右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見

精品文檔右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)專家組：于布為 吳新民（執(zhí)筆） 薛張綱 李立環(huán) 黃文起 王天龍 徐世元 王英偉一、概述右美托咪定是高選擇性2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用；同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿和抗焦慮作用，對(duì)呼吸無(wú)抑制，還具有對(duì)心、腎和腦等器官功能產(chǎn)生保護(hù)的特性?？捎糜跉夤軆?nèi)插管重癥患者的鎮(zhèn)靜、圍術(shù)期麻醉合并用藥和有創(chuàng)檢查的鎮(zhèn)靜。二、藥理特性右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用機(jī)制不同，可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠，在一定劑量范圍內(nèi)機(jī)體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在。接受右美托咪定患者Ramsay3分或OAA/S4分受到刺激時(shí)可觀察到覺醒反應(yīng)。右美托咪定分布半衰期（t1/2）6min，消除半衰期（t1/2）約2h，持續(xù)輸注半衰期（t1/2CS）隨輸注時(shí)間增加顯著延長(zhǎng)。若持續(xù)輸注10min，t1/2CS為4min；若持續(xù)輸注8h，t1/2CS為250min。靜脈泵注負(fù)荷劑量1g/kg（10min），右美托咪定的起效時(shí)間為1015min；如果沒有給予負(fù)荷劑量，那么其起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間均會(huì)延長(zhǎng)。負(fù)荷劑量為1g/kg（10min），以0.3gkg-1h-1維持，Ramsay評(píng)分達(dá)45分，約需2025min；以0.2gkg-1h-1維持，Ramsay評(píng)分達(dá)45分，約需2533min。三、臨床應(yīng)用1、全麻誘導(dǎo)如果需要，麻醉誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵注0.51.0g/kg（1015min），可以使麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，特別是插管反應(yīng)減少，其他全麻藥劑量減少。2、全麻維持 右美托咪定與七氟烷、異氟烷、異丙酚、咪達(dá)唑侖和阿芬太尼同用時(shí)均有協(xié)同作用。全麻維持期可持續(xù)泵注右美托咪定0.20.4gkg-1h-1，適當(dāng)調(diào)節(jié)吸入麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的劑量，可使麻醉維持期更易于管理，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，蘇醒期更為平穩(wěn)。需要注意，長(zhǎng)時(shí)間給予右美托咪定會(huì)使蘇醒期延長(zhǎng)。3、全麻蘇醒手術(shù)結(jié)束前40min靜脈泵注右美托咪定0.8g/kg（10min）。手術(shù)結(jié)束前約30min，停止給予任何麻醉性鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼除外）和肌松藥；手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給予吸入麻醉藥，給予新斯的明和阿托品以拮抗肌松藥殘留作用。患者神志和呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，待恢復(fù)滿意（Aldrete評(píng)分9）送回病房。患者麻醉蘇醒可較為平穩(wěn)，特別是對(duì)于高血壓患者可以避免拔管時(shí)出現(xiàn)過(guò)高血壓和過(guò)快心率。術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定，手術(shù)結(jié)束前40min1h停止給予右美托咪定，以免影響患者術(shù)終及時(shí)蘇醒。4、區(qū)域阻滯時(shí)鎮(zhèn)靜區(qū)域阻滯時(shí)持續(xù)泵注右美托咪定0.20.7gkg-1h-1，可獲得滿意鎮(zhèn)靜，避免患者緊張和焦慮。但必須保證阻滯效果滿意，始終注意防止出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和低血壓以及上呼吸道梗阻，特別是在椎管內(nèi)阻滯平面過(guò)高、過(guò)廣時(shí)尤需注意。5、有創(chuàng)檢查鎮(zhèn)靜靜脈泵注右美托咪定1g/kg（1015min）后，維持輸注速度為0.20.7gkg-1h-1，開始內(nèi)窺鏡檢查，可以減輕患者有創(chuàng)檢查過(guò)程中的痛苦。6、重癥機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜根據(jù)ICU中機(jī)械通氣患者的反應(yīng)給予右美托咪定0.20.7gkg-1h-1，通常為0.4gkg-1h-1，不宜超過(guò)72h，能夠緩解患者的焦慮和煩躁，使患者能夠較舒適、安靜地接受呼吸機(jī)治療，還能夠隨時(shí)被喚醒，配合相應(yīng)治療。7、特殊人群或手術(shù)的應(yīng)用（1）困難插管和纖支鏡檢查時(shí)鎮(zhèn)靜靜脈泵注右美托咪定1g/kg（1015min）后，維持輸注速度為0.20.7gkg-1h-1，在完善局麻下借助相關(guān)器材進(jìn)行氣管內(nèi)插管或纖維支氣管鏡檢查。（2）功能神經(jīng)外科手術(shù)麻醉維持期用藥功能神經(jīng)外科術(shù)中需要喚醒時(shí)，全麻誘導(dǎo)前用1%丁卡因氣管表面麻醉，術(shù)前用0.25%羅哌卡因（4060ml）頭皮浸潤(rùn)麻醉。運(yùn)動(dòng)區(qū)手術(shù)j維持基礎(chǔ)麻醉（肌松藥限量或不用），開顱后切開硬膜前，泵注右美托咪定0.5g/kg（15min）后，以0.20.5gkg-1h-1的速度持續(xù)輸注。擬實(shí)施皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)手術(shù)前15min，右美托咪定輸注速度調(diào)至0.10.3gkg-1h-1，同時(shí)瑞芬太尼降至0.050.1gkg-1min-1和/或丙泊酚12mgkg-1h-10.52.0g/ml，使BIS70以上后開始喚醒，同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)區(qū)腫瘤或癲癇灶切除。語(yǔ)言區(qū)手術(shù)k置入喉罩，側(cè)臥位手術(shù)。麻醉維持最好不用肌松藥。開顱切開硬膜前，泵注右美托咪定。0.5g/kg（15min）后，以0.20.5gkg-1h-1的速度持續(xù)輸注15min，隨后將右美托咪定的輸注速度降至0.10.2gkg-1h-1，同時(shí)，瑞芬太尼減至0.050.1gkg-1min-1和/或丙泊酚或?qū)⑵湫?yīng)室濃度降至0.52.0g/ml，使BIS達(dá)80以上，呼之睜眼，自主呼吸能夠維持，PETCO23035mmHg后拔除喉罩，開始術(shù)中喚醒，同時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言區(qū)腫瘤或癲癇灶切除。完成喚醒后，增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物劑量，重新置入喉罩維持麻醉。腦深部電極（DBS）植入l術(shù)前泵注右美托咪定0.30.5g/kg（1520min），使其Ramsay達(dá)23分，隨后維持輸注速度0.20.7gkg-1h-1，維持Ramsay低于4分，以免影響神經(jīng)功能測(cè)試進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)注意防止出現(xiàn)上呼吸道梗阻。DBS患者多為高齡患者，右美托咪定應(yīng)從低劑量開始。（3）心血管手術(shù)麻醉中應(yīng)用心血管手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)復(fù)合應(yīng)用右美托咪定0.51g/kg，可減少靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，依托咪酯劑量可減少1/31/2，芬太尼或舒芬太尼用量減少20%30%；而且氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，少見明顯的血壓升高和心率增快。全麻維持期如持續(xù)泵注右美托咪定0.10.3gkg-1h-1，有助于術(shù)中心率的控制，但同時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)吸入麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥或丙泊酚的劑量。關(guān)閉胸骨時(shí)開始給予右美托咪定0.10.3gkg-1h-1，視手術(shù)進(jìn)程逐漸減少其他麻醉藥物的用量，有助于快通道麻醉的實(shí)施和術(shù)畢氣管拔管時(shí)血壓和心率的平穩(wěn)。病人術(shù)畢送ICU，完全清醒、氣管拔管前用右美托咪定鎮(zhèn)靜，可減輕呼吸機(jī)治療期間的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，并能減少譫妄及躁動(dòng)的發(fā)生率，效果優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜藥物。所用劑量應(yīng)視病人情況而定，一般為0.050.2gkg-1h-1。（4）孕產(chǎn)婦目前還沒有充分良好相關(guān)的臨床研究，只有在可能的好處大于對(duì)胎兒潛在的危險(xiǎn)時(shí)才可用于孕婦；待產(chǎn)和分娩期間包括剖腹產(chǎn)術(shù)時(shí)不推薦使用右美托咪定。放射性同位素示蹤顯示，哺乳雌鼠皮下給予右美托咪定后其乳汁中有右美托咪定。因此，哺乳期婦女應(yīng)當(dāng)慎用本品。（5）小兒右美托咪定用于小兒麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒期已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，但仍屬說(shuō)明書外應(yīng)用。靜脈負(fù)荷量0.31g/kg（15min），維持量0.20.7gkg-1h-1；ICU的常用鎮(zhèn)靜劑量為0.20.7gkg-1h-1。全麻手術(shù)結(jié)束前30min，15min內(nèi)緩慢靜脈泵注0.5g/kg，可明顯減少術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率。（6）肝腎功能障礙患者肝功能嚴(yán)重障礙患者右美托咪定的清除率顯著下降，故應(yīng)減低其使用劑量。嚴(yán)重腎功能損害患者右美托咪定的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與健康受試者相比無(wú)明顯差異，但長(zhǎng)期輸注時(shí)應(yīng)密切注意患者的反應(yīng)。（7）阿片類藥物或酒精成癮引起的撤藥綜合征患者右美托咪定可用于預(yù)防與治療長(zhǎng)期使用阿片類藥物或酒精成癮引起的撤藥綜合征。治療撤藥綜合征，可靜注右美托咪定1 g/kg（1015min）后，以0.2-0.7g/kg/h的速度持續(xù)靜脈輸注，根據(jù)患者病情，用藥可持續(xù)3天。預(yù)防撤藥綜合征應(yīng)在撤藥之前先靜注右美托咪定1 g/kg（1015min）作為負(fù)荷劑量，再停用阿片類藥物，維持階段的用法與前相同。（8）術(shù)后譫妄的老年患者右美托咪定可明顯縮短老年患者術(shù)后譫妄的持續(xù)時(shí)間、減輕臨床癥狀。右美托咪定的用法為：在靜脈泵注0.5-1 g/kg的負(fù)荷劑量后，以0.2-0.7 g/kg/h的速度持續(xù)靜脈輸注，最大用藥量不超過(guò)1.5 g/kg/h，直至病情緩解。特別注意在大劑量用藥過(guò)程中保持患者的呼吸道通暢、維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注右美托咪定可預(yù)防老年癡呆病人術(shù)后躁動(dòng)。四、給藥方法1、無(wú)論是否給予負(fù)荷劑量，給藥前本品2ml必須用0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液稀釋至50ml，即4g/ml。2、應(yīng)用微量輸液泵給予右美托咪定，根據(jù)臨床療效個(gè)體化地調(diào)整輸注劑量。3、本品不應(yīng)與血液或血漿通過(guò)同一管路同時(shí)給予。本品與兩性霉素B和地西泮不相容。4、麻醉蘇醒后給予右美托咪定或?qū)⑵渌?zhèn)靜催眠藥和/或麻醉性鎮(zhèn)痛藥換成右美托咪定時(shí)，無(wú)需給予負(fù)荷劑量，只需逐漸增加右美托咪定的輸注劑量。右美托咪定起效之前，原來(lái)給予的鎮(zhèn)靜催眠藥和/或麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)逐漸減少劑量。五、注意事項(xiàng)1、右美托咪定用藥后，一般起效時(shí)間是1015min，達(dá)峰時(shí)間2530min，因此30min內(nèi)不宜頻繁增加輸注劑量，以免鎮(zhèn)靜過(guò)度。2、最常見不良反應(yīng)為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及口