老年友善醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn).doc

北京老年友善醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)（初稿）北京老年醫(yī)院2016年9月第一部分 組織支持（20分）標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則檢查方法實(shí)際得分1.組織支持（20分）1.1管理制度與職責(zé)分工（2分)將建設(shè)老年友善醫(yī)院作為重點(diǎn)項(xiàng)之一列入醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃。查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃或年度計(jì)劃是否有友善醫(yī)院建設(shè)內(nèi)容查閱醫(yī)院會(huì)議記錄，是否有討論友善醫(yī)院相關(guān)的內(nèi)容1.2愿景或組織文化（2分)醫(yī)院的愿景或醫(yī)院文化中有致力于提升老年人健康、尊嚴(yán)或鼓勵(lì)老年人參與的內(nèi)容查閱醫(yī)院文化手冊(cè)、院報(bào)、文化展室等是否有尊老、敬老、愛老內(nèi)容1.3建設(shè)機(jī)制（2分)醫(yī)院有向老年人及其家屬、利益相關(guān)者征求意見和建議的機(jī)制和方式查閱醫(yī)院相關(guān)制度查閱醫(yī)院是否設(shè)有意見箱1.4參與機(jī)制（2分)工作人員能參與醫(yī)院老年友善政策的制定、稽核與修訂查閱是否有老年友善醫(yī)院實(shí)施方案，組織機(jī)構(gòu)是否完善查閱老年友善政策制定、稽核與修訂的會(huì)議記錄，看參與人員覆蓋面是否廣泛1.5機(jī)構(gòu)與人力資源配置（3分)醫(yī)院有專門的領(lǐng)導(dǎo)或部門負(fù)責(zé)老年友善政策的協(xié)調(diào)與執(zhí)行查閱老年友善醫(yī)院實(shí)施方案和領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，是否有主管領(lǐng)導(dǎo)、主責(zé)部門是否有定期協(xié)調(diào)、督辦的會(huì)議記錄醫(yī)院有從事老年照護(hù)的專業(yè)工作人員。查閱資質(zhì)證書，是否有老年專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生查閱培訓(xùn)記錄，是否有受過老年醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員及照護(hù)者1.6經(jīng)費(fèi)支持（2分）醫(yī)院有相關(guān)經(jīng)費(fèi)來(lái)落實(shí)老年友善政策及服務(wù)是否有建設(shè)老年友善醫(yī)院相關(guān)經(jīng)費(fèi)1.7人員技能培訓(xùn)（3分)醫(yī)院有明確的老年醫(yī)學(xué)、照護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)目標(biāo)查閱是否有老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)課程表、授課老師教案、參加學(xué)習(xí)簽到表所有職工均接受過老年心理學(xué)的基本訓(xùn)練，包括對(duì)待老人的態(tài)度與技巧的層面查閱是否有老年心理學(xué)方面培訓(xùn)記錄及簽到表訪談 12 名醫(yī)生或護(hù)士在日常醫(yī)務(wù)工作中與老人溝通的體會(huì)、感受1.8評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)（4分)醫(yī)院開展病人滿意度調(diào)查并按性別與年齡分別對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)這些數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院政策、設(shè)施等進(jìn)行評(píng)估及改善。查閱醫(yī)院是否有患者按年齡、性別的滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)表；是否有滿意度結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析。查閱醫(yī)院會(huì)議紀(jì)要中是否有根據(jù)患者滿意度對(duì)醫(yī)院改革、設(shè)施完善的記錄和下發(fā)的相關(guān)通知醫(yī)院應(yīng)建立一套針對(duì)老年友善政策及其相關(guān)活動(dòng)的質(zhì)量評(píng)估計(jì)劃，并將醫(yī)院文化的發(fā)展、老年患者與照護(hù)者的觀點(diǎn)、資源的發(fā)展、服務(wù)的表現(xiàn)以及照護(hù)結(jié)果，納入評(píng)估及改善查閱是否有創(chuàng)建友善醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估計(jì)劃，有相關(guān)部門負(fù)責(zé)持續(xù)改進(jìn)第二部分溝通與服務(wù)（15 分）標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則檢查方法實(shí)際得分2.溝通與服務(wù)（15分）1.1醫(yī)務(wù)人員服務(wù)（5分)制定并實(shí)施醫(yī)院?jiǎn)T工行為守則，手冊(cè)中應(yīng)當(dāng)包括但不限于對(duì)老年人的態(tài)度、行為等的要求查閱相關(guān)資料制定并實(shí)施醫(yī)院?jiǎn)T工禮貌用語(yǔ)，規(guī)范語(yǔ)言服務(wù)查閱相關(guān)資料機(jī)構(gòu)工作人員以尊敬的態(tài)度、易懂的語(yǔ)言、文字或圖片影像對(duì)待老人現(xiàn)場(chǎng)觀察工作人員與病人互動(dòng)情況開展老年友善相關(guān)的先進(jìn)個(gè)人和集體的評(píng)比活動(dòng)，并廣為宣傳查閱相關(guān)資料把老年友善作為評(píng)選其他先進(jìn)示范人物的考察內(nèi)容之一查閱資料提供適宜老年人使用的工具或印刷品實(shí)地查看2.2與患者及其照顧著溝通（3分)向老年患者、家屬提供就醫(yī)指導(dǎo)、健康宣教并建立健康教育制度檢查門診（住院部）是否在醒目位置有針對(duì)老年患者的就醫(yī)指南展板現(xiàn)場(chǎng)查閱門診、病房有無(wú)健康宣教制度及健康宣教形式和材料詢問 1-2 名導(dǎo)醫(yī)對(duì)就醫(yī)指南的知曉情況訪談 1-2 名患者或家屬是否接受過入院健康教育尊重老年患者在照護(hù)上作決定的能力與權(quán)力，對(duì)患者或家屬給予充分的知情和告知是否有知情告知管理制度，制度中是否說明對(duì)于老年患者的診斷、檢查、治療、病情等，主要告知對(duì)象是本人還是家屬等檢查 2 份住院病歷，是否按上述制度執(zhí)行詢問醫(yī)、護(hù)人員各 1 名，對(duì)該制度知曉情況2.3公示信息及服務(wù)流程（4分)向患者公示的各類信息，包括服務(wù)時(shí)間、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與掛號(hào)手續(xù)等，以方便老年人觀看的方式呈現(xiàn)巡查醫(yī)院信息公示情況，查看：內(nèi)容是否完備；指引是否清晰、直接；是否具有連貫性和可執(zhí)行性；公示信息醒目，易于被發(fā)現(xiàn)和識(shí)別以適合老年人及其照顧者的方式涉及衛(wèi)教工具或印刷品列出針對(duì)老年人及其主要照顧者的衛(wèi)教工具或印刷品；提供照片或現(xiàn)場(chǎng)展示。就診流程要適應(yīng)老年人特殊需要（包括教育程度較低或有認(rèn)知功能異常的老年人等）檢查是否可提供廣播、保安協(xié)助、志愿者輔助等服務(wù)；查閱就診服務(wù)流程，是否有相關(guān)內(nèi)容2.4志愿者服務(wù)（3分)制定長(zhǎng)期招募志愿者的計(jì)劃，鼓勵(lì)老年人參與到志愿服務(wù)中來(lái)在公共媒體渠道有招募志愿者信息，注意日常管理和維護(hù)有志愿者管理的組織機(jī)構(gòu)和制度查閱相關(guān)資料在門診與住院部門有幫助患者并提供導(dǎo)引、交通、閱讀、書寫、陪伴或其他服務(wù)的志愿者服務(wù)計(jì)劃查閱相關(guān)資料第三部分 醫(yī)療照護(hù)（30 分）標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則檢查方法實(shí)際得分3.醫(yī)療照護(hù)（30 分）3.1綜合情況評(píng)估（3分)醫(yī)院應(yīng)制定老年綜合評(píng)估制度，根據(jù)老年人的需求對(duì)心理、精神、社會(huì)環(huán)境、家庭支持、自理能力等方面進(jìn)行全面評(píng)估查閱相關(guān)資料、門診、住院部是否有綜合評(píng)估的制度與可行的工作流程、工具及評(píng)估結(jié)果查閱相關(guān)資料及評(píng)估記錄，是否有住院/門診老年病人提供老年綜合評(píng)估服務(wù)，包括但不限于：ADL評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、咀嚼能力、情緒狀況、社會(huì)-經(jīng)濟(jì)狀況（含與誰(shuí)同住、有無(wú)受虐或疏于照顧）、跌倒預(yù)防（例如對(duì)于虛弱、高風(fēng)險(xiǎn)用藥、過去一年曾跌倒之病人.）、服藥情況、疾病篩檢等；對(duì)教育水平、費(fèi)用支付方式、精神狀態(tài)、視力、用藥史、是否獨(dú)居、飲食睡眠排泄等情況也要進(jìn)行評(píng)估查看兩份住院病歷，了解住院老人綜合評(píng)估落實(shí)情況3.2疾病評(píng)估（2分)制定適合不同疾病或狀況的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及處理指南、以評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及處理指南，以評(píng)估與該疾病或狀況相關(guān)的健康促進(jìn)、疾病管理和康復(fù)需要等（不同疾病包括：COPD、糖尿病、中風(fēng)、心臟衰竭、慢性阻塞性肺、冠心病、行關(guān)節(jié)置換術(shù)、行其他手術(shù)、晚期疾病、慢性腎臟病、失智病人、智能不足或有其他長(zhǎng)期需求的老年患者）查閱資料，是否有相應(yīng)疾病的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及處理指南（包括一、二級(jí)預(yù)防、功能康復(fù)、日常管理）詢問2名醫(yī)護(hù)人員對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)和指南的知曉情況3.3老年人高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)評(píng)估（7分)醫(yī)院要制定高風(fēng)險(xiǎn)老年患者篩檢方案及針對(duì)性的干預(yù)措施查閱門急診、住院部有無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)老年患者篩查方案、確定標(biāo)準(zhǔn)、防范措施、應(yīng)急預(yù)案查閱門急診、住院部有無(wú)老年人高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)評(píng)估量表查閱門急診、住院部相關(guān)培訓(xùn)記錄現(xiàn)場(chǎng)查看門急診、住院部各2份在院老年人風(fēng)險(xiǎn)告知記錄現(xiàn)場(chǎng)查看門急診、住院部各2份在院老年人高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄現(xiàn)場(chǎng)查看門急診、住院部各2名患者高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)標(biāo)識(shí)詢問門急診、住院部各1名醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年人高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、防范措施與應(yīng)急預(yù)案知曉情況3.4用藥評(píng)估（4分)醫(yī)院有專門臨床藥學(xué)人員，指導(dǎo)和評(píng)估臨床醫(yī)生對(duì)老年患者的用藥查閱醫(yī)院是否有老年患者用藥評(píng)估管理相關(guān)制度查看門診和病房是否有老年患者用藥提醒宣傳展板醫(yī)院是否開展老年患者用藥咨詢門診或服務(wù)醫(yī)院是否有臨床藥師參與臨床用藥指導(dǎo)，并查看日常工作記錄3.5患者參與（2分)醫(yī)院建立知情告知制度（告知內(nèi)容包括評(píng)估結(jié)果、影響因素和照護(hù)計(jì)劃等），并有效實(shí)施。查閱院內(nèi)知情告知制度查閱2份病歷是否有知情告知書，是否有家屬或照護(hù)者參與患者照護(hù)計(jì)劃制定的記錄訪談2名醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)生、護(hù)士各一名），了解他們?nèi)绾螆?zhí)行告知制度，如何與病人及其照顧著共同擬定照護(hù)計(jì)劃3.6醫(yī)療護(hù)理（6分)將健康促進(jìn)、康復(fù)與風(fēng)險(xiǎn)管理整合到臨床服務(wù)中查閱工作制度和流程，看是否涉及健康促進(jìn)、康復(fù)護(hù)理和風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)內(nèi)容。為患者所做的檢驗(yàn)、檢查與治療、應(yīng)考慮到患者的年齡與耐受性、避免過度醫(yī)療查閱就診流程和病歷，看為患者所做的檢驗(yàn)、檢查、治療、照護(hù)及其流程，是否隨年齡與耐受性的不同而做調(diào)整查閱相關(guān)制度，是否建立老年患者診療綠色通道對(duì)門診及住院的高齡、多病老年患者，建立多學(xué)科整合管理制度查閱醫(yī)院是否有多學(xué)科整合管理的工作制度與流程查閱門診病歷和住院病歷各2份，查看多學(xué)科整合管理制度的執(zhí)行情況為老年患者制定個(gè)性化的出院計(jì)劃查閱2份出院病歷，出院計(jì)劃是否完善（包括出院宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、隨訪、復(fù)診等）3.7連續(xù)性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)（5分)有專門部門負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)介管理工作查閱相關(guān)制度，是否有專門部門進(jìn)行管理，是否有規(guī)章制度、工作流程建立連續(xù)性服務(wù)綠色通道查閱資料，是否有轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）名單及聯(lián)絡(luò)方式。是否有轉(zhuǎn)診工作記錄查閱院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入社區(qū)（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）為出院老人提供后續(xù)照護(hù)服務(wù)的工作記錄第四部分 設(shè)備與環(huán)境（35分）標(biāo)準(zhǔn)具體指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則檢查方法任務(wù)分解4.設(shè)備與環(huán)境（35分）4.1整體環(huán)境（5分)整體環(huán)境應(yīng)保持清潔舒適查閱醫(yī)院相關(guān)保潔服務(wù)制度總務(wù)科多使用暖色調(diào)；地板、墻壁、家具、設(shè)備等避免使用突出的圖案和斑紋；地板、扶手、房門與墻壁均采用高對(duì)比顏色巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦要采用安靜型通風(fēng)系統(tǒng)，每單獨(dú)病房墻、頂、地、門、窗均采用隔聲材料巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦地板材料無(wú)反光、防滑和聲音最小化，單位區(qū)域的地板材料保持一致巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦大門入口電動(dòng)門自動(dòng)阻尼延時(shí)4秒巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦4.2病房環(huán)境（6分)提高較高的照度水平和消除眩光，避免不均勻照明，病房廁所旁設(shè)置夜燈巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦所有病房及公共區(qū)域窗戶均安裝行程限位裝置，應(yīng)有遮陽(yáng)裝置巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦從床到洗手間保持一個(gè)直路徑巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦床和家具之間要有足夠的空間來(lái)容納一個(gè)輪椅的轉(zhuǎn)彎半徑巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦設(shè)備和器具便于到達(dá)每一個(gè)病人的床邊巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦床的高度可調(diào)，并有隔離欄防止病人墜地；要有減壓床墊和座椅墊可用巡查或提供照片設(shè)備科總務(wù)科在床邊有呼叫器并設(shè)置較大的按鈕巡查或提供照片設(shè)備科床邊設(shè)有清晰易于使用的床燈開關(guān)巡查或提供照片設(shè)備科病房設(shè)有病人通知板，并定期更新信息巡查或提供照片設(shè)備科計(jì)算機(jī)中心4.3衛(wèi)生間和浴室環(huán)境（10分)所有病人衛(wèi)生間均應(yīng)采用坐便器，門診等公共區(qū)域設(shè)置無(wú)障礙廁所，坐便器及手盆側(cè)面均應(yīng)安裝無(wú)障礙扶手，坐便器側(cè)面應(yīng)安裝輸液掛鉤巡查或提供照片總務(wù)科衛(wèi)生間門寬度需保障輪椅進(jìn)出尺寸要求，遇緊急情況衛(wèi)生間門可從外面打開巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦在洗手間內(nèi)有足夠的空間，保證輪椅轉(zhuǎn)彎巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦在公共衛(wèi)生間設(shè)有D型的水平安裝的扶手巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦洗手間有加高馬桶，馬桶上有靠背支持，手紙架不可安在后方巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦在公共衛(wèi)生間有老人或照護(hù)者用的椅子，輪椅可以接近洗手盆，吸收龍頭可控制溫度，病人浴缸/淋浴要防滑，病人淋浴區(qū)要有馬桶和椅子，洗澡/淋浴控制從輪椅的高度用一只手可以操作巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦廁所、尿池、淋浴和浴缸要配有扶手、毛巾?xiàng)U、干手器以及其他配件，這些配件要放置在適當(dāng)?shù)奈恢茫ㄗ喴蔚葔蛑┭膊榛蛱峁┱掌倓?wù)科項(xiàng)目辦住院病房每護(hù)理單位應(yīng)設(shè)置集中浴室，浴室設(shè)施應(yīng)滿足自理、半自理、不能自理病人需求巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦4.4家具、扶手、通道、電梯環(huán)境（7分)家具要穩(wěn)定，桌椅的四條腿不能帶輪子；桌子為圓形邊，與周圍環(huán)境顏色對(duì)比明顯，輪椅可深入；座椅有軟墊、防滑、易清潔、織物圖案適宜，色彩與環(huán)境對(duì)比明顯，有緩沖墊和腰部支撐，座位宜向后傾斜，座椅宜為460-485mm高，457.2-508mm深，坐上可以使雙腳放在前緣；床頭柜不能有輪子，抽屜便于打開巡查或提供照片總務(wù)科設(shè)備科扶手安裝在樓梯和走廊兩側(cè)，有坡道的至少有一側(cè)安裝扶手巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦安裝的樓梯扶手要有延伸并超出坡道和樓梯的兩端，高度要適當(dāng)并在扶手結(jié)束前100mm處要有觸覺信號(hào)巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦走道、坡道、樓梯表面要防滑巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦長(zhǎng)的坡道、坡道間隔要設(shè)有休息區(qū)巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦走道、坡道寬度足以讓兩個(gè)輪椅通過巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦地面連接處要平滑、避免輪椅、拐杖和助行器卡住巡查或提供照片總務(wù)科項(xiàng)目辦坡道和樓梯在兩端要有不同對(duì)比色，可以清楚地用黃條或?qū)Ρ壬伾珌?lái)識(shí)別巡查或提供照片總務(wù)科行辦要易于從主入口和重要通道進(jìn)入電梯；電梯內(nèi)外的呼叫按鈕用合適的顏色和大小字體；電梯的開/關(guān)要求足夠時(shí)間；電梯區(qū)外應(yīng)設(shè)有等候區(qū)，并有適當(dāng)?shù)淖?；電梯轎廂地面應(yīng)與層站的地面高度齊平；電梯功能按照無(wú)障礙電梯設(shè)置；電梯轎廂內(nèi)三側(cè)暗轉(zhuǎn)扶手巡查或提供照片設(shè)備科4.5交通便利設(shè)施（3分)醫(yī)院門口要有足夠多輪椅車位，坡度低于1:20巡查或提供照片設(shè)備科項(xiàng)目辦要有清楚的安全通道標(biāo)識(shí)巡查或提供照片保衛(wèi)科行辦通往主入口要有一個(gè)方便上下車區(qū)域，有足夠的停車位巡查或提供照片保衛(wèi)科要有各種移動(dòng)設(shè)備可供患者使用巡查或提供照片設(shè)備科4.6標(biāo)識(shí)系統(tǒng)與識(shí)別（4分)標(biāo)識(shí)盡可能大，最好使用簡(jiǎn)單易懂