醫(yī)師定期考核表.doc

醫(yī)師定期考核表（適用于一般程序）醫(yī)師基本信息姓名： 性別： 年齡：學(xué)歷： 畢業(yè)學(xué)校：專業(yè)技術(shù)職務(wù)：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)起始時間： 年 月醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：注冊執(zhí)業(yè)所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成時間： 年 月 日考核機構(gòu)名稱：考核意見考核周期內(nèi)是否發(fā)生醫(yī)療事故并負(fù)主要責(zé)任或完全責(zé)任：是 否完成工作數(shù)量： 合格 不合格完成工作質(zhì)量： 合格 不合格總評：合格 不合格 醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構(gòu)（公章） 年 月 日考核意見職 業(yè) 道 德 評 定 合格 不合格醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構(gòu)（公章）年 月 日 業(yè) 務(wù) 水 平 測 評測評方式：理論知識考試：技能知識考核：測評結(jié)果： 合格 不合格考核機構(gòu)（公章） 年 月 日 考核結(jié)果對工作成績的復(fù)核意見： 同意 不同意對職業(yè)道德的復(fù)核意見： 同意 不同意考核結(jié)論： 合格 不合格 考核機構(gòu)（公章） 年 月 日備注注：1.在選定的“”打“”2.考核不合格原因、對考核結(jié)果不服并提出復(fù)核申請的處理情況及其它需說明的問題記入備注欄醫(yī)師定期考核表（適用于簡易程序）醫(yī)師基本信息姓名： 性別： 年齡：學(xué)歷： 畢業(yè)學(xué)校：專業(yè)技術(shù)職務(wù)：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)起始時間： 年 月醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：注冊執(zhí)業(yè)所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成時間： 年 月 日考核機構(gòu)名稱：適用簡易程序理由具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)無不良行為記錄具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)有良好行為記錄良好行為記錄： 醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構(gòu)（公章） 年 月 日個人述職報告述職人： 年 月 日 執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見 同意本人述職 不同意本人述職 醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構(gòu)（公章） 年 月 日 考核結(jié)果 合格 不合格 考核機構(gòu)（公章） 年 月 日備注注：1.在選定的“”打“”2.考核不合格原因、對考核結(jié)果不服并提出復(fù)核申請的處理情況及其它需說明的問題記入備注欄醫(yī)師定期考核表（適用于業(yè)務(wù)水平免測試程序）醫(yī)師基本信息姓名： 性別： 年齡：學(xué)歷： 畢業(yè)學(xué)校：專業(yè)技術(shù)職務(wù)：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)起始時間： 年 月醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：注冊執(zhí)業(yè)所在醫(yī)療機構(gòu)名稱：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成時間： 年 月 日考核機構(gòu)名稱：考核意見考核周期內(nèi)是否發(fā)生醫(yī)療事故并負(fù)主要責(zé)任或完全責(zé)任：是 否完成工作數(shù)量： 合格 不合格完成工作質(zhì)量： 合格 不合格總評：合格 不合格 醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構(gòu)（公章） 年 月 日考核意見職 業(yè) 道 德 評 定 合格 不合格醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構(gòu)（公章）年 月 日 業(yè) 務(wù) 水 平 測 評免測試?yán)碛桑?在考核周期內(nèi)按規(guī)定通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 在考核周期內(nèi)通過晉升上一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)考試 醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構(gòu)（公章）年 月 日 考核結(jié)果對工作成績的復(fù)核意見： 同意 不同意對職業(yè)道德的復(fù)核意見： 同意 不同意考核結(jié)論： 合格 不合格 考核機構(gòu)（公章）年 月 日備注注：1.在選定的 “”打“”2.考核不合格原因、對考核結(jié)果不服并提出復(fù)核申請的處理情況及其它需說明的問題記入備注欄醫(yī)療機構(gòu)基本情況登記表機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)類別通訊地址郵 編聯(lián)系人電話電子信箱床位數(shù)（張）執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況1998年以前獲得醫(yī)師或醫(yī)士職稱的執(zhí)業(yè)經(jīng)歷12年以上1995年12月31日前取得醫(yī)師或醫(yī)士職稱（人）執(zhí)業(yè)經(jīng)歷5年以上12年以下1996年1月1日-1998年12月31日取得醫(yī)師或醫(yī)士職稱（人）1999年以后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的1999年以后2002年以前取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（人）執(zhí)業(yè)經(jīng)歷5年以下1999年以后僅取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格（人）2002年以后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（人）合 計（人）法人代表簽章年 月 日醫(yī)療機構(gòu)（蓋 章） 年 月 日考核管理部門意見 （蓋章） 年 月 日醫(yī) 療 機 構(gòu) 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 基 本 情 況 登 記 表（參加 一般程序 業(yè)務(wù)水平免測試程序 簡易程序 人員名單）填表單位（蓋章）： 填表人： 年 月 日序 號姓 名性 別年 齡專 業(yè)獲醫(yī)師資格時間資格證書號執(zhí)業(yè)證書號備注12345678910注：請按（1）參加一般程序；（2）參加業(yè)務(wù)水平免測試程序；（3）參加簡易程序人員名單分三張表分別填寫并