內(nèi)科學(xué)-慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease 定義 慢阻肺 是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病 其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展 與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān) 慢阻肺主要累及肺臟 但也可引起全身 或稱肺外 的不良效應(yīng) 定義 慢性支氣管炎 在除外慢性咳嗽的其他已知原因后 患者每年咳嗽 咳痰3個(gè)月以上 并連續(xù)2年以上者 肺氣腫 肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張 并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管破壞而無明顯的肺纖維化 當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢査出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時(shí) 則能診斷為慢阻肺如患者僅有 慢性支氣管炎 和 或 肺氣腫 而無持續(xù)氣流受限 則不能診斷為慢阻肺 慢性氣道炎癥性疾病 支氣管哮喘VS慢阻肺關(guān)鍵特征 氣流受限的可逆性慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者 重疊綜合征 慢性支氣管炎 肺氣腫 支氣管哮喘 氣流阻塞 COPD 我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)査 結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8 2 據(jù) 全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目 估計(jì) 2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位 世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明 至2020年 慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位 慢性支氣管炎 慢性支氣管炎 chronicbronchitis 是氣管 支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥 臨床上以咳嗽 咳痰或伴有喘息以及反復(fù)發(fā)作為主要特征 病因與發(fā)病機(jī)制 吸煙大氣污染感染氣候寒冷機(jī)體內(nèi)在因素 病理 支氣管上皮細(xì)胞變性 壞死 脫落 出現(xiàn)鱗狀上皮化生 纖毛變短 粘連 倒伏 脫失 黏膜和黏膜下充血水腫 漿細(xì)胞 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度纖維增生 杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大和增生 分泌旺盛 大量黏液儲(chǔ)留 病情繼續(xù)發(fā)展 炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴(kuò)散 黏膜下層平滑肌束可斷裂萎縮 黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生 肺泡彈性纖維斷裂 進(jìn)一步發(fā)展成阻塞性肺疾病 臨床表現(xiàn) 癥狀咳嗽一般晨間咳嗽為主 睡眠時(shí)有陣咳或排痰 咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性 偶可帶血 清晨排痰較多 起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰 喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎 部分可能合伴支氣管哮喘 若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急 臨床表現(xiàn) 體征早期多無異常體征 急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到干 濕啰音 咳嗽后可減少或消失 如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng) 臨床分型 分期 分型單純型喘息型 分期急性發(fā)作期輕度中度重度慢性遷延期臨床緩解期 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 X線檢查早期可無異常 反復(fù)發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗 紊亂 呈網(wǎng)狀或條索狀 斑點(diǎn)狀陰影 以雙下肺野明顯 呼吸功能檢查早期無異常 如有小氣道阻塞時(shí) 最大呼氣流速 容量曲線在75 和50 肺容量時(shí) 流量明顯降低 血液檢查細(xì)菌感染時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和 或中性粒細(xì)胞增高 痰液檢查涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭陰性菌 或大量破壞的白細(xì)胞和已破壞的杯狀細(xì)胞 診斷 依據(jù)咳嗽 咳痰 或伴有喘息 每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月 并連續(xù)2年或2年以上 并排除其他心 肺疾病 如每年發(fā)病持續(xù)時(shí)間不足3月 但有明確客觀檢查依據(jù)支持 亦可診斷 鑒別診斷 支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核間質(zhì)性肺疾病肺癌 治療 急性加重期的治療控制感染鎮(zhèn)咳祛痰解痙平喘霧化治療 緩解期治療戒煙增強(qiáng)體質(zhì)免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥 阻塞性肺氣腫 由于吸煙 感染 大氣污染等有害因素刺激 引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退 過度膨脹 充氣 肺容量增大 并伴有氣道壁的破壞 發(fā)病機(jī)制 蛋白酶 抗蛋白酶失衡具體機(jī)制小氣道狹窄小氣道塌陷肺泡融合肺泡壁血供減少 病理 小葉中央型全小葉型混合型 臨床表現(xiàn) 癥狀勞力性氣促體征視 觸 叩 聽 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 X線檢查心電圖檢查肺功能檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸呼吸衰竭慢性肺源性心臟病 慢性阻塞性肺病 病因 外因吸煙吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位 內(nèi)因遺傳因素氣道高反應(yīng)性肺發(fā)育 生長(zhǎng)不良 發(fā)病機(jī)制 關(guān)鍵機(jī)制 氣道 肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥蛋白酶 抗蛋白酶失衡 氧化 抗氧化失衡 病理生理 氣道阻塞和氣流受限 阻塞性通氣功能受限 臨床癥狀 癥狀慢性咳嗽 咳痰標(biāo)志性癥狀 氣短或呼吸困難急性加重時(shí) 胸悶加劇和喘息呼吸衰竭其他晚期患者有體重下降 食欲減退等體征早期體征可無異常阻塞性肺氣腫合并感染體征合并哮喘體征 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 肺功能檢查FEV1 FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)不能完全可逆的氣流受限吸入支氣管舒張藥FEV1 FVC 70 FEV1 80 預(yù)計(jì)值肺總量 TLC 功能殘氣量 FRC 和殘氣量 RV 增高 肺活量 VC 減低 RV TLC增高 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 胸部X線檢查血?dú)夥治銎渌?診斷 主要根據(jù)吸煙等高危因素史 臨床癥狀 體征及肺功能檢查等綜合分析確定 不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件 嚴(yán)重程度分級(jí) 病程分期 急性加重期 短期內(nèi)咳嗽 咳痰 氣短和 或 喘息加重 痰量增多 呈膿性或黏液膿性 可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期 咳嗽 咳痰 氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕 鑒別診斷 氣流受限疾病肺囊性纖維化彌漫性泛細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎 并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病