類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)進(jìn)展詳解.ppt

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療進(jìn)展 河南中醫(yī)學(xué)院一附院 病例 劉某 女 55歲 農(nóng)民 訴 雙手指近端指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛 僵硬 10年余 膝關(guān)節(jié)腫痛6年 患者10年前夏季常睡在潮濕的地板上 固受風(fēng)寒潮濕 而致全身酸困乏力 膝關(guān)節(jié)發(fā)涼疼痛 腫脹 6年來膝關(guān)節(jié)活動障礙 不能下蹲 行走困難 經(jīng)服多種中醫(yī)藥 效果不佳 來我院診治 證見 身體虛弱 體型消瘦 膝關(guān)節(jié)腫大 變形 舌質(zhì)暗淡 舌薄白膩 脈炫緊 無家族遺傳史沒過敏史 化驗(yàn) RF陽性 ESR48 20 mm L CRP 10 10mm L X拍片 雙膝關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)疏松 雙指間關(guān)節(jié)炎 概述 美國風(fēng)濕病學(xué)會 ACR 分類 I彌漫性結(jié)締組織病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡硬皮病彌漫性筋膜炎多肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征 II血清陰性脊柱病強(qiáng)直性脊柱炎賴特綜合征銀屑病性關(guān)節(jié)炎炎性腸病性關(guān)節(jié)炎 ACR分類 III感染風(fēng)濕征骨感染關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)結(jié)核肌肉感染感染后風(fēng)濕病 IV骨軟骨疾病骨關(guān)節(jié)病骨質(zhì)疏松佝僂病與骨質(zhì)軟化增生性骨關(guān)節(jié)病缺血性骨壞死髕骨軟化肋軟骨炎致密性骨炎先天性髖發(fā)育不良 ACR分類 V合并代謝 內(nèi)分泌 血液病的風(fēng)濕病VI合并遺傳 先天 代謝缺陷的風(fēng)濕性綜合征痛風(fēng)血友病性關(guān)節(jié)病馬方 Marfan 綜合怔高脂質(zhì)血癥糖尿病甲亢 甲減艾滋病進(jìn)行性骨化性肌炎 ACR分類 VII腫瘤樣疾病原發(fā)性 骨囊腫 血管肉瘤 滑膜肉瘤 骨軟骨瘤骨髓瘤性關(guān)節(jié)病繼發(fā)性 骨轉(zhuǎn)移瘤白血病性關(guān)節(jié)病癌腫性關(guān)節(jié)炎 VIII神經(jīng)血管疾病半身不遂性關(guān)節(jié)病胸 腰椎椎管狹窄怔肋間神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛神經(jīng)源性關(guān)節(jié)炎擠壓綜合征反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合怔閉塞性脈管炎雷諾病 ACR分類 IX關(guān)節(jié)外疾病滑囊炎肌腱病肌腱末端病 附著點(diǎn)炎跟腱炎半月板損傷頸椎病椎間盤突出癥慢性腰背痛肌筋膜炎纖維肌痛綜合征 X有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的風(fēng)濕性病復(fù)發(fā)性風(fēng)濕病間歇性關(guān)節(jié)積水大骨結(jié)病創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 RA 定義 是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫病 發(fā)病特點(diǎn) 低死亡率 2年50 3年70 高發(fā)病率高致殘率 一低 二高 1 5 每5個臥床者就有1個關(guān)節(jié)炎2 3 成人RA功能障礙1 5 幼年RA成年后畸形140億 年 美國初步統(tǒng)計(jì) 流行病學(xué) 中國患病率 0 32 0 36 歐美國家患病率 1 25 55歲常發(fā)生是我國人群喪失勞動力和致殘的主要病因之一 病理 特征性的病理變化 非特異性滑膜炎癥 滑膜細(xì)胞 釋放白介素和生長因子所介導(dǎo)的由巨噬細(xì)胞 單核細(xì)胞所產(chǎn)生的白介素 促進(jìn)花生四烯酸代謝為白三烯 前列腺素和血管胺等炎癥介質(zhì) 從而促使滑膜炎癥發(fā)生 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RA 是以慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病病因不明主要累及任何有滑膜的關(guān)節(jié) 韌帶 肌腱 骨骼 心 肺及血管 關(guān)節(jié)病理過程 滑膜炎 軟骨破壞 骨破壞 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 畸形和運(yùn)動功能障礙 發(fā)病率由0 1 5 7 不等男女比1 4 58 臨床特征 以腕 手 膝關(guān)節(jié)受累最常見1 局部癥狀 關(guān)節(jié)疼痛 腫脹 僵硬 活動受限 多為對稱性 晨僵為其突出特點(diǎn) 2 全身癥狀 發(fā)熱 乏力 食欲不振 體重減輕 肌肉酸痛 3 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 皮下結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕血管炎 心包炎 胸膜炎等 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 晨僵持續(xù)1小時(shí)以上2 客觀見有關(guān)節(jié)腫脹或積液 3個以上 3 手關(guān)節(jié) 掌指 近指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié) 的炎癥腫脹4 受累關(guān)節(jié)至少有一處呈左右對稱5 類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)6 血清類風(fēng)濕因子陽性7 X片檢查見關(guān)節(jié)面有侵蝕和骨質(zhì)疏松符合4項(xiàng)者即可診斷 病例 劉某 女 55歲 農(nóng)民 訴 雙手指近端指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛 僵硬 10年余 膝關(guān)節(jié)腫痛6年 患者10年前夏季常睡在潮濕的地板上 固受風(fēng)寒潮濕 而致全身酸困乏力 膝關(guān)節(jié)發(fā)涼疼痛 腫脹 6年來膝關(guān)節(jié)活動障礙 不能下蹲 行走困難 經(jīng)服多種中醫(yī)藥 效果不佳 來我院診治 證見 身體虛弱 體型消瘦 膝關(guān)節(jié)腫大 變形 舌質(zhì)暗淡 舌薄白膩 脈炫緊 無家族遺傳史沒過敏史 化驗(yàn) RF陽性 ESR48 20 mm L CRP 10 10mm L X拍片 雙膝關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)疏松 雙指間關(guān)節(jié)炎 炎癥活動性評定 臨床指標(biāo)晨僵關(guān)節(jié)壓痛或運(yùn)動痛關(guān)節(jié)腫脹 滑膜肥厚除外 體溫握力實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血沉值類風(fēng)濕因子免疫乳膠法測定 康復(fù)評定 美國風(fēng)濕病協(xié)會的病殘?jiān)u估標(biāo)準(zhǔn) 級 功能完好 各種活動無困難 級 雖有單個或多個關(guān)節(jié)不適或功能受限 但仍能完成日常生活活動 級 功能受限 部分或不能完成正常工作或僅能完成部分生活活動 級 大部分或完全功能喪失 需臥床或僅限于依靠輪椅行動 生活自理能力喪失或僅保留極少部分 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病活動性標(biāo)準(zhǔn) 輕度活動中度活動明顯活動晨僵 小時(shí) 01 5 5關(guān)節(jié)疼痛數(shù) 212 34關(guān)節(jié)腫脹數(shù)07 23握力男kPa 33 3318 66 7 33女kPa 23 9913 33 5 9916 5m 50尺 步行秒數(shù) 913 27血沉率mm h 1141 92 關(guān)節(jié)活動范圍 ROM 評定肌力 耐力評定 RA早期因韌帶和關(guān)節(jié)囊組織的松弛和其他軟組織攣縮而關(guān)節(jié)活動度減小 晚期因骨性或纖維性強(qiáng)直所致關(guān)節(jié)活動范圍受限 因此要對ROM進(jìn)行評定 以了解ROM是否已影響日常生活動作的完成 從而確定康復(fù)治療的內(nèi)容 因受累關(guān)節(jié)多為指間 掌指 跖趾等 一般的檢查難以適用 通常采用握力計(jì)法或血壓計(jì)法評定 一般男低于25 59kPa 192mmHg 女低于19 46kPa 146mmHg 為握力低下 疼痛評定 Fuchs定量關(guān)節(jié)指數(shù) 壓痛5級 0 無壓痛1 輕微壓痛2 按壓時(shí)肢體有退縮現(xiàn)象3 按壓時(shí)肢體有躲閃現(xiàn)象4 拒絕按壓 腫脹4級 0 正常1 輕微2 局限關(guān)節(jié)區(qū)域3 超出正常關(guān)節(jié)范圍 活動受限5級 0 正常1 活動受限達(dá)25 2 活動受限達(dá)50 3 活動受限75 4 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位頸椎前屈 短縮 斜頸肩內(nèi)旋 內(nèi)收 前屈肘關(guān)節(jié)屈曲畸形垂腕 橈偏 尺偏天鵝頸 紐扣花 垂指髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展障礙膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻踝內(nèi)外翻 腓側(cè)偏 畸形分析 心理評定了解患者焦慮 抑郁 情感沖突等心理及情緒障礙的情況 針對性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)也是康復(fù)治療的一個重要方面 職業(yè)能力 患者家庭 社會經(jīng)濟(jì)狀況的評定職業(yè)能力評定能適時(shí)的調(diào)整患者工作中的環(huán)境和心態(tài) 延長工作壽命 有利于患者保持良好心態(tài)并緩解經(jīng)濟(jì)上的緊張 生存質(zhì)量 QOL 評定關(guān)節(jié)炎影響測定量表 AIMS 活動度體力活動靈巧度家務(wù)勞動 社會活動ADL能力疼痛抑郁焦慮 康復(fù)治療 影響RA康復(fù)治療的問題 疼痛多關(guān)節(jié)受累對訓(xùn)練耐受性差病情常有反復(fù) 個體差異較大 缺少統(tǒng)一的康復(fù)模式判定預(yù)后困難 康復(fù)治療目的 緩解疼痛消炎退腫保存肌力及關(guān)節(jié)功能預(yù)防及矯正畸形改善生活自理能力增強(qiáng)自信心 緩解心理壓力使臨床惡化率低于5 提高就業(yè)能力 經(jīng)濟(jì)改善率提高25 提高生活質(zhì)量 康復(fù)治療原則ONE 臨床情況病情穩(wěn)定無全身癥狀關(guān)節(jié)無腫脹晨僵小于1小時(shí)血沉小于30mm h粘蛋白值正常停用激素3個月 康復(fù)措施加強(qiáng)運(yùn)動療法有畸形采用矯形器無畸形預(yù)防畸形針對性進(jìn)行作業(yè)治療多種物理治療DMARDs 康復(fù)治療原則TWO 臨床情況病情較穩(wěn)定全身癥狀不明顯關(guān)節(jié)有或無腫脹晨僵1 2小時(shí)血沉60 100mm h 康復(fù)措施在康復(fù)醫(yī)師監(jiān)護(hù)下 保護(hù)關(guān)節(jié)活動范圍增強(qiáng)肌力 防止 矯正畸形緩解肌痙攣NSAID DMARDs選擇性物理因子治療 臨床情況康復(fù)措施病情活動系統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物治療全身癥狀明顯臥床休息常有各種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)腫脹關(guān)節(jié)制動晨僵 3 4h適時(shí)的關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練血沉大于100mm h避免畸形出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白大于30mg選擇性物理治療 冷療粘蛋白升高紫外線 低中頻等 康復(fù)治療原則THREE 康復(fù)治療技術(shù) 休息與體位 制動能量技術(shù)教育心理治療物理治療運(yùn)動療法作業(yè)治療 矯形器應(yīng)用 針灸治療外科治療放射治療生物學(xué)治療療養(yǎng)地療法 休息與體位 臥位枕頭不宜過高床墊不宜用軟床墊膝下置枕不可時(shí)間過久雙足避免下垂站立頭部中位 下頜微收 肩取自然位 腹肌內(nèi)收 髖 膝 踝均取自然位坐位硬墊直角靠椅 椅高為雙足平置地面膝呈900屈曲 保持伸屈肌力的平衡 休息與制動 護(hù)膝彈力繃帶和普通繃帶夾板 用于急性炎癥滲出的關(guān)節(jié)起到對局部關(guān)節(jié)固定和保溫的作用 利 弊消腫止痛關(guān)節(jié)強(qiáng)直保持關(guān)節(jié)功能功能喪失解決方法定時(shí)ROM訓(xùn)練 制動的利弊 休息與能量節(jié)省技術(shù) 每活動或工作30min左右后 短暫的休息 并記錄有無關(guān)節(jié)不適 疲勞等 如在活動中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛或疲勞時(shí) 立即調(diào)整其活動以減輕癥狀 這種方案與完全休息組相比 發(fā)現(xiàn)癥狀改善較明顯 教育 與臨床醫(yī)師加強(qiáng)聯(lián)絡(luò) 向患者宣教有關(guān)疾病的知識藥物治療與非藥物治療并舉的重要性能量節(jié)省技術(shù) 1 多個關(guān)節(jié)受累時(shí) 盡可能使用最大的病變關(guān)節(jié) 2 手指受累盡可能不作強(qiáng)力的抓握或提捏物件 3 盡可能避免常時(shí)間保持同一體位不變 4 帶重物時(shí) 采用帶輪小車或滑行 推行不拉行 5 避免作彎腰 牽拉工作 減少常時(shí)間步行 6 采取水平位休息 避免長久持續(xù)性休息引起關(guān)節(jié)僵硬 7 避免出現(xiàn)超重 肥胖 物理療法 自然界物理療法日光浴療法空氣浴療法森林浴療法海水浴療洞穴療法氣候療法礦泉療法 傳統(tǒng)物理療法針刺療法溫灸 艾條 溫針手法 推拿 點(diǎn)穴 捏脊拔罐 火罐 竹罐 藥罐醫(yī)療體育 氣功 五禽戲 八段錦中藥外治 藥浴 熱熨 貼敷 填塞 人工物理療法 電療法光療法聲療法磁療法熱療法水療法力學(xué)療法 牽引療法冷療法熱療法空氣負(fù)離子療法高壓氧療法 物理療法 冷療法 冷空氣治療 200 300 用于急性期 降低皮膚和肌肉溫度 抑制滑膜中膠原酶活性 提高痛閾 緩解疼痛 冰袋 冰水浸浴 冷噴等 物理療法 熱療法 內(nèi)生熱輻射熱傳導(dǎo)熱皮膚及皮下肌肉淺層肌肉深層及骨骼 蠟 泥 砂 濕熱敷 中藥熏蒸 紅外線部分可見光 短波超短波微波 傳導(dǎo)熱 蠟療 適用于亞急性期和穩(wěn)定期單一關(guān)節(jié) 蠟餅手足 蠟浴 30 40min 1 2d濕熱敷 急性期短時(shí)間應(yīng)用 少于30min 次 1 2 d 中藥熏蒸 輻射熱 紅外線 紅光適用于亞急性 慢性期局部關(guān)節(jié)照射電光浴20 30 40min 1 2 d 內(nèi)生熱 短波 超短波 微波 高頻電療 急性期 無熱量 脈沖形式亞急性 慢性期 II III臨床應(yīng)用 關(guān)節(jié)局部透熱腎上腺區(qū)透熱 物理療法 光線療法 紫外線療法紅外線療法可見光療法激光療法 紫外線 UV 療法 UVA 色素沉著作用UVB 改善局部血液循環(huán) 紫外線鎮(zhèn)痛 調(diào)節(jié)免疫能力促進(jìn)VD3的形成UVC 消炎 殺菌 消毒 760nm400320280180nmIRVLUVABC 紫外線臨床應(yīng)用 局部照射關(guān)節(jié)局部血管炎 慢性潰瘍 急性期或疼痛較重時(shí)全身照射骨質(zhì)疏松 物理治療 牽引療法 膝關(guān)節(jié)牽引法適用 膝關(guān)節(jié)伸屈曲障礙牽引重量 2 3KG8 12小時(shí) 日中間可休息 手關(guān)節(jié)的運(yùn)動 1手指并攏直立2掌指關(guān)節(jié)曲9003近 末指屈曲9004分指運(yùn)動5對指運(yùn)動6握拳揉面團(tuán) 揉泥團(tuán)橡皮圈 鐵球等 趾關(guān)節(jié)的運(yùn)動 綜合動作訓(xùn)練 臥位 上下肢伸屈運(yùn)動手拉床欄行引體向上動作下肢蹬車動作 直腿伸髖動作等坐位 雙手叉腰 交替?zhèn)葟澥种谜砗?上體和頭左右旋轉(zhuǎn)屈膝900 雙下肢交替抬起 外展站位 上體下彎 伸直 反復(fù) 肌力和耐力訓(xùn)練 在不引起疼痛的范圍內(nèi)進(jìn)行短時(shí)間的輕柔的抗阻練習(xí) 并和休息交替進(jìn)行 任何活動不應(yīng)引起疲勞 若出現(xiàn)疲勞則需要較長時(shí)間的休息 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎III IV時(shí) 為防止肌肉萎縮應(yīng)練習(xí)抗阻運(yùn)動 作業(yè)療法 矯形器的應(yīng)用 手指制動器用于關(guān)節(jié)變形的初期 可防止指關(guān)節(jié)繼續(xù)屈曲變形 矯形器的應(yīng)用 固定性腕部矯正器 矯形器的應(yīng)用 手尺側(cè)偏矯正器 下肢矯形器 據(jù)統(tǒng)計(jì)80 的RA患者有明顯的腳病 主要表現(xiàn)足外翻 跖趾關(guān)節(jié)半脫位 腳趾上翹等 足外翻的矯行器 外科治療放射治療 常用手術(shù)方法滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)形成術(shù)軟組織松解術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù) Smyth 金字塔 方案 強(qiáng)直性脊柱炎 定義 以中軸關(guān)節(jié)包括骶髂關(guān)節(jié) 肋椎關(guān)節(jié)及周圍組織的慢性 進(jìn)行性炎癥為主的全身性自身免疫病 流行病學(xué) HLA B2790 正常人4 8 15 35歲男青年好發(fā) 男女9 1 臨床特點(diǎn) 特點(diǎn) 先侵及骶髂關(guān)節(jié) 再逐漸侵犯腰椎 胸椎 頸椎表現(xiàn)及診斷 1 初起時(shí)下