血酮監(jiān)測專家共識ppt課件

中國糖尿病血酮監(jiān)測專家共識 2014年 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 麗水市人民醫(yī)院陳日秋主任醫(yī)師 前言 糖尿病已成為目前最常見的慢性病之一 糖尿病酮癥或酮癥酸中毒是內(nèi)分泌代謝?？频淖畛Ｒ娂卑Y 若未能及時(shí)合理救治死亡率較高 酮體監(jiān)測是高血糖危象診療的重要一環(huán) 隨著診療技術(shù)的發(fā)展 目前已有多種酮體監(jiān)測方法 這些方法各有特點(diǎn)或局限性 醫(yī)生需要結(jié)合臨床情況更合理地運(yùn)用酮體監(jiān)測手段 一 酮體的生成與代謝 酮體生成 正常人血液中酮體含量極少 當(dāng)某種生理狀態(tài) 如饑餓 禁食 嚴(yán)重的妊娠反應(yīng) 導(dǎo)致體內(nèi)糖供應(yīng)障礙 或病理狀態(tài) 如糖尿病 胰島素急劇缺乏而使體內(nèi)糖利用障礙時(shí) 脂肪酸就成為主要供能物質(zhì) 可在肝臟內(nèi)大量氧化生成大量酮體 酮體在肝內(nèi)生成后經(jīng)血液轉(zhuǎn)運(yùn)至肝外組織 如心 腦 肌肉 利用 而肝細(xì)胞因缺乏相關(guān)的酶其自身不能利用酮體 肝內(nèi)酮體生成 肝外組織利用 酮血癥和酮尿癥 酮癥酸中毒 一般情況下血酮體中 羥丁酸約占酮體總量的70 乙酰乙酸占28 丙酮占2 而這一比例在疾病的演變過程中有所變化 臨床上檢測 羥丁酸水平更為重要 在DKA早期或缺氧嚴(yán)重 乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為 羥丁酸 從而使 羥丁酸 乙酰乙酸比值從正常的2 3 1提高到16 1 給予補(bǔ)液及小劑量胰島素治療 羥丁酸被氧化成乙酰乙酸 羥丁酸 乙酰乙酸比值下降 酮體水平整體下降 二 酮體檢測的原理 尿酮檢測 硝普鹽法 檢測酮體中乙酰乙酸和丙酮的濃度 定性或半定量 不足 無法檢測酮癥時(shí)濃度最高 且與病情平行的 羥丁酸水平 且結(jié)果只能定性或半定量顯示 血酮檢測 羥丁酸脫氫酶法 直接針對 羥丁酸水平進(jìn)行檢測 反應(yīng)產(chǎn)物可通過以下方法測定 1 分光光度法 可進(jìn)行定量測定 多在檢驗(yàn)科生化分析儀上使用 2 電化學(xué)法 可進(jìn)行定量測定 多在床旁檢測技術(shù) POCT 血酮檢測試紙上使用 如血酮試紙 三 糖尿病患者血酮監(jiān)測的臨床意義 酮癥診斷 英國成人DKA指南和 中國高血糖危象診斷與治療指南 將血酮體 3mmol L或尿酮體陽性 即尿酮體檢測 上 作為DKA診斷的三大重要標(biāo)準(zhǔn)之一 后者還建議隨機(jī)血糖反復(fù)高于13 9mmol L的患者進(jìn)行床旁血酮檢測 以篩查DK及DKA的狀態(tài) 治療監(jiān)測與療效評估 研究顯示在尿酮轉(zhuǎn)陰13h前 患者的血酮體水平已降至正常 故根據(jù)尿酮轉(zhuǎn)陰調(diào)整胰島素輸注可能會延長患者住院治療時(shí)間 選擇監(jiān)測血酮更為準(zhǔn)確 院外預(yù)防 血酮試紙或便攜式血酮儀應(yīng)用 方便 快速 接受度高 表2治療監(jiān)測指標(biāo)及治療有效性評估 四 血酮檢測指標(biāo)與其他生化指標(biāo)的關(guān)系 1 POCT血酮與血漿或血清血酮的關(guān)系 生化儀測得的血漿 羥丁酸與血酮儀測得的毛細(xì)血管血 羥丁酸有高度相關(guān)性 二者平均差值約為0 49mmol L 2 血酮與尿酮的關(guān)系 尿酮與血酮有一定相關(guān)性 但并不呈線性關(guān)系 尿酮有滯后性 五 血酮監(jiān)測的臨床適應(yīng)證 糖尿病患者存在以下情況時(shí)應(yīng)檢測酮體 1 胰島素治療不當(dāng) 未經(jīng)治療 中斷胰島素治療或胰島素用量不足的1型糖尿病 2 血糖控制不佳 隨機(jī)血糖 13 0mmol L 3 重癥感染4 嚴(yán)重應(yīng)激5 藥物 如糖皮質(zhì)激素 苯乙雙胍等 血酮監(jiān)測的臨床適應(yīng)證 6 特殊疾病 某些內(nèi)分泌疾病 如庫欣病 肢端肥大癥及胰升糖素瘤等 7 妊娠期間 尤其在妊娠后半階段常規(guī)檢測 8 饑餓 長期饑餓 出現(xiàn)低血糖時(shí) 9 大量攝入葡萄糖 口服或靜脈輸入大量葡萄糖后 10 特殊體征 1 多尿 口干 多飲加劇 尤其伴疲勞 食欲不振 視力模糊等不適時(shí) 2 發(fā)熱 四肢無力等全身不適癥狀時(shí) 3 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉等消化道癥狀時(shí) 4 深大呼吸 伴爛蘋果氣味等癥狀時(shí) 5 注意力不集中 精神萎靡或煩躁 神志漸恍惚 甚至譫妄 嗜睡或昏迷等 六 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程 診斷思路 對已知有糖尿病史的患者 存在DKA的常見誘因以及臨床三大特征 明顯脫水 酸中毒和意識障礙 診斷并不困難 經(jīng)查血 尿糖及酮體后即可確診 對于未提供糖尿病病史 或癥狀不典型 如腹痛 臨床上易于疏忽 應(yīng)警惕本病的可能性 及時(shí)作血糖 血酮體及尿酮體檢查 診斷DKA時(shí)應(yīng)采用血酮檢測 若無血酮檢測方法可用時(shí) 尿酮作為備用方法 此外 對臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測 如便攜式血酮儀 作為治療監(jiān)測的手段 當(dāng)血酮 3mmol L或尿酮體陽性 血糖 13 9mmol L或已知為糖尿病患者 血清HCO3 18mmol L和 或動脈血PH 7 3時(shí)可診斷為糖尿病酮癥 而血清HCO3 18mmol L和 或動脈血pH 7 3即可診斷為DKA 如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷 2012 中國高血糖危象診斷與治療指南 六 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程 一 1 評估病情 建立通道 完善血酮 迅速評估脫水狀態(tài) 建立靜脈通道 同時(shí)采血測血糖 血酮 電解質(zhì) 血?dú)夥治龅戎笜?biāo) 2 補(bǔ)充液體 血糖 11 1mmol L時(shí) 須補(bǔ)5 葡萄糖注射液并繼續(xù)胰島素治療 直至血酮 血糖均得到控制 3 胰島素治療 1 首次靜脈給予0 1U kg體重的普通胰島素負(fù)荷劑量 繼以0 1U kg 1 h 1速度持續(xù)靜脈滴注 若第1h內(nèi)血糖下降不到10 則以0 14U kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注 以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整 每小時(shí)血糖下降4 2 5 6mmol L較理想 2 床旁監(jiān)測患者血糖及血酮 DKA患者血酮值的降低速度 0 5mmol L 1 h 1時(shí) 則增加胰島素的劑量1U h 3 DKA患者血糖達(dá)到11 1mmol L 可減少胰島素輸入量至0 02 0 05U kg 1 h 1 此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖 此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8 3 11 1mmol L之間 血酮 0 3mmol L 4 血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰 患者恢復(fù)進(jìn)食后 可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射 六 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程 二 4 糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒 1 積極補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀治療應(yīng)和補(bǔ)液治療同時(shí)進(jìn)行 血鉀40ml h的前提下 應(yīng)開始靜脈補(bǔ)鉀 2012 中國高血糖危象診斷與治療指南建議血鉀 5 2mmol L開始靜脈補(bǔ)鉀 血鉀7 0 靜脈pH應(yīng)每2h測定一次 維持pH在7 0以上 靜脈血pH值僅比動脈pH低0 02 0 03個(gè)單位 可用靜脈血pH評估治療效果 可避免反復(fù)動脈穿刺帶來的痛苦及潛在的并發(fā)癥 5 嚴(yán)密監(jiān)測 密切觀察生命體征 記24h出入量 補(bǔ)液后保持尿量 2ml min為宜 在起初6h內(nèi)每1h檢測血酮 血糖 每2h檢測血電解質(zhì) 目標(biāo)24h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥6 誘因和并發(fā)癥治療 積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療 感染是最常見的誘因 應(yīng)及早使用敏感抗生素 詳細(xì)診治流程見附1 七 酮癥急診處理 糖尿病患者在患急性疾病 血糖持續(xù) 16 7mmol L 懷孕或有任何酮癥癥狀等情況下應(yīng)檢測酮體 DKA治療原則 盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量 糾正失水狀態(tài) 降低血糖 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 同時(shí)尋找和去除誘因 防治并發(fā)癥 診治流程同前 八 特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理兒童糖尿病酮癥 1 DKA在兒科患者中的發(fā)病特征和嚴(yán)重性 DKA是兒童青少年1型糖尿病常見的急性重癥并發(fā)癥 可危及生命 2 糖尿病兒童毛細(xì)血管血的血酮值大于0 5mmol L預(yù)示著代謝失代償狀態(tài) 因此血酮體測定對于早期發(fā)現(xiàn)DKA有積極意義 建議如下處理 1 血糖 13 9mmol L 酮體 0 5mmol L但13 9mmol L 酮體 3 0mmol L DKA急診處理 每1 2h測定血酮體 直至血pH 7 3 HCO 3 15mmol L 八 特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理妊娠糖尿病酮癥 妊娠糖尿病的治療主要以醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療為主要手段 若熱卡攝入限制過度可能會導(dǎo)致饑餓性酮癥 目前 尚缺乏妊娠期酮體的生理正常值 多以非孕婦正常值作為參考范圍 危害 孕婦DK及DKA時(shí) 血中酮體成份尤其是 羥丁酸可以通過胎盤從母血進(jìn)入胎兒體內(nèi) 積聚在大腦基底核 導(dǎo)致將來神經(jīng)功能障礙甚至威脅生命 早孕時(shí)發(fā)生的酮癥可能引起胎兒畸形 中晚孕期發(fā)生的酮癥可能引起智力低下及其它神經(jīng)功能障礙甚至胎兒宮內(nèi)缺氧死亡 輕微而短暫的酮癥若及時(shí)采取有效措施對孕婦本身沒有太大的危害 若發(fā)展到DKA的程度則可危及孕婦的身體健康甚至生命 血酮監(jiān)測原則 1 A1級妊娠糖尿病 只需單純醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 飲食治療最初1周每天同時(shí)監(jiān)測血糖 血酮 合并明顯饑餓感時(shí)增加監(jiān)測頻率 于每次調(diào)整熱卡攝入量時(shí)測血酮 盂血糖 13 9mmol L時(shí)測血酮1次 了解有無合并酮癥 若血酮增高同時(shí)測定動脈血?dú)夥治?2 A2級妊娠糖尿病 需用胰島素治療 血糖未達(dá)標(biāo)時(shí) 7點(diǎn)法測血糖的同時(shí) 酌情增加血酮監(jiān)測 血糖波動較大 血糖 13 9mmol L時(shí)測血酮 若血酮增高同時(shí)測定動脈血?dú)夥治?處理 因饑餓導(dǎo)致的DK 主要是要保證每天攝取足夠的熱卡 需達(dá)到2100kcal 熱卡滿足機(jī)體需求后DK會自然緩解 因胰島素劑量不夠?qū)е碌拇x性DK多合并有血糖偏高 主要通過合理調(diào)整胰島素用量即可緩解 DKA時(shí)按普通人群DKA的處理原則執(zhí)行 八 特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測及處理老年糖尿病酮癥 老年的DKA往往存在誘因 其中感染最為常見 老年患者由于年齡大 患病時(shí)間長 機(jī)體對血容量減少的反應(yīng)較差 癥狀也往往不夠典型 接診原因不明的胸悶 氣促 腹痛 昏迷 少尿癥狀的老年患者 無論是否有糖尿病 都應(yīng)該常規(guī)檢測血糖和血酮 處理原則 1 與成人大致相同 糾正脫水依然是搶救的重要措施 2 由于老年人普遍存在多器官功能的下降 糾正脫水首選等滲液或胃腸道補(bǔ)液 需密切觀察病情隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量 3 密切關(guān)注血糖下降速度 以免血糖速度下降過快引起低血糖 腦水腫甚至腦疝 危及生命 4 調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平 防止血鉀波動過大 血鉀的過低或過高可誘使老年患者發(fā)生各種心律失常 心臟事件及心源性猝死風(fēng)險(xiǎn) 5 老年患者出現(xiàn)DK往往合并感染 并容易合并或者并發(fā)其它多種臟器疾病 治療過程中全面關(guān)注多