醫(yī)療不良事件培訓(xùn)課件

1 醫(yī)療不良事件 2 醫(yī)療不良事件 定義1 醫(yī)療不良事件 medicaladverseevent 是指因診療活動而非疾病本身造成的損害 包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施 設(shè)備引起的損害等 不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種 2 潛在不良事件 potentialadverseevent 是指由于不經(jīng)意或是及時的介入行為 而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上 3 患者安全問題不容樂觀 哈佛醫(yī)療實踐研究指出 4 的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害 70 醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘 美國每年有9 8萬名患者因醫(yī)療過失死亡 加拿大 新西蘭和英國等國 每年也有10 的患者遭受一次醫(yī)療不良事件 醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟(jì)的影響也是嚴(yán)重的 美 英兩國為此付出的開銷每年高達(dá)290億 60億 4 1999年美國相關(guān)調(diào)查表明 其他人員 其中30 50 事故中 有2 由護(hù)士引起 5 重大傷害事件僅為冰山一角潛在10 30件中 輕度傷害以及300 600件隱患事件 6 核心條款 7 報告范圍 1 可能 或已 引起患者人身損害或者死亡的事件 2 可能 或已 引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件 3 可能 或已 引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件 4 可能 或已 給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件 5 可能 或已 給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件 6 可能 或已 給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種無形損失的事件 7 其他可能 或已 導(dǎo)致不良后果的安全隱患 8 現(xiàn)有的報告渠道 9 如何看待不良事件 傳統(tǒng)觀點 管理者持 個人觀 看待與解決不良事件 是由個人原因如遺忘 粗心大意等引起 防范對策為點名批評 通報 懲罰等存在弊端 個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂 不良事件的隱瞞 不能分享經(jīng)驗 10 如何看待不良事件 11 如何看待不良事件 孰能無錯 創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng) 醫(yī)療安全反思 錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為 人們犯錯誤在所難免 意料中 即使是在最理想的組織里 美國醫(yī)學(xué)研究所1999年11月發(fā)表著名的報告 錯誤人人皆有 構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng) 12 報告原則 保密性 非處罰性 信息共享性 自愿性 13 主要體現(xiàn) 非懲罰性主動報告人人參與持續(xù) 動態(tài) 雙向檢查質(zhì)量管理模式PDCA閉合式管理 14 質(zhì)量管理模式 15 構(gòu)建我院的不良事件報告系統(tǒng) 是新一輪醫(yī)院等級評審的要求構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量和安全文化使用信息