥 定義 常用霧化吸入藥物推薦 霧化治療原則 支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性 永久性擴張 導致反復發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥 臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復性咳嗽 咳痰 有時伴有咯血 可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病 1 穩(wěn)定期 長期霧化抗菌藥物可以顯著減少支氣管擴張癥患者急性加重的次數(shù)和延長急性加重的間歇期 降低痰菌負荷量 但是對患者的肺功能和生活質(zhì)量改善不明顯 2 急性加重期 一旦感染急性加重 治療十分困難 除全身使用抗菌藥物外 可以霧化吸入抗菌藥物作為局部治療 3 增加抗菌治療的效果 支氣管擴張癥常合并氣流受限 可按需使用支氣管舒張劑和ICS霧化治療 1 抗菌藥物 如妥布霉素等支氣管舒張劑和ICS 如硫酸特布他林霧化液 布地奈德混懸液等 成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組 中華結核和呼吸雜志 2012 35 7 485 492 ChalmersJD etal AmJRespirCritCareMed 2012 186 7 657 665 LeJ etal Pharmacotherapy 2010 30 6 562 584 LeJ etal Pharmacotherapy 2010 30 6 562 584 ChalmersJD etal AmJRespirCritCareMed 2012 186 7 657 665 成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組 中華結核和呼吸雜志 2012 35 7 485 492 支氣管舒張劑和ICS 按需使用支氣管舒張劑和ICS霧化治療 3 使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分 支氣管擴張癥常用霧化吸入藥物推薦 抗菌藥物 急性加重期 如妥布霉素 慶大霉素 阿米卡星或多黏菌素E霧化吸入 2次 d 療程7 14d 1 穩(wěn)定期 在支氣管擴張癥穩(wěn)定期長期霧化吸入上述抗菌藥物 療程為4周至12個月不等 多數(shù)為間歇給藥或周期性給藥 2 PART4 四 慢性支氣管炎 定義 常用霧化吸入藥物推薦 霧化治療原則 慢性支氣管炎是氣管 支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥 臨床上以咳嗽 咳痰為主要癥狀 或有喘息 每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間 連續(xù)2年或2年以上 并排除具有咳嗽 咳痰 喘息癥狀的其他疾病 1 急性發(fā)作期 對于癥狀顯著 常規(guī)治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物如ICS 支氣管舒張劑和祛痰藥 以促進患者恢復 可參考慢阻肺部分 2 支氣管舒張劑 如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素 ICS 如布地奈德混懸液等祛痰藥物 GOLD2016中未被推薦為常規(guī)用藥 BalterMS etal CanRespirJ 2003 10 5 248 258 GOLD2016 慢阻肺與慢性支氣管炎 肺氣腫密切相關 BalterMS etal CanRespirJ 2003 10 5 248 258 GOLD2016KimV etal AmJRespirCritCareMed 2013 187 3 228 237 因此 對于慢性支氣管炎的治療和管理策略基本上和慢阻肺的用藥原則相似 慢阻肺是由慢性支氣管炎和肺氣腫導致氣流受限為特征的一類疾病 慢性支氣管炎的病因和慢阻肺相似 85 的慢阻肺由慢性支氣管炎發(fā)展而來 1 盡管患者只有慢性支氣管炎而無持續(xù)氣流受限不能診斷為慢阻肺 2 但慢性支氣管炎會引起肺功能下降加速 氣流阻塞進展加快 慢阻肺急性加重風險增加 呼吸疾病相關死亡風險增高以及生活質(zhì)量評分更差 3 即使肺功能儲備良好的吸煙者 仍會發(fā)生慢阻肺急性加重事件 一項觀察性研究中納入2736例目前或既往吸煙者 從不吸煙者 使用CAT評分測定其呼吸癥狀 并進行肺功能檢測 FEV1 FVC 研究結果顯示 目前或既往長期吸煙者即使肺功能儲備良好 仍可伴明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀 慢阻肺評估測試 CAT 評分 10分 氣道病理學改變 并發(fā)生慢阻肺急性加重樣事件 WoodruffPG etal NEnglJMed 2016 374 19 1811 1821 PART5 五 激素敏感性咳嗽 定義 常用霧化吸入藥物推薦 霧化治療原則 在慢性咳嗽常見病因中 由于咳嗽變異性哮喘 嗜酸粒細胞性支氣管炎和變應性咳嗽均對糖皮質(zhì)激素治療有效 因此被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽 1 占所有慢性咳嗽病因的63 2 病因為導向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎 可減少治療的盲目性 提高治療成功率 當客觀條件有限時 經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施 1 支氣管舒張劑 如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素 ICS 如布地奈德混懸液等 賴克方 劉定娟 中國臨床醫(yī)生 2014 42 7 8 10 LaiK etal Chest 2013 143 3 613 620 激素敏感性咳嗽常用霧化吸入藥物推薦 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 咳嗽的診斷與治療指南 2015 J 中華結核和呼吸雜志 2016 39 5 323 354 賴克方 劉定娟 中國臨床醫(yī)生 2014 42 7 8 10 洪建國等 中國實用兒科雜志 2012 27 4 270 274 一項開放性 多中心非干預性調(diào)研中 納入2008年 2009年全國39個中心的903例CVA患兒 霧化吸入布地奈德混懸液治療 1 2mg 次 共7周 觀察其對CVA疾病的控制情況 結果顯示 霧化吸入布地奈德混懸液療程越長 對CVA控制的情況越好 霧化吸入布地奈德混懸液可有效改善CVA控制率 洪建國等 中國實用兒科雜志 2012 27 4 270 274 PART6 六 感染后咳嗽 定義 常用霧化吸入藥物推薦 霧化治療原則 當呼吸道感染的急性期癥狀消失后 咳嗽仍然遷延不愈 多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰 通常持續(xù)3 8周 胸部X線片檢查無異常 稱之為感染后咳嗽 其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見 又稱為 感冒后咳嗽 1 感染后咳嗽的發(fā)生機制可能與炎癥誘導的氣道高反應性 黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關 2 由于氣道炎癥是感染后咳嗽的核心發(fā)病機制 當持續(xù)咳嗽影響生活質(zhì)量時可考慮霧化吸入ICS治療 3 而支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀 3 支氣管舒張劑 如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素 ICS 如布地奈德混懸液等 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組 咳嗽的診斷與治療指南 2015 J 中華結核和呼吸雜志 2016 39 5 323 354 賴克方 慢性咳嗽 M 北京 人民衛(wèi)生出版社 2008 131 132 BramanSS Chest 2006 129 1Suppl 138S 146S 感染后咳嗽常用霧化吸入藥物推薦 BramanSS Chest 2006 129 1Suppl 138S 146S PART7 七 呼吸機相關性肺炎 VAP 定義 常用霧化吸入藥物推薦 霧化治療原則 VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣超過48h發(fā)生的肺炎 包括拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎 多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時 在使用靜脈抗菌藥物治療的基礎上可以考慮同時使用抗菌藥物霧化吸入治療 如妥布霉素 阿米卡星 多黏菌素 1 3 1 HallalA etal SurgInfect Larchmt 2007 8 1 73 82 2 ArnoldHM etal RespirCare 2012 57 8 1226 1233 3 TumbarelloM etal Chest 2013 114 6 1768 1775 VAP常用霧化吸入抗菌藥物推薦 1 HallalA etal SurgInfect Larchmt 2007 8 1 73 82 2 ArnoldHM etal RespirCare 2012 57 8 1226 1233 3 TumbarelloM etal Chest 2013 114 6 1768 1775 4 ZampieriFG etal CritCare 2015 19 150 盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果 但也有Meta分析報道霧化抗菌藥物在微生物清除率 機械通氣時間 住ICU時間和病死率等方面與未使用霧化抗菌藥物比較差異均無統(tǒng)計學意義 4 因此VAP的霧化抗菌藥物治療還需要作進一步的臨床研究 目前尚不能作為常規(guī)治療方法予以推薦 PART8 八 耳鼻咽喉頭頸外科相關疾病 咽喉部急性炎癥 如急性會厭炎 急性喉炎 1 急性扁桃體炎 2 急性咽炎 急性滲出性中耳炎等 咽喉部手術之后 如腺樣體切除術 扁桃體切除術 喉部手術 腫瘤除外 鼻竇炎鼻息肉手術 全身麻醉手術因麻醉氣管插管導致的喉水腫 3 耳鼻咽喉慢性炎癥性疾病 如慢性鼻竇炎 慢性鼻炎 腺樣體肥大 咽喉部炎癥性及水腫性病變等 上 下氣道炎癥重疊常見疾病 變應性鼻炎 哮喘綜合征 阿司匹林不耐受三聯(lián)征 上氣道咳嗽綜合征 4 咽喉反流病等 5 疾病種類 霧化治療原則 采用霧化吸入ICS治療進行局部抗炎及減輕水腫非常有效 常用霧化吸入藥物推薦 吸入性糖皮質(zhì)激素 ICS 如布地奈德混懸液等 BirdJH etal ClinOtolaryngol 2014 39 39 368 374 ChenYQ etal EurArchOtorhinolaryngol 2014 271 6 1667 1672 王秋萍等 中華結核和呼吸雜志 2009 32 6 405 406 SaritasYukselE etal GastroenterolHepatol NY 2012 8 9 590 599 耳鼻咽喉頭頸外科相關疾病霧化吸入ICS治療推薦 GINA Updated2016FokkensWJ etal RhinolSuppl 2012 50 Suppl23 1 298 WangC etal JAllergyClinImmunol 2015 135 4 922 929 e6 HaywardG etal CochraneDatabaseSystRev 2012 10 10 628 631 PART9 九 兒科相關呼吸系統(tǒng)疾病 可采用霧化治療的兒科疾病主要包括哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期 咳嗽變異性哮喘 感染后咳嗽 嬰幼兒喘息急性期和緩解期 肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復期 急性喉氣管支氣管炎 支氣管肺發(fā)育不良 氣管插管術中和術后等 1 霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法 適用于任何年齡的兒童 霧化吸入ICS用于治療氣道炎癥性疾病 可有效改善病情 既可作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的主要治療手段 也適用于家庭的長期控制治療 2 疾病種類 霧化治療原則 常用霧化吸入藥物推薦 吸入性糖皮質(zhì)激素 ICS 如布地奈德混懸液 申昆玲 等 臨床兒科雜志 2015 33 4 373 379 申昆玲等 臨床兒科雜志 2014 32 6 504 511 注 BUD 布地奈德 SABA 短效 2受體激動劑 SAMA 短效膽堿受體拮抗劑 未見相關數(shù)據(jù) 兒童呼吸道常見疾病的霧化治療方案 申昆玲 等 臨床兒科雜志 2015 33 4 373 379 申昆玲等 臨床兒科雜志 2014 32 6 504 511 注 BUD 布地奈德 SABA 短效 2受體激動劑 SAMA 短效膽堿受體拮抗劑 未見相關數(shù)據(jù) 兒童呼吸道常見疾病的霧化治療方案 申昆玲 等 臨床兒科雜志 2015 33 4 373 379 申昆玲等 臨床兒科雜志 2014 32 6 504 511 PART10 十 圍手術期氣道管理 圍手術期氣道管理是加速康復外科的重要組成部分 5 10 的外科手術患者會發(fā)生術后肺部并發(fā)癥 1 而在胸外科手術患者中更是高達37 8 2 而對于具有術后肺部并發(fā)癥危險因素的患者進行圍手術期氣道管理可顯著降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率 3 此外 圍手術期進行氣道管理可提高肺功能 擴大手術人群 縮短住院時間 4 定義 霧化吸入治療使用方便 對患者協(xié)同性無要求 可同時輔助供氧 并聯(lián)合其他藥物治療 是圍手術期患者氣道管理的首選給藥方式 霧化治療原則 常用霧化吸入藥物推薦 支氣管舒張劑 如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素 ICS 如布地奈德混懸液等祛痰藥物 Queir sC etal RevSocPortAnestesiol 2015 24 3 75 88 LangeronO etal AnnFrAnesthReanim 2014 33 7 8 480 483 車國衛(wèi)等 中國肺癌雜志 2014 17 12 884 888 車國衛(wèi)等 中國胸心血管外科臨床雜志 2016 23 3 216 220 圍手術期常用霧化吸入藥物推薦 多學科圍手術期氣道管理專家共識 2016年版 專家組 多學科圍手術期氣道管理專家共識 2016年版 J 中國胸心血管外科臨床雜志 2016 23 7 641 645 主要內(nèi)容 前言 霧化吸入裝置 常用霧化吸入藥物的藥理學特性和安全性 霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用 霧化吸入注意事項和非霧化劑型使用原則 霧化吸入療法中的不良反應與注意事項主要包括兩類 與氣溶膠相關 與霧化