醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理.ppt

醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理 鄖西縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科胡承林 二 醫(yī)療結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理 一 醫(yī)療質(zhì)量管理概述 三 醫(yī)療核心制度 四 案例分析 目錄 CONTENTS 一 醫(yī)療質(zhì)量管理概述 醫(yī)療質(zhì)量 01 醫(yī)療質(zhì)量管理 02 醫(yī)療結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理 03 醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo) 04 一 醫(yī)療質(zhì)量 狹義角度 主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性 有效性和安全性 又稱(chēng)診療質(zhì)量 如診斷是否正確 全面 及時(shí) 治療是否有效 及時(shí) 徹底 療程是長(zhǎng)是短 有無(wú)因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷 危害和痛苦等診療質(zhì)量 廣義角度 它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容 還強(qiáng)調(diào)病人的滿(mǎn)意度 社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)功能評(píng)價(jià)的滿(mǎn)意程度 醫(yī)療工作效率 醫(yī)療費(fèi)用是否合理 醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果 投入產(chǎn)出關(guān)系 以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性 又稱(chēng)醫(yī)院 醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量 樹(shù)立病人至上 質(zhì)量第一 費(fèi)用合理的原則預(yù)防為主 不斷提高質(zhì)量的原則系統(tǒng)管理的原則 強(qiáng)調(diào)過(guò)程 全部門(mén)和全員的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)化的原則科學(xué)性與實(shí)用性相統(tǒng)一的原則 1 管理基本原則 2 三級(jí)質(zhì)量管理 基礎(chǔ)質(zhì)量 指滿(mǎn)足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量 對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理 是全員管理終末質(zhì)量 醫(yī)院職工手冊(cè) 醫(yī)療質(zhì)量管理手冊(cè) 相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn) 3 構(gòu)成要素 WTO 服務(wù)過(guò)程的有效性與舒適性 技術(shù)質(zhì)量 資源的利用效率 經(jīng)濟(jì)效益 危險(xiǎn)管理 發(fā)現(xiàn)和避免與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的損害 傷害和疾病 病人的滿(mǎn)意程度 那 ThatDay 回憶 年那月的一個(gè)美好 二 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理的概念 被醫(yī)療質(zhì)量管理之父的多那比第安 AvedisDonabedian 提出的結(jié)構(gòu) 過(guò)程 結(jié)果的三維內(nèi)涵得到了國(guó)際醫(yī)療管理學(xué)界的廣泛認(rèn)同 從而建立了各自醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估范式 結(jié)構(gòu) 指各類(lèi)資源的靜態(tài)配置 過(guò)程 即醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率 結(jié)果 結(jié)構(gòu)與運(yùn)行的最終質(zhì)量測(cè)定 1 結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理 后面再介紹 科室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 目前醫(yī)院正在和藍(lán)海之略合作打造鄖西眼科中心就是例子 建立質(zhì)量管理體系 目前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相結(jié)合的質(zhì)控考核體系 制定質(zhì)量管理制度 醫(yī)療核心制度 科室管理制度 新技術(shù)準(zhǔn)入制度等 2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)行的質(zhì)量與效率 醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程指標(biāo)是現(xiàn)代質(zhì)量管理的重點(diǎn)評(píng)價(jià)內(nèi)容 它反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制的管理思想 目前主要指標(biāo) 床位使用率 床位周轉(zhuǎn)率 人均門(mén)診量 平均住院日 每床平均收治疑難危重病例數(shù) 門(mén)診收治待診率 患者平均醫(yī)療費(fèi)用支出情況 藥費(fèi)占總費(fèi)用比例情況 出入院診斷符合率 誤診率 漏診率 診斷困難發(fā)生率 及時(shí)檢查 治療的執(zhí)行率 入院3日確診率 藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率 抗生素使用率 醫(yī)院感染發(fā)生率 I級(jí)切口感染率 治療方案錯(cuò)誤發(fā)生率 處方合格率 標(biāo)本采集合格率 物理診斷與儀器設(shè)備檢查符合率 術(shù)前診斷與病理結(jié)果符合率 醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率 醫(yī)療事故發(fā)生率 醫(yī)療投訴率等反應(yīng)診療質(zhì)量 醫(yī)療效率 醫(yī)療費(fèi)用合理性及社會(huì)滿(mǎn)意度的動(dòng)態(tài)指標(biāo) 3 結(jié)構(gòu)與運(yùn)行的最終質(zhì)量測(cè)定 主要目前主要采用反應(yīng)診療結(jié)果的的一些指標(biāo) 治愈率好轉(zhuǎn)率死亡率術(shù)后10日病死率危重病人搶救成功率 二 醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)管理 醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標(biāo)主要包括醫(yī)療管理中傳統(tǒng)的規(guī)章制度 首診負(fù)責(zé)制三級(jí)查房制度疑難病例 死亡病例討論制度會(huì)診制度 急診搶救制度 術(shù)前討論制度危急值報(bào)告制度等十四項(xiàng)核心醫(yī)療制度醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量指標(biāo) 病歷優(yōu)良 合格率 醫(yī)技檢查申請(qǐng)單 報(bào)告單書(shū)寫(xiě)合格率 會(huì)診申請(qǐng)單 記錄單書(shū)寫(xiě)合格率 這也是目前質(zhì)控的重點(diǎn)內(nèi)容 三 醫(yī)療核心制度及注意事項(xiàng) 一 什么是規(guī)章制度 規(guī)章制度是規(guī)范規(guī)章制度是有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定規(guī)章制度是協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項(xiàng)工作的依據(jù)規(guī)章制度并非針對(duì)個(gè)別人個(gè)別事件規(guī)章制度面前人人平等醫(yī)療核心制度無(wú)條件執(zhí)行 二 質(zhì)量管理與醫(yī)療安全之間關(guān)系 規(guī)章規(guī)章制度 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全 醫(yī)患溝通 醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變 患方 看來(lái)病人越來(lái)越厲害了 醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變 醫(yī)方 白醫(yī)戰(zhàn)士是怎么轉(zhuǎn)變?yōu)榘桌堑?三 當(dāng)前醫(yī)療核心制度現(xiàn)狀 三不 現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善 制度不健全 醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度 制度不熟悉 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力 執(zhí)行不得力 四 執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的需要 五 醫(yī)療核心制度具體內(nèi)容 5part 01 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 02 三級(jí)醫(yī)師查房制度 03 疑難病例討論制度 04 會(huì)診制度和分級(jí)會(huì)診管理規(guī)定 05 危重病人搶救制度 鄖西縣中醫(yī)院十四項(xiàng)核心醫(yī)療制度 核心制度是臨床工作的高壓線(xiàn) 06 手術(shù)分級(jí)管理制度 07 術(shù)前病例討論制度 08 死亡病歷討論制度 09 查對(duì)制度 醫(yī)囑 處方 藥品 器械 10 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 2010版 鄖西縣中醫(yī)院十四項(xiàng)核心醫(yī)療制度 核心制度是血的教訓(xùn)換來(lái)的 11 醫(yī)師值班與交接班制度 12 臨床用血審核制度 13 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 2013版 14 手術(shù)安全核查制度 15 危急值報(bào)告制度 鄖西縣中醫(yī)院十四項(xiàng)核心醫(yī)療制度 1 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師 力求四心 要以高度責(zé)任心 同情心接待就診病人 做到問(wèn)診仔細(xì) 檢查認(rèn)真 診斷治療精心 解答問(wèn)題耐心 接待病人虛心 讓病人及家屬放心 經(jīng)檢查排除本科疾病后或診斷不清的急危 重癥 疑難病例 首診醫(yī)師應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行一般搶救 并馬上通知有關(guān)科室值班人員 不得敷衍延誤時(shí)間 應(yīng)邀科室則應(yīng)積極派人會(huì)診或接受病員 應(yīng)由首診科室或被邀科室共同商量進(jìn)行搶救處理 如首診醫(yī)師提前離開(kāi) 未向接診醫(yī)師介紹病情及完成搶救 在此期間發(fā)生問(wèn)題 由首診醫(yī)師負(fù)責(zé) 對(duì)急 危重癥病從要做到以下幾點(diǎn) 1 及時(shí)檢查 盡快處理 準(zhǔn)確記錄 說(shuō)明病情負(fù)責(zé)到底 2 特別注意醫(yī)療保護(hù)制度 以高度責(zé)任心診治病員 首診醫(yī)師及被邀醫(yī)師或科室均不得借故推諉 尤其對(duì)延誤病情 造成不良后果者 要追究責(zé)任 嚴(yán)肅處理 3 對(duì)危重病員在病情不允許搬動(dòng)轉(zhuǎn)送急診科的 要分秒必爭(zhēng)就地處理 積極組織搶救 4 首診科室對(duì)搶救有困難者 可向有關(guān)科室提出急診會(huì)診或按程序請(qǐng)本科二線(xiàn)值班醫(yī)師 主任會(huì)診 由護(hù)士直接或電話(huà)通知被邀科室或醫(yī)師 并記錄時(shí)間 被邀醫(yī)師接到急診會(huì)診通知后 在10分鐘內(nèi)趕到搶救地點(diǎn) 5 會(huì)診醫(yī)師未到達(dá)之前 首診科室必須積極搶救治療 詳細(xì)記錄 6 會(huì)診確診后 屬于哪一科室即以該科為主 組織搶救 首診科室則應(yīng)向接受科室辦好移交手續(xù) 書(shū)寫(xiě)好病歷及病程記錄 并注明科室 簽全名以示負(fù)責(zé) 7 醫(yī)技科室及其他輔助科室 遇有搶救患者要全力配合 簡(jiǎn)化手續(xù) 迅速檢查 不得延誤 更不能借故推托 8 病情允許時(shí) 可考慮進(jìn)一步檢查 轉(zhuǎn)科或住院治療 有關(guān)醫(yī)師要妥善安排 負(fù)責(zé)到底 尤其對(duì)于危重病 外傷 或其它在搬運(yùn)途中有可能發(fā)生意外的患者 要安排擔(dān)架 合理運(yùn)送 并且一定要有醫(yī)師或護(hù)士陪送 A 住院醫(yī)師 B 主治醫(yī)師 C 科主任主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 2 三級(jí)醫(yī)師查房制度 1 我院堅(jiān)持科主任 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師三級(jí)責(zé)任查房制 科主任 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師查房 應(yīng)有主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加 主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師參加 科主任 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師查房每周1 2次 主治醫(yī)師查房每日至少一次 查房一般在上午進(jìn)行 住院醫(yī)師對(duì)所管理病員每日至少查房二次 上 下午各一次 一線(xiàn)及二線(xiàn)值班醫(yī)師每日必須堅(jiān)持夜查房 2 對(duì)危重 急癥病員 住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀(guān)察病情變化并及時(shí)處理 必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師及科主任隨時(shí)會(huì)診檢查病員 3 查房前醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作 如病歷 X光片 各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等 查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求 認(rèn)真負(fù)責(zé) 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷 當(dāng)前病情 并提出需要解決的問(wèn)題 主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析 并做出肯定性的指示 4 住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容 要求重點(diǎn)巡視 重視疑難 待診斷 新入院 手術(shù)后的病員 同時(shí)巡視一般病員 檢查化驗(yàn)報(bào)告單 分析檢查結(jié)果 提出進(jìn)一步檢查意見(jiàn) 檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況 給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑 檢查病員飲食情況 主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療 護(hù)理 生活等方面的意見(jiàn) 3 疑難病例討論制度 1 凡遇疑難病例 要由科主任或主治醫(yī)師主持召開(kāi)討論會(huì) 有關(guān)人員參加 盡早明確診斷 提出治療方案 2 疑難臨床病例 病理 討論會(huì)可以單科進(jìn)行 亦可多科聯(lián)合舉行 有病理檢查的病例 可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加 3 舉行臨床病例討論會(huì) 主持科室要事先做好準(zhǔn)備 將有關(guān)材料加以整理 盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要 事先發(fā)給與會(huì)人員 以便做發(fā)言準(zhǔn)備 4 疑難臨床病例討論會(huì)由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持 負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情 診斷 檢查 治療方面的問(wèn)題 并提出分析意見(jiàn) 病歷由住院醫(yī)師報(bào)告 5 會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié) 主持科室要做好記錄 及時(shí)整理 歸入病案 4 會(huì)診制度和分級(jí)會(huì)診管理規(guī)定 普通會(huì)診 科內(nèi)會(huì)診 對(duì)本科內(nèi)本專(zhuān)業(yè)較疑難或急重癥病人 由主治醫(yī)師提出 經(jīng)科主任同意后 召集本科室有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加 進(jìn)行會(huì)診討論 以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn) 同時(shí)應(yīng)在病歷中準(zhǔn)確 完整的做好會(huì)診記錄 科間會(huì)診 1 本科內(nèi)病人遇有其他科室專(zhuān)業(yè)病情時(shí) 可由主治醫(yī)師提出 經(jīng)科主任同意后 邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室會(huì)診 2 申請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診前必須準(zhǔn)備好有關(guān)資料 提供簡(jiǎn)要病史 必要的輔助檢查 提出初步診斷意見(jiàn) 會(huì)診目的與要求 并注明會(huì)診日期和時(shí)間 由經(jīng)管住院醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單 經(jīng)主治醫(yī)師簽字后 由護(hù)士送往相關(guān)會(huì)診科室 3 各科室應(yīng)建立會(huì)診登記本 由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管 申請(qǐng)會(huì)診科室送出會(huì)診申請(qǐng)單時(shí)應(yīng)有登記 由接到會(huì)診申請(qǐng)單科室的辦公班護(hù)士或值班醫(yī)師簽字并寫(xiě)明收到時(shí)間 以備檢查 4 被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)按申請(qǐng)會(huì)診的級(jí)別要求 分級(jí)會(huì)診要求見(jiàn)后 派出相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師前往申請(qǐng)科室會(huì)診 科間會(huì)診 5 需要特殊專(zhuān)科會(huì)診 如查眼底 做婦檢 的輕病人 可自行攜帶會(huì)診單到有關(guān)專(zhuān)科檢查 少數(shù)確需攜帶病歷前往檢查者 必須由科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送 不得將病歷交給病員及其家屬 6 會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行 以便隨時(shí)介紹病情 聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn) 共同研究治療方案 同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬 7 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診 并將檢查結(jié)果 診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于會(huì)診單上 8 如遇會(huì)診醫(yī)師無(wú)法解決的疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例 應(yīng)立即請(qǐng)示上一級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診 或向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)建議全院會(huì)診 根據(jù)不同情況妥善處理 保證會(huì)診質(zhì)量 門(mén)診會(huì)診 1 由首診科室醫(yī)師在門(mén)診病歷上寫(xiě)明本科情況和處理意見(jiàn) 提出申請(qǐng)會(huì)診的科室 由病人持門(mén)診病歷直接前往被邀請(qǐng)科室會(huì)診 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)論意見(jiàn)詳細(xì)記錄在門(mén)診病歷上 并簽全名 2 病人到相應(yīng)門(mén)診科室會(huì)診時(shí) 叫號(hào)護(hù)士應(yīng)予優(yōu)先安排 病人不必重復(fù)掛號(hào) 3 如病情特殊或危重病人無(wú)法行動(dòng)時(shí) 首診科室可用電話(huà)通知 應(yīng)邀會(huì)診科室應(yīng)立即派人前往會(huì)診 不得推諉院外會(huì)診 外出會(huì)診 會(huì)診要求 1 申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征 2 對(duì)住院病人入院三日內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織科內(nèi)會(huì)診 對(duì)住院病人入院3日以上 5日以?xún)?nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織科間會(huì)診 對(duì)住院病人入院5日以上 7日以?xún)?nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織全院會(huì)診 對(duì)7日仍不能明確診斷或全院會(huì)診沒(méi)有解決問(wèn)題的病人應(yīng)要求院外會(huì)診或轉(zhuǎn)院治療 3 對(duì)門(mén)診病人經(jīng)2次就診仍診斷不明或治療效果差的 在第3次就診時(shí)應(yīng)組織門(mén)診會(huì)診 4 對(duì)疑難病例 危重病人 特殊病人 自己要求會(huì)診的病人應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診 會(huì)診要求 5 對(duì)病情突然變化的病人 有醫(yī)療糾紛苗頭的病人 可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的病例要組織急診會(huì)診 6 術(shù)前診斷不清 醫(yī)院新開(kāi)展的手術(shù)術(shù)前必須會(huì)診 7 切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量 做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好會(huì)診記錄 提出明確的會(huì)診意見(jiàn)和具體的處理方案 如遇疑難復(fù)雜病例不能處理時(shí) 會(huì)診醫(yī)師必須立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任協(xié)助會(huì)診 以免延誤病情 8 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求 9 各級(jí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)遵循首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 分級(jí)會(huì)診的規(guī)定 1 會(huì)診級(jí)別 將各種類(lèi)型的會(huì)診分為三個(gè)級(jí)別 即一級(jí)會(huì)診 二級(jí)會(huì)診 三級(jí)會(huì)診 醫(yī)師在填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單時(shí)必須在會(huì)診單上方注明會(huì)診級(jí)別 2 分級(jí)會(huì)診的指征 一級(jí)會(huì)診 指病情復(fù)雜和特殊 危重疑難病例 涉及多專(zhuān)業(yè)學(xué)科的跨科疾病 大型手術(shù)和高難度復(fù)雜手術(shù)等的會(huì)診 決定轉(zhuǎn)科治療的病人 一級(jí)會(huì)診必須要申請(qǐng)科室主任同意并簽字 二級(jí)會(huì)診 指本科室專(zhuān)業(yè)不能處理合并有其他專(zhuān)業(yè)疾病的一般病人和急診病人 需要他科指導(dǎo)和協(xié)助時(shí)的會(huì)診 如術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)心電圖輕度異?；蚍喂δ茌p度損害等 二級(jí)會(huì)診可由主治醫(yī)師 二線(xiàn)值班醫(yī)師同意并簽字 三級(jí)會(huì)診 指輕病人涉及其他專(zhuān)業(yè)或?qū)？茩z查的普通會(huì)診 如闌尾炎病人做婦檢 內(nèi)科請(qǐng)外科換藥等 三級(jí)會(huì)診由主治醫(yī)師同意并簽字 5 危重病人搶救制度 1 對(duì)危重患者 應(yīng)做到詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 準(zhǔn)確掌握體征 密切觀(guān)察病情變化 及時(shí)進(jìn)行搶救 2 搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮 并將病情及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師 科主任或主任醫(yī)師應(yīng)親自到場(chǎng)指導(dǎo)和協(xié)助搶救 遇有疑難問(wèn)題 及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診 對(duì)重大搶救或特殊情況 如查無(wú)姓名 地址者 無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源者 須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科和主管院長(zhǎng) 3 凡屬危重?fù)尵炔∪?主管醫(yī)師應(yīng)填寫(xiě)病重 危 通知單 一式二份 交家屬一份 病歷保留一份 在搶救過(guò)程中 應(yīng)按規(guī)定作好各項(xiàng)搶救記錄 若因搶救來(lái)不及記錄時(shí) 須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記 4 各科應(yīng)有搶救室 搶救車(chē)及搶救器械專(zhuān)人保管 作好急救 搶救藥品 器械的準(zhǔn)備工作 隨時(shí)檢查 隨時(shí)補(bǔ)充 藥劑科 器械科 總務(wù)科和各科室應(yīng)保證藥品 器械的正常供應(yīng) 便于工作 5 搶救時(shí) 當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)到位 按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作 護(hù)士在醫(yī)生未到以前 應(yīng)根據(jù)病情 及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備 如吸氧 吸痰 人工呼吸 建立靜脈通道等 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí) 應(yīng)復(fù)述一遍 認(rèn)真 仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名 劑量 搶救時(shí)所用藥品的空瓶 經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去 危重病人就地?fù)尵?病情穩(wěn)定后 方可移動(dòng) 6 搶救時(shí) 非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng) 以保持環(huán)境安靜 忙而不亂 搶救完畢 整理?yè)尵痊F(xiàn)場(chǎng) 清洗搶救器械 按常規(guī)分別消毒以便備用 清點(diǎn)搶救藥品 及時(shí)補(bǔ)足 搶救物品合格率要達(dá)到100 7 若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時(shí) 科室之間應(yīng)支援配合 必要時(shí)醫(yī)院成立臨時(shí)搶救組織 加強(qiáng)搶救工作 8 各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查 治療 取藥 住院等均應(yīng)及時(shí)處理 不得過(guò)分強(qiáng)調(diào)手續(xù) 以免延誤搶救 不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染 9 凡遇有重大災(zāi)害 事故搶救 接到病人或省 市衛(wèi)生廳 局 的呼叫時(shí) 應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織 立即準(zhǔn)備 隨叫隨到 若把病人接運(yùn)回院搶救 本專(zhuān)業(yè)無(wú)法加床時(shí) 找到其他專(zhuān)業(yè)借床 必須無(wú)條件服從 總值班有權(quán)協(xié)調(diào)處理 如被借床科室有空床而拒絕不借 一切責(zé)任由該科室負(fù)責(zé) 6 手術(shù)分級(jí)管理制度 住院醫(yī)師 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師 主治醫(yī)師 取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師 正副主任醫(yī)師 取得相應(yīng)資格后的醫(yī)師 1 醫(yī)師分級(jí) 2 手術(shù)分級(jí)管理制度 手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為一級(jí)手術(shù) 技術(shù)難度較低 手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單 風(fēng)險(xiǎn)度較小的普通常見(jiàn)的基本手術(shù) 二級(jí)手術(shù) 技術(shù)難度一般 手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜 風(fēng)險(xiǎn)度中等的手術(shù) 三級(jí)手術(shù) 技術(shù)難度較大 手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜 風(fēng)險(xiǎn)度較大的 疑難重癥大手術(shù) 四級(jí)手術(shù) 技術(shù)難度大 手術(shù)過(guò)程復(fù)雜 風(fēng)險(xiǎn)度大的手術(shù) 可能引起司法糾紛的 重大疑難手術(shù) 新開(kāi)展的重大手術(shù) 殘廢性手術(shù) 科研項(xiàng)目 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限 決定手術(shù)治療方式 參加人員及具體分工 一 二 三級(jí)擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)急診手術(shù)由二線(xiàn)值班醫(yī)師批準(zhǔn) 三級(jí)及以上須科主任批準(zhǔn) 四級(jí)手術(shù)由醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)批準(zhǔn) 二級(jí)以上手術(shù)須術(shù)前討論 四級(jí)以上手術(shù) 須科內(nèi)討論 科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部和分管院長(zhǎng)審批 由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單 此外 在急診或緊急情況下 為搶救病員生命 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷 爭(zhēng)分奪秒積極搶救 并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào) 不得延誤搶救時(shí)機(jī) 各級(jí)醫(yī)師開(kāi)展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平測(cè)定后報(bào)醫(yī)務(wù)部審核 批準(zhǔn)后方可執(zhí)行 對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上 含兩起 醫(yī)療糾紛 差錯(cuò)的醫(yī)師 經(jīng)醫(yī)務(wù)部審查 分管院領(lǐng)導(dǎo)審批 由醫(yī)務(wù)部正式通知當(dāng)事醫(yī)師手術(shù)級(jí)別降一級(jí)使用 直至取消手術(shù)資格 重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別 須經(jīng)個(gè)人申請(qǐng) 科室同意 醫(yī)務(wù)部審查 分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行 發(fā)生醫(yī)療事故的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 若遇緊急特殊情況 醫(yī)師超范圍開(kāi)展與職 級(jí)不相稱(chēng)的手術(shù) 需請(qǐng)示科主任批準(zhǔn)后進(jìn)行 并報(bào)總值班備案 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù) 各科室根據(jù)本科實(shí)際情況制定本專(zhuān)業(yè)手術(shù)具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 并確定各級(jí)手術(shù)人員 經(jīng)醫(yī)務(wù)部組織專(zhuān)家討論審批后執(zhí)行 7 術(shù)前病例討論制度 1 術(shù)前討論會(huì)議一般由科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員主持 科內(nèi)有關(guān)醫(yī)師參加 2 凡中級(jí)以上手術(shù) 即二級(jí)以上手術(shù) 和新開(kāi)展的手術(shù) 都需認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論和周密準(zhǔn)備 必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加 3 討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例 包括一切檢查資料 提出診斷與鑒別診斷 手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況 然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充 4 術(shù)前提出手術(shù)方案 預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥 以及相應(yīng)的預(yù)防措施和應(yīng)急處理預(yù)案 5 討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn) 全面分析 任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù) 最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一 并作出明確結(jié)論 6 術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病歷 8 死亡病例討論制度 1 病人死亡后 必須在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論 2 涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論 3 參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定 4 死亡病例討論程序 A討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄 B討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要 治療經(jīng)過(guò) 死亡原因 C討論內(nèi)容應(yīng)包括 診斷 治療 死亡原因 應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 死亡討論記錄 1 各科建立專(zhuān)用死亡討論記錄本 在進(jìn)行死亡病例討論時(shí) 指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄 2 死亡討論記錄本應(yīng)指定專(zhuān)人保管 未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部同意 科室外任何人員不得查閱或摘錄 3 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言?xún)?nèi)容進(jìn)行綜合整理 經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后 附在病歷上 9 查對(duì)制度 臨床各科室 1 開(kāi)醫(yī)囑 處方或進(jìn)行治療時(shí) 應(yīng)查對(duì)病員姓名 性別 住院號(hào) 門(mén)診號(hào) 2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 三查八對(duì)一注意 操作前查 操作中查 操作后查 對(duì)床號(hào) 姓名和服用藥的藥名 劑量 效期 濃度 時(shí)間 用法 并注意用藥后的反應(yīng) 3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前 要檢查質(zhì)量 標(biāo)簽 失效期和批號(hào) 如不符合要求 不得使用 4 給藥前要注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史 使用毒 麻 限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì) 靜脈給藥時(shí)要注意有無(wú)變質(zhì) 瓶口有無(wú)松動(dòng) 裂縫 給多種藥物時(shí) 要注意配伍禁忌 5 查對(duì)時(shí)如發(fā)現(xiàn)不是在本院藥劑科配方發(fā)放的藥品應(yīng)拒絕執(zhí)行 外購(gòu)藥品不得在本院門(mén)診及病房使用 6 輸血前 需經(jīng)兩人查對(duì) 無(wú)誤后方可輸入 輸血時(shí)須注意觀(guān)察保證安全 9 查對(duì)制度 輸血科 血庫(kù) 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn) 兩人工作時(shí)要 雙查雙簽 一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次 發(fā)血時(shí)應(yīng)與取血人共同查對(duì)科別 床號(hào) 姓名 血型 交叉配血試驗(yàn) 血瓶號(hào) 采血日期 血液質(zhì)量 手術(shù)室藥房理療科供應(yīng)室等 10 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2010版 詳細(xì)課件見(jiàn)OA系統(tǒng)公告通知 11 醫(yī)師值班與交接班制度 1 醫(yī)院在非辦公時(shí)間及節(jié)假日 各科須設(shè)有值班醫(yī)師 科室必須設(shè)立一線(xiàn)值班 住院醫(yī)師 和二線(xiàn)值班 主治醫(yī)師或主任 副主任醫(yī)師 值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)守工作崗位 2 當(dāng)日值班醫(yī)師為24小時(shí)值班負(fù)責(zé)制 接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作 交接班時(shí) 應(yīng)巡視病室 了解危重病員情況 并作好床前交接 3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班本 并作好交班工作 值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄 并扼要記入醫(yī)生交接班本 4 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理 對(duì)急診入院病員及時(shí)完成病歷 給予必要的醫(yī)療處理 5 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí) 應(yīng)請(qǐng)示主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理 6 一線(xiàn)值班醫(yī)師在值班期間24小時(shí)不得擅自離開(kāi)病房 護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診 二線(xiàn)值班醫(yī)師不得離開(kāi)醫(yī)院 如有事離開(kāi)病房時(shí)必須向一線(xiàn)值班醫(yī)師說(shuō)明去向 7 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作 如因搶救病員不能休息時(shí) 應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休 8 每日晨 值班醫(yī)師將病員情況向主治醫(yī)師或主任 副主任 醫(yī)師報(bào)告 并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病員情況及尚待處理的工作 9 節(jié)假日期間 各科室主任必須每日參加晨查房工作 了解新入院及危重病員情況 解決科室醫(yī)療中存在的疑難問(wèn)題 親自參加科室危重病員的搶救及大的手術(shù) 12 臨床用血審核制度 1 血液資源必須加以保護(hù) 合理應(yīng)用 避免浪費(fèi) 杜絕不必要的輸血 提倡成分輸血 2 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù) 包括成分輸血和自體輸血等 3 輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施 確保貯血 配血和其他科學(xué) 合理用血措施的執(zhí)行 4 輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě) 臨床輸血申請(qǐng)單 由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字 連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血 5 如果因病情需要 輸血量一次超過(guò)1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù) 經(jīng)治醫(yī)師必須填寫(xiě) 臨床輸血審批單 超過(guò)1600毫升以上 并經(jīng)科主任簽名同意后 報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn) 審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒?6 決定輸血治療前 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性 征得患者或家屬的同意 并在 輸血治療同意書(shū) 上簽字 輸血治療同意書(shū) 入病歷 無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血 應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷 危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí) 行政上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批 行政上班時(shí)間外報(bào)總值班 必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科工作人員或總值班簽名 醫(yī)務(wù)科或總值班備案 5 如果因病情需要 輸血量一次超過(guò)1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù) 經(jīng)治醫(yī)師必須填寫(xiě) 臨床輸血審批單 超過(guò)1600毫升以上 并經(jīng)科主任簽名同意后 報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn) 審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒?6 決定輸血治療前 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性 征得患者或家屬的同意 并在 輸血治療同意書(shū) 上簽字 輸血治療同意書(shū) 入病歷 無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血 應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷 危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí) 行政上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批 行政上班時(shí)間外報(bào)總值班 必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科工作人員或總值班簽名 醫(yī)務(wù)科或總值班備案 13 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2013 31號(hào)文件詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn) OA公告通知 14 手術(shù)安全核查制度 1 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方 分別在麻醉實(shí)施前 手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前 共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作 2 本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù) 其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行 3 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查 4 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持 三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě) 手術(shù)安全核查表 5 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程A麻醉實(shí)施前 三方按 手術(shù)安全核查表 依次核對(duì)患者身份 姓名 性別 年齡 病案號(hào) 手術(shù)方式 知情同意情況 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí) 麻醉安全檢查 皮膚是否完整 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 靜脈通道建立情況 患者過(guò)敏史 抗菌藥物皮試結(jié)果 術(shù)前備血情況 假體 體內(nèi)植入物 影像學(xué)資料等內(nèi)容 B手術(shù)開(kāi)始前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 手術(shù)方式 手術(shù)部位與標(biāo)識(shí) 并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容 手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告 C患者離開(kāi)手術(shù)室前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 實(shí)際手術(shù)方式 術(shù)中用藥 輸血的核查 清點(diǎn)手術(shù)用物 確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本 檢查皮膚完整性 動(dòng)靜脈通路 引流管 確認(rèn)患者去向等內(nèi)容 D三方確認(rèn)后分別在 手術(shù)安全核查表 上簽名 6 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行 每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作 不得提前填寫(xiě)表格 7 術(shù)中用藥 輸血的核查 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄 由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查 8 住院患者 手術(shù)安全核查表 應(yīng)歸入病歷中保管 非住院患者 手術(shù)安全核查表 由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年 9 手術(shù)科室 麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人 10 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理 提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí) 15 危急值報(bào)告制度 危急值的概念 危急值 是指表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的某檢驗(yàn) 檢查 結(jié)果值 危急值報(bào)告處理流程圖 住院患者病情評(píng)估管理制度 評(píng)估重點(diǎn)范圍 新入住院患者評(píng)估手術(shù)前評(píng)估麻醉評(píng)估危重病人評(píng)估住院患者再評(píng)估 包括手術(shù)后評(píng)估 出院前評(píng)估 評(píng)估人員資質(zhì) 主治醫(yī)師 二線(xiàn) 以上職稱(chēng)人員必要時(shí)可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診對(duì)患者病情進(jìn)行綜合性評(píng)估 住院患者病情評(píng)估管理制度 評(píng)估時(shí)限 普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在住院24小時(shí)內(nèi)完成急診患者在2小時(shí)內(nèi)完成ICU患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成評(píng)估內(nèi)容 包括患者一般情況描述疾病危險(xiǎn)度 除此次就診疾病外 還應(yīng)涉及基礎(chǔ)病 伴發(fā)病等其他危險(xiǎn)影響因素 診療方案的確定依據(jù)和預(yù)后 包括手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)指征的判斷依據(jù)及手術(shù)預(yù)后 等要求做出正確 科學(xué)的評(píng)估 住院患者病情評(píng)估管理制度 病情評(píng)估記錄在首次上級(jí)醫(yī)師查房錄中進(jìn)行書(shū)寫(xiě) 新入住院患者評(píng)估對(duì)于病情變化患者應(yīng)在診療方案調(diào)整前進(jìn)行病情評(píng)估 在當(dāng)日病程記錄中進(jìn)行書(shū)寫(xiě)對(duì)于危重病人 應(yīng)隨時(shí)根據(jù)患者病情變化及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估 在當(dāng)日病程記錄中進(jìn)行書(shū)寫(xiě) 麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論中予以評(píng)估 及時(shí)調(diào)整診療方案 手術(shù)前實(shí)行患者病情